1、胸腰段脊柱骨折 内固定范围的选择,杭州市第一人民医院骨科 王雪鹏,杭州市第一人民医院骨科,胸腰段脊柱骨折,胸腰段是脊柱损伤最常见部位 大部分胸腰椎损伤发生在T11-L1（L2）（52%） 其次为L1-L5（32%）和T1-T10（16%）,杭州市第一人民医院骨科,解剖要点,Denis三柱理论 前柱 椎体的前2/3 纤维环的前半部分 前纵韧带,杭州市第一人民医院骨科,解剖要点,中柱 椎体的后2/3 纤维环的后半部分 后纵韧带,杭州市第一人民医院骨科,解剖要点,后柱 后关节囊、黄韧带 脊椎的附件 关节突与棘上、棘间韧带,杭州市第一人民医院骨科,杭州市第一人民医院骨科,损伤机制,轴向压缩屈曲/牵拉过
2、伸旋转剪切,Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,胸腰椎骨折分类（McAfee分型）,单纯性楔形压缩性骨折稳定性爆破型骨折不稳定性爆破型骨折Chance骨折屈曲-牵拉型损伤脊柱骨折-脱位,杭州市第一人民医院骨科,胸腰椎骨折分类,McAfee分型 Denis分型 AO/Magerl分型 Ferguson & Allen分型 Thoracolumbar Injury Classificatio
3、n and Severity Score (TLICS) Load-sharing Classification,Aebi M. Classification of thoracolumbar fractures and dislocations. Eur Spine J 2010;19 Suppl 1:S2-7.,杭州市第一人民医院骨科,Denis分型,轻度损伤：棘突和横突骨折，椎弓峡部和关节面骨折 严重损伤： 1、压缩型骨折 2、爆裂型骨折 3、屈曲/牵张型骨折 4、骨折脱位,杭州市第一人民医院骨科,Denis分型 1、压缩型骨折,A型：累及双终板 B型：仅累及上终板 C型：仅累及下终板
4、D型：前皮质弯曲， 终板未受损,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,Denis分型 2、爆裂型骨折,A型：累及双终板 B型：上终板骨折 C型：下终板骨折 D型：合并旋转 E型：合并侧方移位或屈曲,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,Denis分型 3、屈曲/牵张型骨折,A型：贯穿一个椎体平面 B型：贯穿一个韧带和间盘平面 C型：贯穿椎体伴有中柱的两个平面损伤 D型：贯穿
5、韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,Denis分型 4、骨折脱位,A型：贯穿一个椎体平面 B型：贯穿一个韧带和间盘平面 C型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,AO分型,杭州市第一人民医院骨科,AO分型,Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Funda
6、mentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,杭州市第一人民医院骨科,AO分型,杭州市第一人民医院骨科,AO分型,杭州市第一人民医院骨科,Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994; 3:184201.,AO分型,杭州市第一人民医院骨科,临床表现与诊断,严重外伤史局部疼痛、站立及翻身困难须详细询
7、问病史注意多发伤,杭州市第一人民医院骨科,临床表现与诊断,临床查体必须仔细与全面（感觉与运动障碍）影像学检查X线摄片CT MRI,杭州市第一人民医院骨科,急救搬运,担架、木板、门板搬运方式,杭州市第一人民医院骨科,治疗原则,严重多发伤应积极抢救非手术治疗卧硬板床休息石膏或支具外固定药物治疗,杭州市第一人民医院骨科,Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,杭州市第一人民医院骨科,治疗原则,手术
8、治疗 椎管探查及减压 植骨融合 内固定,杭州市第一人民医院骨科,脊髓损伤,杭州市第一人民医院骨科,脊髓损伤并发症,呼吸衰竭与呼吸道感染气管切开指征上颈椎损伤出现呼吸衰竭呼吸道感染痰液不易咳出者已有窒息者,杭州市第一人民医院骨科,脊髓损伤并发症,泌尿生殖道的感染和结石伤后2-3周导尿管定期开放，其余时间关闭，避免膀胱肌挛缩教会患者自行定时插导尿管永久性耻骨上膀胱造瘘术人工体神经-内脏神经反射弧,杭州市第一人民医院骨科,脊髓损伤并发症 褥疮,1度 皮肤发红，周围水肿2度 皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死3度 皮肤全层坏死4度 坏死范围深达韧带与骨骼,杭州市第一人民医院骨科,脊髓损伤并发症,体
9、温失调将患者安置在空调房内物理降温药物疗法，输液和冬眠药物,杭州市第一人民医院骨科,甲强龙的使用问题,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,急性脊髓损伤的最佳手术时机,急诊手术的最佳时机尚不明确 早期72h（“72h时间窗”）减压手术不一定会明显地促进神经功能恢复 更早12h减压手术也是安全可靠的La Rosa等进行一项荟萃分析，纳入1687病例，分为早期减压组（24 h ）、延迟减压组（ 24 h ）和保守治疗组。经统计，早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳入病例不均一性，作者也
10、认为早期手术是最佳选择。,La Rosa G, Conti A, Cardali S, et al.Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a meta-analytical approach. Spinal Cord 2004;42:50312.,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科
11、,手术指证,绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓压缩，骨折脱位，严重后凸畸形（ 30），以韧带损伤为主； 相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为避免继发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便截瘫患者护理。,Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,杭州市第一人民医院骨科,经前路固定 OR 经后路固定？节段性固定 OR 非节段性固定？长节段性固定 OR 短节段性固定？单节段固定是否可
12、靠？融合 OR 非融合？,内固定方法的选择？,杭州市第一人民医院骨科,跨长节段勾棒系统内固定增加脊柱强直和关节退变，易脱钩，内固定取出后易发生椎体再次塌陷和进行性脊柱后凸。,杭州市第一人民医院骨科,手术方法,后路短节段椎弓根螺钉内固定术 后路复位螺钉内固定术 经皮穿刺短节段椎弓根钉内固定 后路单节段椎弓根钉内固定 后路长节段椎弓根钉内固定 各种前路手术 联合前后路手术,叶晓健，袁文主编脊柱外科聚焦北京：人民军医出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,后路长节段固定：非融合优于融合,杭州市第一人民医院骨科,入选患者手术指证：矢面指数15，椎体前缘压缩50%,根据Denis法分类：33例B型，8
13、例A型，1例C型,杭州市第一人民医院骨科,内固定方法：受累椎体上相邻第1、2节段：勾+爪联合受累椎体下相邻第1、2节段：椎弓根螺钉双棒无横梁自体骨：髂骨、椎板、棘突,杭州市第一人民医院骨科,平均随访时间： 34.6 months (range 2460),杭州市第一人民医院骨科,杭州市第一人民医院骨科,结论： 长节段内固定失败率：4.7% 长节段内固定融合与否对于影像学和临床症状的改善没有差异 长节段内固定非融合的优势在于可减少手术时间和术中出血,杭州市第一人民医院骨科,后路长节段融合优于短节段融合,杭州市第一人民医院骨科,入选患者及手术指证：T12L2无神经损伤矢面指数15，椎体前缘压缩 5
14、0%皆为Denis分类法B型（上终板损伤，最多见） 随访时间： 29.6 months (range 2340 years) 内固定失败：以随访终点时矫形丢失10为准,杭州市第一人民医院骨科,分组及治疗方法： 短节段组（SS）：相邻伤椎上、下两个椎体后路椎弓根螺钉固定+自体植骨融合+双棒 长节段组（LS）： 受累椎体上邻第1、2节段：勾+爪联合受累椎体下邻第1、2节段：椎弓根螺钉自体植骨融合+双棒,杭州市第一人民医院骨科,结 果,杭州市第一人民医院骨科,其中，在经后路短节段固定组，5名患者矫正丢失超过10 ，内固定失败率达55%；而长节段固定组在随访期间未出现内固定失败病例。,杭州市第一人民医
15、院骨科,结 论,从影像学角度讲，后路长节段固定的矢面指数和椎体前缘压缩量更低 从临床症状改善角度讲，后路长节段固定和短节段固定没有差异 经后路短节段椎弓根螺钉内固定术的失败率更高,杭州市第一人民医院骨科,下腰椎骨折更适于采用后路短节段固定，因可避免由术后腰椎前凸丢失而导致的平背畸形 若联合前柱重建，则短节段后路固定会更加有效，此时不必进行长节段的后路椎弓根螺钉内固定,作者其他观点,杭州市第一人民医院骨科,后路长节段椎弓根钉内固定 适应症,极不稳定的胸腰段骨折脱位（如AO/Magerl分型Type C) 胸椎骨折复合胸廓创伤或多发伤,Norbert Boos, Max Aebi. Spinal
16、Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,杭州市第一人民医院骨科,后路短节段椎弓根螺钉内固定术 （Short Segment Pedicle Instrumentation, SSPI）,是目前治疗胸腰段骨折脱位 最常用的手术方式,杭州市第一人民医院骨科,后路短节段椎弓根螺钉内固定术,复位原理：韧带轴向整复（ligamentotaxis） 优点：切口小、创伤小、操作简单；运动节段损失减少；患者可早期离床活动，减少术后并发症等。 缺点：较之长节段内固定，术
17、后易矫正丢失和内固定折损，需取髂骨植骨，仍多丢失一个运动节段。,叶晓健，袁文主编脊柱外科聚焦北京：人民军医出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,后路短节段固定的手术适应症,McCormack等制定了“载荷分配系统分类法（load-sharing classification)”该法根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管范围以及后凸畸形程度等三个方面进行，每项各打3分，最低为3分，最高为9分。(1) 在矢状面CT片上了解椎体粉碎程度，粉碎程度 30%为1分，30%-60%为2分， 60%为3分；(2) 在轴向CT片上了解骨块进入椎管情况，椎管未受累为1分，骨块移位最少2mm且椎管受累50%为2分，椎
18、管受累50%为3分；(3) 侧位平片观察后凸畸形程度：畸形 3 为1 分， 4 -9 为2分， 10 为3分。,McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures. Spine 1994;19:1741-4.,杭州市第一人民医院骨科,Parker 等认为应用此评分方法可以预测SSPI术后内固定失败和畸形的发生，作为是否可选择SSPI的依据。 一般认为，3-6分可单独行后路SSPI，若7分应选择前路操作或后路长节段固定。,后路短节段固定的手术适应症,Parker JW,
19、Lane JR, Karaikovic EE, Gaines RW. Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures: a consecutive 4 1/2-year series. Spine 2000;25:1157 -70.,杭州市第一人民医院骨科,后路短节段固定的手术适应症,63名胸腰椎爆裂性骨折患者，T12-L2，AO/Magerl分型A型，回顾性病例对照研究 Group ：32 patients treated by four screws(one leve
20、l above and below the fracture) Group ：31 patients treated by eight screws( two levels above and below the fracture),杭州市第一人民医院骨科,杭州市第一人民医院骨科,杭州市第一人民医院骨科,杭州市第一人民医院骨科,杭州市第一人民医院骨科,后路短节段固定的手术适应症,短节段后路固定：在无严重神经损伤下，载荷均分评分小于7的A31和A32，或载荷均分评分小于6的A33 长节段后路固定：在无严重神经损伤下，载荷均分评分超过7的A33，或8-9分的A31和A32,杭州市第一人民医院骨科,
21、杭州市第一人民医院骨科,术中未恢复前柱稳定性，导致前柱稳定性不足，前柱/后柱之间载荷不均，造成椎弓根钉所受预压力过大,McLain RF, Sparling E, Benson DR. Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoraco-lumbar fractures. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am.1993;75(2):162-7.McLain RF, Burkus JK, Benson DR. Segmental instrumentation for
22、 thoracic and thoracolumbar fractures: prospective analysis of construct survival and five-year follow-up. Spine J.2001;1(5):310-23.,后路短节段内固定失败原因,若无前路重建，需行后外侧融合 目前一致认为，后路短节段内固定联合经椎弓根植骨重建（trans-pedicular bone grafting, TBG）对预防内固定失败无效,后路短节段内固定失败原因,Knop C, Fabian HF, Bastian L, et al.Late results of th
23、oracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting. Spine 2001;26:8899.Alanay A, Acaroglu E, Yazici M, et al.Short-segment pedicle instrumentation of thoraco- lumbar burst fractures: does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure? Spine 2001;26:
24、2137,杭州市第一人民医院骨科,后路单节段椎弓根内固定 （Monosegmental Pedicle Instrumentation, MSPI）,杭州市第一人民医院骨科,MSPI是否优于SSPI？,杭州市第一人民医院骨科,主要入选标准及手术指证,单节段爆裂骨折，T11-L2，无明显神经压迫（AO-ASIF 分型 A3型; 完全爆裂性骨折A3.3 被排除) 此外，双侧椎弓根需完整，没有皮质破裂；至少一侧终板完整或接近完整 手术指证：矢面指数（Sagittal index ,SI）超过15，椎体前缘高度压缩超过50%,杭州市第一人民医院骨科,分 组,The average follow-up
25、was 27.87.0 months (range,1952 months).,杭州市第一人民医院骨科,手术方法,MSPI：一对椎弓根螺钉固定于骨折椎体，另一对固定在终板不完整侧的邻近椎体 SSPI：两对椎弓根螺钉分别固定于骨折椎体相邻的上、下椎体 双棒+自体骨融合 M8 system (Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN) or AO internal fixator device (Synthes Corp., Bochum, Germany) screws (length 50 mm，thickness 5.0 mm),杭州市第一人民医院骨科,L1,
26、术 前,术后14月,术后22月,杭州市第一人民医院骨科,杭州市第一人民医院骨科,下终板受累,杭州市第一人民医院骨科,上终板受累,杭州市第一人民医院骨科,手术时间及出血量,手术时间：MSPISPPI出血量：MSPISPPI,杭州市第一人民医院骨科,矫形丢失及内固定失败率,杭州市第一人民医院骨科,影像学测量,临床症状量化,杭州市第一人民医院骨科,结 论,MSPI和SSPI对于选定的胸腰段椎体骨折（selected thoracolumbar burst fractures）皆可靠、有效MSPI手术时间更短、出血量更少，符合微创外科理念尚需继续随访而明确MSPI术后的即刻稳定是否能长期维持矫正角度和
27、椎体高度,杭州市第一人民医院骨科,作者其他观点,前路内固定手术更有利于矫正创伤后脊柱畸形，但需要更高的手术技巧、更长的手术时间及更多的并发症 骨折椎体椎弓根仍能可提供足够稳定的力学支持 作者列出的其他支持MSPI文献Steel TR, Rust TM, Fairhall JM, et al. Monosegmental pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fracture. J Bone Joint Surg Br 2004;86(suppl 4):458.Defino HL, Scarparop P. Fractures of tho
28、racolumbar spine: mono-segmental fixation. Injury 2005;36:B907.Finkelstein JA, Wai EK, Jackson SS, et al. Single-level fixation of flexion distraction injuries. J Spinal Disord Tech 2003;16:23642.,杭州市第一人民医院骨科,Steel等报道在2001年-2003年采用MSPI治疗18例胸腰椎爆裂性骨折患者（骨质疏松与椎体完全压缩性骨折除外），患者均可在术后10h离床运动，术后6w获得稳定的骨性融合。随访
29、12m，无一例出现内固定断裂和脊柱后凸畸形，仅1例诉下腰部轻度疼痛。,Steel TR, Rust TM, Fairhall JM, et al. Monosegmental pedicle screw fixation for thora- columbar burst fracture. J Bone Joint Surg Br 2004;86(suppl 4):458.,杭州市第一人民医院骨科,Defino等采用MSPI治疗18例胸腰椎骨折，患者平均年龄35y，按AO/Magerl分型分类，11例B1型，3例B2型，1例B3型。神经功能评价按Frankel分级，11例为E级，2例为D级，
30、1例为B级，4例为A级。术后平均随访时间6.6y，95.5%患者完全恢复工作，脊柱后凸畸形矫正平均值10.7 ，在长期随访中丢失4 ，但无一例断钉和假关节形成。,Defino HL, Scarparop P. Fractures of thoracolumbar spine: monosegmental fixation. Injury 2005;36:B907.,杭州市第一人民医院骨科,后路单节段固定的手术适应症,与SSPI相比，MSPI的优点： 只需固定融合一个节段，减少脊柱运动节段丢失，减少邻节段椎体退变，减少椎体不稳发生率 螺钉直接拧入伤椎，纵向撑开，可即时恢复椎体高度 纵向连接棒（板
31、）缩短，后柱力矩减小，降低钉棒应力负荷，进而降低内固定折损和矫形丢失,叶晓健，袁文主编脊柱外科聚焦北京：人民军医出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,与SSPI相比，MSPI的缺点： 手术适应症狭窄，主要取决于骨折椎体的病理状态 至少有一侧终板基本完好 椎弓根破裂和椎体完全爆裂性骨折是绝对禁忌症,后路单节段固定的手术适应症,叶晓健，袁文主编脊柱外科聚焦北京：人民军医出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,Defino等认为，根据AO/Magerl分型，MSPI可适用于治疗B型和C型骨折 Wawro等认为，MSPI最合理的适应症为只有后韧带损伤的B型以及A1型或A3.1型椎体骨折且终板和椎
32、弓根完整,后路单节段固定的手术适应症,Wawro W, Konrad L, Aebi M.Single segment internal fixator device in treatment of thoracolumbar vertebral fractures. Unfallchirurg 1994;97:11420.Defino HL, Scarparo P. Fractures of thoracolumbar spine: monosegmental fixation. Injury 2005;36 Suppl 2:B907.,杭州市第一人民医院骨科,胸腰椎骨折前路手术,杭州市第一
33、人民医院骨科,. Allain J.Anterior spine surgery in recent thoracolumbar fractures: An update. Orthop Traumatol Surg Res.2011;97(5):541-54.,杭州市第一人民医院骨科,前路内固定手术指证,胸腰段及腰椎爆裂性骨折致骨块向后压迫神经伴神经症状是前路手术主要适应症 无神经压迫症状，后凸畸形15 会引起晚发性腰背痛，后凸 30 会引起晚发性神经损伤 晚期爆裂性骨折，伤后10d利用后路椎弓根钉行韧带整复已不能充分纠正后凸畸形，行晚期前路减压仍可获得满意的神经恢复,叶晓健，袁文主编脊柱外
34、科聚焦北京：人民军医出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,前路内固定手术指证,椎体骨折破裂和脱位明显，单独后路无法完成修复 AO/Magerl分型A型皆可单独行前路手术,Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,杭州市第一人民医院骨科,其 他,前后路联合手术 胸腔镜及其他微创入路手术 联合椎体成形术,杭州市第一人民医院骨科,Liao JC, Fan KF, Chen WJ, et al. Posterior instrumentation with transpedicular calcium sulphate graft for thoracolumbar burst fracture. Int Orthop 2009;33(6):1669-75.,谢 谢！,杭州市第一人民医院骨科,
