1、1 | Page常见急症处理发热高热的对症治疗包括物理降温以及非甾体类抗炎药物。注意发热原因，38以下多喝温开水，38以上给予处理。成年的39才须药物降温，老年人 38多就可酌情降温。体温高于 41时，常采用物理降温，如冰袋、酒精擦浴、冰水浴等。一定要记得看一眼医嘱单！超过 38.5时 需抽血作血培养及药敏，同时注意物理降温（冰袋、酒精擦浴等）。物理降温：温水擦浴、酒精擦浴（血小板减少者禁用）、冷盐水灌肠、冰袋、冰帽退热药物：（注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数）口服：泰诺林 650mg；尼美舒利 50-100mg；对已氨基酚 1-2 片；巴米尔 0.3-0.5g；地塞米松 0.751.
2、5mg置肛 ： 消炎痛栓 1/3-1/2 支肌注：安痛定 2ml，消化道出血慎用；阿沙吉尔 0.9-1.8g；复方氨基比林 2ml静脉：阿沙吉 0.9-1.8g；人工冬眠：异丙嗪高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足，尤其是老年人。对于高热的病人，必须充分补液和补充电解质，可选用葡萄糖、葡萄糖氯化钠、林格液等。2 | Page低血容量性休克由大量失血、失水、严重灼伤或创伤引起，当总血容量突然减少 30%40%以上，静脉压下降、回心血量减少，心排出量下降。如果超过总血量的 50%，会很快导致死亡。一般失血量估计：（1）休克指数（脉率/收缩压）为 0.5，说明正常或失血量为 10%；休克
3、指数为 1.0，说明失血量约为 20%30%；休克指数为 1.5，说明失血量约 30%50%；（2）收缩压50急救处理1.紧急处理 建立 2 条以上静脉通道及使用血管活性药；吸氧；心电监护；中心静脉压；心电图；止血、包扎和固定；采血（查血型、合血、血常规、血气分析、血生化）；导尿；查明伤情，必要是进行胸、腹腔穿刺和床旁超声、X 线片等辅助检查，在血压尚未稳定前限制搬动患者；必要时手术2.补充血容量（1）补液量：常为失血量的 24 倍，晶体液与胶体液比例为 3：1，当血细胞比容0.5ml/(kgh)；SBP100mmHg；脉压30mmHg；CVP 为 5.110.2cmH2O.如达到上述指标，且
4、肢体渐变温暖，说明补液量已接近丢失液体量。如成人在 510 分钟输液 200ml 后血压无改变，可继续补液，血压稳定说明已补足液体。如补液量已足且无出血征象而血压仍低，则表明心肌收缩力差，应给正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺，对有心功能不全患者可联合应用血管扩张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可减慢补液速度，并考虑用镇静药，应慎用降压药。3 | Page心源性休克长期医嘱：内科护理常规；一级护理；病危通知；心电、血压、氧饱和度监护；吸氧；中心静脉置管；血流动力学监测；留置导尿管；记 24h 小时出入量临时医嘱：血常规；血生化全套；心电图；心脏彩超（床旁）；胸部正位片（床边）；心肌酶学；心肌
5、蛋白定量；动脉血气分析；血型、血交叉配合试验5%碳酸氢钠 150250 ml iv gtt低分子右旋糖酐（必要时） 500 ml iv gtt或 0.9%氯化钠注射液 500 ml iv gtt5%葡萄糖注射液 250 ml多巴胺 100 mg iv gtt st或 5%葡萄糖注射液 250 ml多巴胺 40 mg间羟胺 40 mgiv gtt st5%葡萄糖注射液 250 ml多巴酚丁胺 250 mg iv gtt5%葡萄糖注射液 100 ml去甲肾上腺素 1 mg iv gtt5%葡萄糖注射液 250 ml异丙肾上腺素 0.51 mg iv gtt10%葡萄糖注射液 40 ml西地兰 0.
6、4 mg iv5%葡萄糖注射液 250 ml硝普钠 50mg 50 mg iv gtt或 5%葡萄糖注射液 250 ml硝酸甘油 5mg1ml 20 mgiv gtt或 5%葡萄糖注射液 250 ml酚妥拉明10mg 20 mg iv gtt1,6-二磷酸果糖 iv gtt多巴胺，低剂量（每分钟 25g/kg 静脉滴注时，以 受体为主，使体循环阻力下降；中等剂量静脉滴注（510g/kg）时，可激动心脏 1受体和使交感神经末梢释放去甲肾上腺素，增加心排血量；大剂量静脉滴注（每分钟 1020g/kg）时，可进一步增加心排血量；多巴胺剂量为每分钟 24(8)g/kg，多巴酚丁胺为每分钟 2.510g
7、/kg；特别适用于心排血量下降、低血压不严重和前负荷增加的患者；去甲肾上腺素时很强的血管升压药，用于严重低血压1.47 千帕（15cmH2O），PCWP1.47千帕,PCWP2.67 千帕（20mmHg）、心率120 次/分，应慎重或停止输液。心功能不全，肺循环障碍，成人每日入液体量应控制在 1500ml 左右，输胶体或盐水时速度宜慢，如 CVP10cmH 2O 或 PAWP12mmHg 使注意补液速度应适当，避免心力衰竭家中，并发生肺水肿。3.顽固性休克短期加用糖皮质激素；5 | Page过敏性休克过敏性休克是一种极为严重的过敏反应，若不及时进行抢救，重者可在 10 分钟内发生死亡。绝大多数
8、为药物所引起。临床表现为用致敏药物后，迅速发病，常在 15 分钟内发生严重反应，少数患者可在 30 分钟甚至数小时后才发生反应，又称“迟发性反应”。早期表现为全身不适，口唇、舌及手足发麻，喉部发扬，头晕目眩、心悸、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等；随即不能支持、全身大汗、面色苍白、口唇发绀、喉头阻塞、咳嗽、气促，部分患者有垂危濒死恐怖感；严重者有昏迷及大小便失禁等表现。查体可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，对光反应迟钝，神志不清，咽部充血，四肢厥冷，皮肤弥散潮红或（或）皮疹、受阻水中，心音减弱，心率加快，脉搏细数难以触及，血压下降，严重者测不出。有肺水肿者，双下肺可闻及湿罗音。急救处理：凡药物过敏性
9、休克患者，必须立即停药，检测血压，检查脉搏，观察呼吸，取平卧位，撤掉枕头，保持安静，伴呼吸困难者可取半卧位，保暖，吸氧，立即给予肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等，休克常能够及时纠正。肾上腺素 0.51 mg st ih 或 im地塞米松 1020 mg/次 im 或 iv或 甲泼尼龙 100300 mg iv或 0.9%氯化钠注射剂 500 ml氢化可的松 200 mg iv gtt0.9%氯化钠注射剂 500 ml多巴胺 100 mg阿拉明 50100 mgiv gtt异丙嗪 2550 mg im或 苯海拉明 50100 mg im氨茶碱 0.25 g im或 氨茶碱 0.25 g 稀
10、释后静推青霉素酶 80 万 U im10%葡萄糖酸钙 1020 ml 静注5%葡萄糖液 500 ml维生素 C 3 g iv gtt低分子右旋糖酐 500 ml iv gtt成人首次 0.5mg 皮下或肌内注射，随后 0.0250.05mg 静注，效果不佳可在 15 分钟内重复注射。心跳呼吸停止立即心肺复苏。紧急时，可应用 0.3mg0.5mg 稀释后静注；伴哮喘发作者，可选用氨茶碱，但应注意肌注与静注知己不同，不可错用，伴严重喉头水中或痉挛者，可行环甲膜穿刺或切开；青霉素过敏者原部位肌注青霉素酶；如为链霉素过敏可选用 10%葡萄糖酸钙静注。注：由于外周血管扩张，血容量不足，故应加速补液，有利
11、于改善全身及局部循环，促进过敏物质的排泄。一般开始为 5%葡萄糖盐水 1000ml，静脉滴注。如有肺水肿则应减慢补液速度。6 | Page感染性休克长期医嘱：内科护理常规；一级护理或特级护理；禁食或流质饮食；病危通知；平卧位；吸氧；测血压、脉搏、呼吸；留置导尿管；记 24h 出入量0.9%氯化钠注射液 250 ml头孢唑肟粉针0.5g 2.0 g bid iv gtt或 0.9%氯化钠注射液 250 ml头孢他啶粉针0.5g 2.0 g bid iv gtt或 0.9%氯化钠注射液 250 ml头孢曲松钠 2.0 g qd iv gtt或 0.9%氯化钠注射液 250 ml左氧氟沙星 0.2
12、g bid iv gtt或 5%葡萄糖注射剂 250 ml哌拉西林 24 g bid iv gtt0.9%氯化钠注射液 500 ml地塞米松注射剂5mg1ml 2040 mg qd iv gtt或 0.9%氯化钠注射液 500 ml氢化可的松注射剂100mg20ml 200400 mg qd iv gtt0.9%氯化钠注射液500ml 500 ml qd iv gtt5%葡萄糖注射剂500ml 500 ml qd iv gtt右旋糖酐-40 注射剂30g500ml 500 ml qd iv gtt(快速)5%葡萄糖注射液 250 ml多巴胺20mg2ml 200 mg qd 25ml/h或 5
13、%葡萄糖注射液 250 ml间羟胺10mg1ml 100 mg qd iv gtt山莨胆碱 1020 mg iv 1 次/(1030 分)临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规；分泌物培养及药物敏感试验；血培养及药物敏感试验；电解质测定；心、肝、肾功能；出凝血时间；动脉血气分析；心电图检查；床旁胸部 X 线摄片；腹部 B 超；血型、血交叉配合试验血浆 200 ml prn iv gtt碳酸氢钠注射剂250ml 250 ml prn iv gtt人血丙种球蛋白 2.55 g prn iv gtt5%葡萄糖注射剂 20 ml毛花苷 C（西地兰） 0.4 mg iv药物选择参考：原则是早期、足量、疗程充分
14、、联合用药。革兰阳性球菌感染可选用青霉素 G，耐药菌株可选用新型青霉素如苯唑西林、美沙西林等，也可用头孢菌素类，如头孢唑林、头孢呋辛，也可选用红霉素类、利福平等，对与极少数耐甲氧西林的菌株则可选用万古霉素、亚胺培南-西司他丁。革兰阴性杆菌感染选用氨基糖苷类抗生素（休克、少尿时需选用肾毒性小的品种如奈替米星）、第三代投保菌素类（如头孢唑肟、头孢曲松等）。临床上多采用较强抗生素，否则会失去抢救时机。休克、肝和肾功能异常时，抗生素的给药剂量需相应调整；肾上腺素皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克等作用，可降低感染性休克的病死率；感染性休克要重视血管活性药物和血管扩张药的应用。临床上多用多巴胺和间羟胺；小
15、儿患者，山莨胆碱用量每次 0.52mg/kg，每 1015 分钟静注 1 次，可连用数次至十多次，直至面色转红，四肢变暖，血压上升延长间隔时间至停药。注：1.控制感染是救治感染性休克的主要环节。根据感染部位、细菌种类、分泌物培养、血培养及药物敏感试验结果、病人个体特性等合理选择应用抗生素。原则是早期、足量、疗程充分、联合用药；7 | Page2.感染性休克时均有血容量不足，有条件可监测中心静脉压，根据中心静脉压、血容量比容选用补液种类，调整输液速度。原则上晶体、胶体交叉输注，盐水宜缓，糖水可快，有利于防止肺水肿和心力衰竭的发生。此外，尚需注意纠正酸中毒；3.注意营养支持，可行静脉补充三磷腺苷（
16、ATP）、二磷酸果糖、氨基酸等；4.抗休克分秒必争，迅速补充血容量，纠正酸中毒，调整微循环，保护心、脑、肾，防治 DIC；同时积极防治各种并发症，如肝功能损害、心衰、肾衰、弥散性血管内凝血（DIC），尤其警惕多系统脏器衰竭。感染性休克液体复苏：（1）早期液体复苏是感染性休克治疗最重要的措施，在最初 6 小时内达到以下目标：CVP达到 812mmHg；MAP65mmmHg 或 SBP90mmHg；尿量0.5ml/(kgh)；中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO 2或 ScvO2）70%。具体方法：30 分钟内先给 5001000ml 或胶体液300500ml。（2）当 CVP 达 812mmHg，
17、但 SvO230%，Hb 升至 7090g/L。血小板晚餐前午餐前。（一天三次：早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，用量宜大；短效胰岛素作用高峰时间 2-4 小时，因此午餐前用量最小；保持夜间血糖水平，故晚餐前午餐前用量。一天四次：加睡前一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。） 经验法：将日总剂量除以 3，午餐前减 2U 加到早餐前，例如 18U（8、4、6）或24U（10、6、8）。例如：体重 80 公斤 空腹血糖 250mg/dl 计算得：每日胰岛素用量36u，实际用量为其 1/2 即 18u，平均每次 6u，则早餐前 8u、午餐前 4u、晚餐前 6u。（3）注意事项：1
18、.基础率的精细调节：在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的 30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。在生病或者感染期间，不要做基础率检测。2.以下情况需要调整基础量：体重的显著变化:增加或下降 5-10%以上活动量的显著变化低热量饮食(减肥):基础率减少 10%-30%妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加 23 倍（与 3am 基础率比较）生病或感染期间：通常需要增加基础率月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础
19、率合并其他用药：如强的松，需增加基础率三、调整胰岛素剂量：在初始估算用量观察 2-3 天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。方法一：根据血糖调整：糖尿病人，尤其是 I 型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量： 血糖值(mmol/L) mg/dl 餐前胰岛素增量 其他处理90mg/dl(5mmol/l)若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：100-160mg/dl(5.6-8.9mmol/l)若怀孕，适当减低目标血糖值：餐后：15%以上，且绝对值超过 200ml 为支气管舒张试验阳性，表示气道反应性增高，有助于诊断哮喘，但是晚期重症患者或合并慢性支气管
20、炎的哮喘患者，结果阴性则不足以据此否定哮喘的诊断，另外约 10%的 COPD 患者支气管舒张试验可为阳性；有助于诊断和评估哮喘。PEF 的测量，吸入支气管舒张药后增加 60L/min（或比吸入支气管舒张药之前改善20%），或 PEF 日夜变异率20%（每天测量 2 次，变异率大于 10%），可考虑诊断哮喘。每日监测患者气流受限情况，测得的 PEF 值与该患者过去测得的最好的 PEF 值相比较，可作为治疗疗效的参考值。注：1.重症哮喘患者应注意不足水分，维持酸碱及电解质平衡，注意补充热量；2.根据合并感染情况，给予适当抗生素治疗（可参照慢性阻塞性肺疾病急性发作的抗生素选择方案）。避免可能的药物过
21、敏，尽量使用以往用过的药物；3.必要时行纤维支气管镜治疗。19 | Page肺栓塞长期医嘱：内科护理常规；一级护理或二级护理；半流质饮食；吸氧或无创面罩通气；病重或病危通知；心电监护；血流动力学监测肝素 5000 IU (80IU/kg) iv续 肝素 18IU/(kgh) iv gtt华法林 1 mg tid po尿激酶（UK） 4400 IU/kg iv(10min)续 UK 2200IU/(kgh) iv gtt(12h)或 20000 IU/kg iv gtt（2h）或 重组组织型纤溶酶原激活剂 50100 mg iv gtt(2h)或 链激酶（SK） 250000 IU iv(30m
22、in)续 SK 100000 IU/h iv gtt(24h)临时医嘱：血常规；肝功能、肾功能、电解质；乳酸脱氢酶、肌酸激酶；凝血功能全套；血气分析；心电图；超声心电图；胸部 CT 增强扫描；CT-肺动脉造影；肺动脉造影（必要时）；肺通气/灌注显像；下肢深静脉彩超；气管插管人工通气（必要时）；外科会诊（必要时）抗凝治疗：无肺动脉高压的小块肺栓塞，常用肝素 5000IU（80IU/kg）静注后，以后维持18IU（kgh）静滴，据凝血酶原时间调整，华法林为口服抗凝药，至少与肝素重叠 45 天，在肝素应用 13 天即可口服华法林 3.05.0mg/d，当病人部分凝血活酶时间（APTT）为正常对照 1
23、.52.5 倍时，即可停用肝素。改为单用华法林口服，疗程至少 36 个月。对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6 个月的抗凝。对癌症、抗心磷脂抗体综合症、抗凝血酶 III 缺乏、发发型 VTE、易栓症等，抗凝治疗要达 12 个月或以上，甚至终生抗凝。妊娠期间禁用华法林，可用肝素或低分子量肝素的治疗；溶栓治疗：用于大面积肺栓塞，伴休克和低血压、右心室功能不全者。溶栓最佳时间为肺栓塞 14d 内。可选用尿激酶（UK）负荷量 4400IU/kg iv(10min)，随后 2200IU(kgh)，持续 12h，或 20000IU/kg 持续静滴 2h。重组组织型纤溶酶原激活剂：50100mg 持续静
24、滴 2h；链激酶（SK）负荷量 250000IU 静注（30min），随后 100000IU/h 持续静滴 24h。注：1.肺栓塞为严重急症，需积极治疗，维持水电解质酸碱平衡及生命体征，并针对休克、心衰、心律失常、疼痛等进行相应治疗；2.严重血流动力学损害或溶栓禁忌的大块肺栓塞可手术；20 | Page急性上呼吸道感染长期医嘱：内科护理常规；二级护理或三级护理；普通饮食或半流质饮食利巴韦林（病毒唑） 100 mg tid po或 银翘散 1 包 tid po溴己新 16 mg tid po或 盐酸氨溴索 30 mg tid po或 甘草合剂 10 ml tid po或 右美沙芬 1530 mg
25、 tid po维生素 C 200 mg tid po复合维生素 B 2 片 tid po氯苯那敏（扑尔敏） 4 mg tid po氨苄西林 0.5 g tid po或 罗红霉素 0.15 g bid po或 左氧氟沙星 0.2 g bidtid po5%葡萄糖氯化钠注射液 5001000 ml qd iv gtt或 林格液（平衡盐溶液） 500 qd iv gtt临时医嘱：血常规；胸部 X 线摄片；咽拭子细菌培养加药敏试验；血清病毒抗原检测；物理降温（冰敷、乙醇擦浴）乙酰氨基酚（扑热息痛） 0.5 g prn po急性上呼吸道感染多数是由病毒引起，目前尚无理想成熟的抗病毒药物，可选用光谱抗病毒
26、利巴韦林、吗啉胍等，因可影响孕早期胚胎的发育，故孕妇禁用。重要银翘散、桑菊饮等有一定的防治效果，可考虑选用；根据病人症状，干咳可用右美沙芬或中药镇咳药，祛痰药可用甘草合剂或溴己新、盐酸氨溴索；抗组胺药：氯苯那敏（扑尔敏）和伪麻黄碱类药物缓解鼻粘膜充血学，市售感冒药肠胃抗组胺合剂或（和）镇咳祛痰药的合剂，如乙酰氨基酚（泰诺）、新康泰克等。急性上呼吸道感染可由细菌引起，如细菌性咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎，表现为高热、脓性分泌物、脓痰等，血常规白细胞及中性粒细胞升高及核左移等，此时可采用抗菌药物治疗，可选用青霉素类、第一代头孢菌素、大环内酯类、氟喹诺酮类等。轻症者采用口服，重症者宜静脉滴注；注：
27、高热、出汗多时应适当补充水分、电解质和维生素 C 等。END21 | Page急性气管-支气管炎长期医嘱：内科护理常规；二级护理或三级护理；普通饮食或半流质饮食；物理降温 利巴韦林 150 mg tid po对乙酰氨基酚 0.5 g tid po或 对乙酰氨基酚注射液 0.25 g prn im或 赖氨酸阿司匹林注射液 0.9 g prn im羟氨苄西林 0.5 g tid po或 罗红霉素 0.15 g bid po或 左氧氟沙星 0.2 g bidtid po或 5%葡萄糖液 250 ml左氧氟沙星 0.2 g bid iv gtt氨茶碱 0.1 g tid po或 多索茶碱 0.2 g
28、tid po或 丙卡特罗（美普清） 2550 g bid po或 特布他林（博利康尼） 2.5 mg tid po0.2%溴己新溶液 2 ml bid inhal或 氨溴索注射液 1530 mg bid inhal溴己新 816 mg tid po或 盐酸氨溴索 30 mg tid po或 标准桃金娘油 300 mg tid po或 复方甘草合剂 10 ml tid po复合维生素 B 2 片 tid po喷托维林（咳必清） 25 mg tid po或 右美沙芬 30 mg tid po或 复方甘草合剂 10 ml tid po扑尔敏 4 mg tid po或 氯雷他定 10 mg qd po
29、或 西替利嗪 10 mg qn po酚麻美敏 1 片 qid po临时医嘱：三大常规；血生化检查；心电图；胸部 X 线片体温38.5时使用，用于改善症状并保护重要器官功能，必要时应用解热镇痛药；如无发热，免疫功能正常，发病超过 2 天一般无需应用；对于免疫缺陷患者，可早起常规使用，必要时可以静脉滴注，一般每日 5001000mg,分 2 次给药；对症治疗气道痉挛时，可选用茶碱类或 2 肾上腺素能受体激动药；痰不易咳出时，可超声雾化吸入化痰药；用于干咳或刺激性咳嗽明显者。严重咳嗽应先睡眠及休息时，可临时用口服可待因 30mg，但有排痰障碍者禁用；卡他症状（打喷嚏、流鼻涕等）明显者，可加抗组胺药；
30、发热、头痛、咽痛、鼻塞、流涕、喷嚏及全身酸痛者可选用，24h 内不超过 8 片；注：1.急性气管-支气管炎俗称“普通感冒”，大多数由病毒感染引起，目前无特殊药物，原则上以多休息，多饮水，酌情予以退热、止咳、补液、化痰等对症处理；如有细菌感染征象，可加用青霉素类或第一、二代头孢菌素类药物，口服或静滴；如怀疑不典型细菌感染，可加用阿奇霉素，口服或静滴；2.老年体弱且痰液较多者慎用强力镇咳药3.退热治疗时应注意补充液体，防止脱水；END22 | Page肺脓肿长期医嘱：内科护理常规；一级护理；高蛋白饮食；留伴一人（必要时）；吸氧 prn；吸痰 prn0.9%氯化钠注射剂 100 ml q8h iv
31、gtt哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g或 09%氯化钠注射液 100 ml q8h iv gtt头孢哌酮/舒巴坦 1.52.0 g或 0.9%氯化钠注射液 100 ml q8h iv gtt万古霉素 0.5 g0.9%氯化钠注射液 100 ml q8h iv gtt克林霉素 0.6 g或 0.9%氯化钠注射液 100 ml qd iv gtt或 替硝唑 0.8 g0.9%氯化钠注射液 100 ml bid iv gtt氨溴索 30 mg复方氨基酸注射液 250 ml qd iv gtt临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规；血生化全套；动脉血气分析；C 反应蛋白；降钙素原测定；血沉；血结核抗体；血清癌
32、胚抗原等血清肿瘤标志物测定；血培养+药物敏感试验；痰涂片革兰染色；痰培养+药物敏感试验；痰找抗菌杆菌；痰脱落细胞学检查；心电图；胸部 X 线片或胸部 CT；青霉素皮试（必要时）；经纤维支气管镜冲洗及吸引 本病的抗生素应选择对厌氧菌有效的，随后抗生素可选择药物敏感试验结果回报后调整。抗生素疗程为 812 周，直至胸部 X 线片空洞或炎症消失，或仅有少量的残留纤维化；脓液引流是提高疗效的有效措施，痰粘稠不易咳出者，可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、支气管署长要以利脓液引流；身体状况较好者，可采取体位引流排脓。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效办法。注：1.有水电解质失衡者，可相应调节补液量，以纠正
33、失衡；2.有高热、寒战者，应对症处理；3.合并咳血者，可予以止血等处理，详见支气管扩张（并发感染、咯血）的相关内容；23 | Page肺结核长期医嘱：内科护理常规、二级护理；普通饮食维生素 B1 10 mg tid po维生素 AD 胶丸 1 粒 tod po乙酰氨基酚（扑热息痛） 0.5 g prn po泼尼松 30 mg qd po初治肺结核异烟肼 0.3 g qd po利福平 0.45 g qd po吡嗪酰胺 1.5 g qd po乙胺丁醇 0.75 g qd po耐药肺结核利福喷丁 0.6 g 2 次/周 po左氧氟沙星 0.2 g bid po克拉霉素 0.5 g qd po对氨基水
34、杨酸异烟肼片 0.3 g tid po5%葡萄糖 250 ml阿米卡星 0.4 g qd iv gtt复治肺结核异烟肼 0.3 g qd po利福平 0.45 g qd po乙胺丁醇 0.75 g qd po吡嗪酰胺 1.5 g qd po链霉素 0.75 g qd im临时医嘱：肝肾功能；血常规、血沉；痰涂片找结核杆菌 qd3 次；纯蛋白衍化物（PPD）试验；胸部 X 线摄片；B 超检查；纤维支气管镜检查（必要时）；胸腔穿刺；胸膜活检及病理检查；胸腔积液常规、生化、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氢酶（ADA）、CEA，胸腔积液查结核杆菌及结核杆菌 DNA；外科会诊初治涂阳肺结核治疗方案：2HR
35、ZS（E）/4HR；2HRZS（E）/4HRE；2HRZS（E）/4H 3R3；2H 3R3Z3S3（E 3）/4H3R3；2HRZ/4HR。初治涂阴肺结核治疗方案：2HRZ/4HR；2HRZ/4H 3R3；2H 3R3Z3/4H3R3.耐药肺结核，特别是耐多要肺结核的治疗最好根据药物敏感实验结果，详细询问既往用药时，选择至少 23 种药物，并实施全程督导化疗管理完成治疗，方案多种多样，应根据实际情况制定方案，强化期3 个月，总疗程 21 个月；复制涂阳肺结核治疗方案：2HRZES/6HRE；2HRZES/6H 3R3；3H 3R3Z3E3S3/5H3R3E3；注：1.综合性医院发现肺结核病人
36、应尽快转到结核病防治院，除非患者同时患有专科医院无法治疗的疾病，可以遵循早期、规律、全程、适量、联合原则进行治疗。常用药物缩写 IHN（异烟肼）、RFP（利福平）、EMB（乙胺丁醇）、PZA（吡嗪酰胺）、SM（链霉素）；2.对有严重结合毒性症状的病人，可同时家用糖皮质激素，如泼尼松 1520mg qd，逐渐减量到疗程约1 个月为止；3.对合并有咯血者，应同时治疗咯血；4.可同时应用免疫增强药，如胸腺肽 1、草分枝杆菌（乌体林斯）、匹多莫德等；5.肺外结合治疗方案：2HRZS（E）/10HR；3HRZS（E）/9HR。结核性脑膜炎治疗方案：3HRZS/15HRE；END24 | Page呼吸衰竭
37、（急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性加重）长期医嘱：内科护理常规；一级护理；半流质饮食；半卧位；吸氧 、血压、心电、血氧饱和度监测；吸氧；记 24h 出入量沙丁胺醇雾化溶液 2 ml tidqid inhal或 特步塔林雾化溶液 2 ml tidqid inhal或 异丙托溴铵吸入剂 1 支 tidqid inhal盐酸氨溴索 30 mg tid po或 标准桃金娘油 300 mg tid po或 羟甲司坦（化痰片） 500 mg tid po5%葡萄糖液 100 ml头孢他啶 1.0 g q6h iv gtt或 5%葡萄糖液 500 ml阿奇霉素 0.5 g qd iv gtt或 5%葡萄糖液
38、500 ml莫西沙星 400 mg qd iv gtt临时医嘱：血常规；胸部 X 线摄片；痰细菌培养及药物敏感试验；肺功能检查；动脉血气分析；肝功能、肾功能及电解质；机械通气5%葡萄糖液 250 ml氨茶碱 250 mg qd地塞米松 40 mgiv gtt5%葡萄糖液 250 ml多索茶碱 200 mg qd iv gtt5%葡萄糖液 500 ml尼可刹米 2.2753.75 g qd iv gtt洛贝林 310 mg ih/im或 洛贝林 36 mg iv（慢）5%葡萄糖液 250 ml纳洛酮 0.40.8 mg q46h iv gtt5%碳酸氢钠 100150 ml st iv gtt急
39、性呼吸衰竭严重缺氧时予高浓度吸氧（35%），待病情稳定后将吸氧浓度调至可纠正缺氧的最低水平。超过 24h 的长时间高浓度给氧（60%）可致氧中毒和急性呼吸窘迫综合征的发生。II 型呼吸衰竭时因通气不足，氧疗过程可抑制通气，导致 PaCO2进一步升高，应予低浓度吸氧（12L/min）（7.45 且 PaCO260mmHg 时，可考虑使用碳酸酐酶抑制药，如乙酰唑胺（醋氮酰胺）0.25g po qdbid;2.通常呼吸道。呼吸衰竭时，必须尽快保持呼吸道通畅，祛痰可口服和结合雾化吸入，解除气道痉挛除用茶碱、肾上腺素能受体激动剂外，可联合应用糖皮质激素，尤其支气管哮喘者，如甲泼尼龙0.5mg/kg 静注
40、，q6h，或地塞米松 510mg 静脉推注，q68h,症状缓解后逐渐减量至停药，不可骤然停药，以免病情反跳；3.注意基础疾病的治疗及其他器官的保护，防止并发症。呼吸窘迫综合征长期医嘱：内科护理常规；一级护理或特级护理；病危；流质饮食或禁食；测血压、脉搏、呼吸 q1h；面罩吸氧或气管内插管（或气管切开）人工呼吸机辅助通气；记 24h 出入量5%葡萄糖注射剂 20 ml地塞米松 2040 mg bidtid iv临时医嘱：肝肾电解质；动脉血气分析；胸部 X 线摄片；中心静脉压、肺毛细血管楔压测定；气管内插管（必要时）；气管切开呋塞米 20 mg iv（必要时）注：在保证血容量足够、血压稳定的前提下
41、，出入液量轻度负平衡。26 | Page肺炎球菌肺炎（合并感染性休克）长期医嘱：内科护理常规；一级护理或二级护理；半流质饮食；吸氧 prn盐酸氨溴索 30 mg tid po青霉素皮试（-） 80 万 U bid im或 生理盐水 150 ml青霉素 480 万 U q12h iv gtt或 生理盐水 100 ml头孢哌酮/舒巴坦 2 g q12h iv gtt5%GS 250 ml左氧氟沙星 0.50.75 g qd iv gtt或 5%GS 250 ml莫西沙星 400 mg qd iv gtt或 5%GS 250 ml5%阿奇霉素 0.5 g qd iv gtt5%GS 250 ml克林
42、霉素 0.6 g qd iv gtt或 NS 250 ml万古霉素 1 g q12h iv gtt维生素 C 0.2 g tid po5%GS 250 ml氢化可的松 200 mg qdq12h iv gtt或 地塞米松 1020 mg qd iv或 NS 250 ml甲泼尼龙 4080 mg qd iv gtt临时医嘱：血常规；肝肾功能；痰涂片革兰染色；痰细菌培养及药物敏感实验；支气管镜检查（必要时）；动脉血气分析；胸部 X 线摄片；胸部 CT 检查（必要时）；中心静脉压监测（必要时）；青霉素皮试、呼吸机辅助呼吸（必要时）右旋糖酐-40 500 ml qd iv gtt5%GS 或 NS 5
43、00 ml间羟胺（阿拉明） 15100 mg qd iv gtt5%GS 250 ml多巴胺 20 mg qd iv gtt痰涂片及荚膜染色镜检，可见革兰染色阳性双球菌，23 次痰检为同一细菌有意义；痰细菌培养加药物敏感实验可取定菌属并知道使用抗生素。脓胸者应做胸腔积液菌培养；重症或疑难者行支气管镜检查时，可行下呼吸道直接采样做病原学诊断；抗感染首选青霉素，轻症肌注、中重症静脉滴注。亦可选用第一、第二代头孢菌素，46g/d，分 2 次，静脉滴注。青霉素过敏者，可选用左氧氟沙星或选用大环内酯类红霉素或阿奇霉素。抗感染疗程一般为57 天，或退热后 3d 停药。对有支气管扩张、慢性支气管等慢性肺部基
44、础疾病的年老、体弱患者，可在静脉用药后改用口服，适当维持多日。应在抗菌药物治疗前，做痰细菌培养加药物敏感试验，以明确病原体，进一步知道抗菌药物的选用；耐青霉素肺炎链球菌感染者可选用克林霉素或万古霉素或头孢曲松或替卡西林/棒酸、阿莫西林/棒酸等；感染性休克需纠正循环障碍：补充血容量可视具体情况选用低分子右旋糖酐、平衡盐溶液、全血、血浆等。最好做中心静脉压检测而决定用量，原则是“却多少，补多少”，注意预防肺水肿、脑水肿。以维持收缩压在 9010mmHg，脉压差大雨 30mmHg，尿量大于 30ml/h，中心静脉压 4.47.4mmHg;感染性休克时血管活性物质的应用。输液中加入血管活性药以维持收缩
45、压 90100mmHg，为升高血压同时保证和调节组织血流灌注。紧急情况下可先静脉推注间羟胺（阿拉明）0.55mg 后静脉滴注维持。血27 | Page管扩张药多巴胺作用于 1受体，加强心肌收缩力，增加心排血量，一般计量不影响心率；作用于 受体，可选择性地收缩皮肤、骨骼及血管；作用于多巴胺受体，可数张内脏血管；小剂量0.52g/(kgmin)，中剂量 210g/(kgmin)（主要直接兴奋 1受体），大剂量 10g/(kgmin)（主要兴奋 受体，减少肾血流，使收缩压、舒张压均升高），一般以 20mg 加入 5%GS200300ml 静脉滴注，开始每分钟 20 滴左右（75100g/min)，以
46、后可视血压情况加快滴速或加大浓度，最大剂量不得超过 500g/min；糖皮质激素具有抗炎作用，可以一直多种炎症反应，其抗毒作用可提高机体的应激能力，改善全身中毒症状，在使用足量抗生素基础上可应用。一般应用 35d。病情好转后立即停药。注：1.临床出现高热或体温不升、血压下降、四肢厥冷、多汗、口唇发绀、皮肤黏膜瘀点，以及累及多脏器、多系统功能受损的相应表现，要考虑并发败血症、感染性休克。2.病情危重时，要密切观察病情，纠正水、电解质和酸碱失衡。代谢性酸中毒最为常见，可适当补充 5%碳酸氢钠，并维持钾、钠、氯等的正常水平；3.控制感染方面除应用大剂量青霉素外，可联合用药，兼顾革兰阳性和革兰阴性细菌
47、，如第三代头孢菌素联合阿米卡星或氟喹诺酮类。出现心力衰竭时，应及时给予利尿药、强心药。28 | Page葡萄球菌肺炎长期医嘱：内科护理常规 ；一级护理或二级护理；普通饮食或半流质饮食；吸氧 prn盐酸氨溴索 30 mg tid po青霉素 80 万 U qid im或 0.9%氯化钠注射剂 150 ml青霉素 1000 万 U q12h iv gtt或 0.9%氯化钠注射剂 100 ml头孢哌酮/舒巴坦 2 g q12h iv gtt或 苯唑西林 1 g qid im 皮试（-）或 邻氯西林 1 g qid im 皮试（-）或 5%葡萄糖注射剂 250 ml左氧氟沙星 0.50.75 g qd
48、 iv gtt或 莫西沙星 400 mg qd iv gtt或 5%葡萄糖注射剂 250 ml阿奇霉素 0.5 g qd iv gtt或 0.9%氯化钠注射剂 250 ml万古霉素 1 g q12h iv gtt溴己新 816 mg tid po或 氨溴索 3060 mg tid po临时医嘱：血常规；肝肾功能；动脉血气分析（必要时）；血细菌培养、药敏感染试验；青霉素皮试；胸部 X 线摄片金黄色葡萄球菌肺炎或耐甲氧西林金葡菌感染应床边隔离；院外感染的金黄色葡萄球菌通常仍可选用青霉素治疗，但一般应大于常规剂量，轻症者用 320 万U/d，重症者用 10002000 万 U/d，肌注或静脉滴注。对于耐甲氧西林金葡菌（MRSA），应选用耐青霉素酶的半合成青霉素，如苯唑西林、邻氯西林、亦可选用第三代头孢菌素（如头孢噻吩、头孢哌酮）与氨基糖苷类（如阿米卡星）或氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）联用。万古霉素对 MRSA 疗效优，目前上未发现耐药株，应作为首选，但有耳毒性和轻微肾毒性，重症感染以静脉滴注为宜。此外还可选用替考拉宁、利奈唑胺。注：1.金黄色葡萄球菌肺炎的疗程，无并发症者至少 2 周，有空洞性病灶或脓胸者疗程需 46 周，继发心内膜炎（静脉吸毒者常见）者疗程需 6 周甚至更长；2.住院病人一旦发生金黄色葡萄球菌肺炎应当隔离，医护人员诊查病人后要洗手并严格器械消毒
