1、1目 录一、护理质量评价指标及计算方法2二、各项护理质量考核评分标准41、病房管理质量考核评分标准42、分级护理质量考核评分标准62.1、特级护理质量考核评分标准72.2、一级护理质量考核评分标准92.3、二级护理质量考核评分标准112.4、三级护理质量考核评分标准133、急救物品管理质量考核评分标准144、护理文书书写质量考核评分标准155、消毒隔离质量考核评分标准176、消毒供应室工作质量考核评分标准197、手术室工作质量考核评分标准218、急诊科工作质量考核评分标准249、门诊部工作质量考核评分标准2910、输液室、注射室工作质量考核评分标准3211、产房工作质量考核评分标准3512、节
2、假日护理安全检查评分标准3813、夜班护士工作质量考核标准3914、 总护士长岗位工作标准及评估细则4015、 副总护士长岗位工作标准及评估细则4216、 护士长岗位工作标准及评估细则4317、护士考核标准45 18、护理服务意见改进调查表（一）4729、护理服务意见改进调查表（二）4830、优质护理服务考核标准 4931、中医特色护理质量评价检查表 5032、健康教育质量评分标准 5133、护理安全管理质量评分标准 5234、责任制整体护理考核评分标准 532一、 护理质量评价指标及计算方法序号 项目指标 计算方法 合格率 说明1病区管理质量 (标准分100分合格分90 分)病区管理合格率=
3、病室管理合格数/病室管理抽查总数100100%包括：护士管理 病区环境管理 物品的管理 护理安全管理2急救物品质量(标准分100分、合格分95 分，其中急救物品完好率100%）急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品总件数100100% 随机抽查抢救物品若干件包括：药物、器械、用物3分级护理质量（标准分100分、合格分90 分，其中特、一级护理合格率98%）特、一级护理合格率=特、一级护理考核合格患者数/特、一级护理考核患者总数10098%1、一级质控每个病区抽查特护及一级护理 5个患者，按月算合格率2、二、三级质控检查每个科室抽查 1例特级或一级护理患者，计算总合格率3、请记录抽查每位患者
4、的床号、姓名、扣分及原因4基础护理质量（检查相关项目在分级护理中体现 (基础护理标准分 40分、合格分38 分，基础护理合格率100%）基础护理合格率=基础护理考核合格患者数/基础护理考核患者总数100100%1、一级质控检查：各病区抽查 5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率2、二、三级质控检查每个病区抽查 5例患者，要求检查 1例特级或一级护理患者，2 例二级护理患者、2例三级护理患者3、各级护理级别患者不齐全时，仍查 5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理3患者，扣分相应调整4、请记录抽
5、查每位患者的床号、姓名、扣分及原因5消毒隔离质量(标准分100分、合格分95 分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率 100%)一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数100常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数100100% 随机抽查病房若干件灭菌物品，了解是否符合要求6护理文书书写质量(标准分 100分合格,分85 分)护理文书书写合格率=护理文书书写合格份数/护理文书抽查总份数10095%每个病区抽查病历 3本：其中体温单 3份、护理记录单 2份、患者入院护理评估单 2份、医嘱单 3份7消毒供应室工作质量(标准分 100分、合格分95 分，其中常规器械消毒
6、灭菌合格率100%)常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数100100%随机抽查供应室若干件灭菌物品，了解是否符合要求8消毒供应室工作质量(标准分 100分、合格分95 分，其中处理后待灭菌物品的合格率98%)处理后待灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的件数10098% 随机抽查器械包 3个9护理技术操作合格率（合格分为 90分）护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数100100% 随机抽查护理操作 10 护理理论考试合格率（合格分为 80分）护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数100100% 笔试
7、、口试等 11 年护理事故发生次数 0 12 年压疮发生次数 0 除特殊情况外、但需通过备案、论证4二、 各项质量考核评分标准1、 病房管理质量考核评分标准（标准分 100 分 ）科室： 得分： 检查人： 时间：项目 标准 分值 检查方法 基本要求 评分标准查排班1、排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位2、严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗3、有紧急状态下护士调配预案脱岗扣 5分。一项不合要求扣 2分护士管理10分 10 抽查护士4、护士仪表、行为符合要求 5、护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉6、护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活7、各级、各类、各岗位护理人员职
8、责明确，护士知晓一项不符合要求扣 1分，投诉一经查实一次扣 3分现场检查1、各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识抽查患者 2人2、信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法现场检查3、推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范4、病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻病区环境管理30分30查资料6、有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）一项不符合要求扣 1分现场检查1、各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2、药品（注射药、外用药、麻醉药
9、、毒性药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识3、药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显一项不符合要求扣 1分查记录本4、剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名物品管理30分30现场 8、危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置一项不符合要求扣 1分。帐物不符一5检查 6、冰箱清洁，物品放置有序 项扣 5分抽查护士1、严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班2、结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位查记录本3、认真执行医嘱查对制度并记录，医嘱查对班班执行，护士长每周
10、总查一次4、输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录抽查 3个患者5、输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求现场查看6、有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素 1支、注射器 1副、砂轮 1个7、药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目8、患者不在病房未能注射、发药有警示标志9、根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）10、危重患者的转科交接有交接记录11、危重患者转运及外出检查有医务人员护送查资料，抽查护士 2人2项12、科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序13、护士知晓
11、“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）查记录本14、有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录查工休会本及询问患者15、工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施护理安全管理30分30查记录，提问质控员16、质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录 ，每月对病区各项护理工作质量监控不少于 2次一项不符合要求扣 1分一项不符合要求扣 1分6注：药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历2、分级护理质量考核评分标准说
12、明 一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率）1、特、一级护理标准分 100分，合格分 90分；基础护理标准分 40分，合格分 38分。2、一级质控检查：特级护理必查、一级护理患者 1例，二级护理患者 2例，三级护理患者 2例，按月计算合格率。3、二、三级质控检查：每个科室特级护理病例必查，一级护理患者 1例，二级护理患者 2例，三级护理患者 2例，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率。4、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因。二、基础护理合格率：1、基础护理总分 40分，合格分 38分。2、一级质控检查：各病区抽查 5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了
13、解基础护理情况，按月计算合格率。3、二、三级质控检查每个病区抽查:5 例患者，要求检查 1例特级或一级护理患者，2 例二级护理患者、2 例三级护理患者。4、各级护理级别患者不齐全时，仍查 5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者；若无二级护理患者，改查三级护理患者。5、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题。72.1 特级护理质量考核评分标准（标准分 100 分）科室 ： 床号： 姓名： 责任护士： 得分：项目 标准分值 检查方法 基 本 要 求 评分标准5 现场查看1、一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h 有专人
14、护理一项不符扣 1分，查排班无专人负责扣 5分15抽查护士、患者各项1人2、 护士对危重患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施一项不知道各扣 2分，一项不全扣 1分5 现场检查3、床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符各扣 1分 病情观察30分5 查护理 记录4、护理记录客观、真实、及时、准确、完整。体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理一项不符各扣 1分10 查看患者1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要
15、或医嘱要求相符2、患者能按时服用药物3、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时4、各种治疗工作到位一项不符扣 2分5、根据病情备齐急救药品、器材 未备或不适用扣 5 分，不齐全扣 3 分专科护理30分10现场检查并抽查护士1人6、熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理不能识别故障或不掌握操作规程扣 5 分，出现警报回应不及时或处理不当8各扣 3分7 查看患者7、特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间8、管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换9、护士知晓管道护理的相关知识导管脱落不得分，其他一项不符合要求扣 1分3 抽
16、查 护士 10、掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施 一项不符扣 2分20 查看 患者1、床单位整洁、干燥2、衣裤整洁3、指（趾）甲短、清洁无污垢4、头发清洁、胡须短5、皮肤、口腔清洁无异味6、及时协助患者进食、服药一项不符合要求扣2分10查看 患者 及记录7、患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求8、意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）一项不符扣 2分，发生烫伤、压疮、坠床不得分基础护理落实40分10查看患者及 记录9、做好压疮预防护理，护理措施妥当10、对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录一项不符扣 2分92.2 一级护
17、理质量考核评分标准（标准分 100 分）科室 ： 床号： 姓名： 责任护士： 得分：项目 标准分值 检查方法 基 本 要 求 评分标准5 现场查看 1一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 一项不符扣 1分15抽查护士、患者1人2、护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施一项不知道各扣 2分 ，一项不全扣1分5 现场检查 3、交 接 班 内 容 包 括 病 情 、 治 疗 、 护 理 、 皮 肤 情 况等
18、一项不符各扣 1分病情观察30分5 查护理记录4、观察 T、P、R、BP 及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、真实、及时、准确、完整，签全名一项不符各扣 1分10 查看患者1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2、患者能按时服用药物3、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时4、各种治疗工作到位一项不符扣 2分5 5、按病情需要，配备急救用物 未配备或不齐全扣5 分专科护理30分5现场检查并抽查护士 6、熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理不能识别故障或不掌握操作规程扣 5 分，出现警报回应不及时或处理当各扣 3分10检
19、查人： 时间：5 查看患者7、特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间8、管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣 1分5 抽查护士9、掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施一项不符扣 2分20 查看患者1、床单位整洁、干燥2、衣裤整洁3、指（趾）甲短、清洁无污垢4、头发清洁、胡须短5、皮肤、口腔清洁无异味6、及时协助患者进食、服药一项不符合要求扣2分107、患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求8、不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外
20、）9、提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓发生烫伤、压疮、坠床不得分，一项不符扣 2分，未介绍一项扣 1分，患者不知晓扣 05分基础护理40分10查看患者及记录 10、做好压疮预防护理，护理措施妥当11、对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录一项不符扣 1分112.3 二级护理质量考核评分标准（标准分 100 分）科室 ： 床号： 姓名： 责任护士： 得分：项目标准分值检查方法基 本 要 求 评分标准5现场查看1、一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 一项不符扣 1分15抽查护士、
21、患者2、护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施一项不知道各扣 2分 ，一项不全扣 1分5现场检查3、床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符各扣 1分病情观察30分5查护理记录4、注意观察 T、P、R、BP 及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、真实、及时、准确、完整，签全名一项不符各扣 1分，15 查看患者1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2、指导患者按时服用药物3、各种治疗按时、准确一项
22、不符扣 2分10查看患者4、管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣1分专科护理30分5抽查 5、掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相 一项不符扣 2分12检查人： 时间：护士 应护理措施 15查看患者1、床单位整洁、干燥2、衣裤整洁3、协助病员定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子4、患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味5、帮助和指导患者在床上或室内适当活动一项不符合要求扣 2分5查看患者及记录6、患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求7、根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通
23、过论证、备案者除外）一项不符合要求扣 3分，发生烫伤、压疮不得分5查看患者 1人及记录8、做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士一项不符合要求扣 1分10查看患者及记录9、提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓未介绍一项扣 1分，患者不知晓扣 05分基础护理40分5查看患者及记录10、做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等一项不符合要求扣 1分132.4 三级护理质量考核评
24、分标准（标准分 100 分）项目 标准分值 检查方法 基 本 要 求 评分标准5 现场查看 1、一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 一项不符扣 1分10查看患者2、注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理一项不符扣 3分20抽查护士、患者3、护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施一项不符各扣2分，一项不全扣 1分观察与治疗45分10 查看患者 4、指导患者按时服药5、各种治疗按时、准确 一
25、项不符合要求扣 2分专科护理15分15查看患者1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2、掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施一项不符合要求扣 2分10查看患者1、保持个人床单位清洁、整齐2、督促病员做好日常护理3、指导患者遵守院规，保证休息一项不符合要求扣 3分10查看患者及记录4、做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士一项不符合要求扣 1分基础护理40分 10查看患 5、提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮 一项不符合要14科室 ： 床号： 姓名： 责任护士： 得分：检查人： 时间：3.
26、 急救物品管理质量考核评分标准（标准分 100 分 ）科室： 得分： 检查人： 时间：项目 标准分值 检查方法 基 本 要 求 评分标准20现场检查1、物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象，2、保持急救物品完好率 1003、物品放置整齐、清洁一项不符合要求扣 2分，急救物品完好率不达标扣 20分总要求25分5查看记录4、封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做
27、好交班，分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录5、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符一项不符合要求扣 1分供氧装置25分25现场检查1、备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），鼻导管或鼻塞。氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、板手 2、对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡，使用中心供氧的护理单元有使用说明书3、呼吸机完好处于备用状态4、简易呼吸器完好，处于备用状态，用
28、后清洗、晾干、消毒备用一项不符合要求扣 2分吸引装置1、备用物品齐全、处于完好状态2、吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口者及记录食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓求扣 1分10查看患者及记录6、做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等一项不符合要求扣 1分1525分 25 现场检查置胶皮套管3、中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 3、使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 一项不符合
29、要求扣 2分抢救车25分25现场检查1、抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意）2、抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接一项不符合要求扣 2分现场抽查：药品 件，器械 件，用物 .计算完好 4. 护理文书书写质量考核评分标准（标准分 100 分）科室 ： 床号： 姓名： 责任护士： 得分：项目 分值检查方法基 本 要 求 评分标准书写总要求20 分20查病历1外观整洁、无破损2字迹清楚可辨、无涂改3使用医学术语4按中医护理文书书写内容及要求用蓝色笔书写5楣栏及页码填写完整6记录内容客观、真实、及时、准确，完整7书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过二处1处不符合要求扣 1分体温
30、单20 分20查病历1入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确2按要求填写 400C以上及 35以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰3高热采取降温措施后有体温变化的标志4按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏5药物过敏填写符合要求1处不符合要求扣 1分医嘱单20 查病历1及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟1处不符合要求扣 1分1620 分 2医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写 护理记录30 分30查病历，并到患者床前了解病情1用中文、医学术语，通用的外文缩写2按规范书写日期、时间3按时按要求完成记录4病情
31、观察及措施栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和专科中医护理特色，有中医特色的健康教育内容，具有中医特色护理措施，具体可行5.根据医嘱要求及时、准确记录出入量6.护理记录与医疗相关内容一致，患者中、西医诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符7患者外出或回院有护理记录8发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录9.患者入院护理评估单记录体现辩证施护内容，有中医特色的护理措施1处不符合要求扣 1分；记录频次未按要求，记录少 1次扣5分；有措施无效果描述 1次扣 1分1 手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺 1处不符合要求扣 1分手术护理记录
32、10 分100查病历2 填写器械敷料数字后无修改3 无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面 4 清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名5 记录术中出现的特殊情况及处理经过6 洗手护士、巡回护士在手术护理记录上签全名1处不符合要求扣 5分检查人： 时间：175. 消毒隔离质量考核评分标准（标准分 100 分）科室： 得分： 检查人： 时间：项目分值标准检查方法基 本 要 求 评分标准10抽查护士1.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求2.掌握正确的洗手方法，护士指甲短3
33、.做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒一项不符合要求扣 1分10现场检查4.注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一用5. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2 小时，启封抽吸的溶媒有效时间24 小时一项不符合要求扣 1分无菌操作25分5检查治疗车6.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房备快速手消毒剂7.各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程一项不符合要求扣 1分无菌物品管理35分35现场检查1. 无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰2.无菌物品专柜放置（离地面 20cm，距墙 5 c
34、m），柜内清洁，无积灰尘，标记明显3.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入18专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号4.碘酒、酒精密闭保存，每周更换 2次，容器每周灭菌 2次5.无菌敷料罐每天更换并灭菌6.储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期24 小时7.一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好8.无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的 1/2至 2/3之间，每周清洁消毒并更换消毒液二次，采用干镊筒有启用
35、时间，有效时间4 小时一项不符合要求扣 1分5现场检查1. 治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚2.污被、污物入袋放置，不落地3.护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求一项不符合要求扣 1分2查床单元4.床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子一项不符合要求扣 1分消毒隔离40分33现场检查5.特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）应注明并密闭运送相关部门处理6. 吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒7.面罩、螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次8.治疗室、换药室整洁，无积灰，物品
36、放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁9.各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求10.医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理一项不符合要求扣 1分196. 消毒供应室工作质量考核评分标准(标准分 100 分)得分： 检查人： 时间：项目 标准分值 检查 方法 基 本 要 求 评分标准查排班1. 排班按需求，坚守岗位2. 有紧急状态下护士调配预案排班不合理或脱岗扣 5分护士管理5 分5 抽查护士3. 护士仪表、行为符合要求4.污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋5. 进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩6.
37、态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天一项不符合要求扣 1分，投诉经查实一次扣 3分环境管理10 分10 现场检查1.室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显2.工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行3. 送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次一项不符合要求扣 1分物品管理10 分10 现场检查1.贵 重 仪 器 （ 高 压 蒸 汽 灭 菌 器 ） 有 使 用 记 录2.各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录3.各工作间（收物间、打包间、消
38、毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁一项不符合要求扣 1分污染 15 现场 1.污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污20区15 分检查 染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记2.回收的污染物品进行分类、清点并有记录3.污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行4.各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上5.医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理一项不符合要求扣 1分包装区15 分15现场检查待灭菌物品3包1.器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包
39、装完整 2.按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率98%物品洁净干燥、无破损包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装要求（脉动真空灭菌包的体积30cm30cm50cm，下排式灭菌包的体积30cm30cm25cm）；金属包重量7kg、敷料包5kg）包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲一项不符合要求扣 1分现场检查1无菌物品放置无菌区离地面20cm，离天花板50 cm，离墙5 cm 的无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变2灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包外有物品
40、名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处）。无菌区15 分15查实物3一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期一项不符合要求扣 1分下收下送10 分 10现场检查1.专人、专车收送物品，洁污分开2.下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒3.物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录一项不符合要求扣 1分214.各种诊疗包供应及时，满足临床需要 现场检查1.质控工作有组织、有计划（1 月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分析 会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录2.
41、 制定有高压蒸汽灭菌器，并严格按规程执行3.压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格4高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每周、B-D 试验一次/每日/锅）一项不符合要求扣 1分安全管理20 分20抽查护士5护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力，（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）一项不符合要求扣 2分7. 手术室工作质量考核评分标准 (标准分 100 分)得分： 检查人： 时间：项目 标准分值 检查方法 基 本 要求 评分标准 护士管理5分5查排
42、班抽查护士1.排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例2.护士仪表、行为符合要求3.入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣4.护士态度热情，礼貌待人5.护士不打私人电话聊天6.有紧急状态下科室护士调配预案脱岗扣 5分，一项不符合要求扣 1分，患者及医生有不满意扣 3分环境管理10分10现查抽查1.布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能2.设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处3.手术间的门在工作期间保持在关闭状态4.有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确5.手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显
43、6.接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁7.做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻一项不符合要求扣 1分22物品药品管理10分10 现场抽查1. 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程2.物品分类放置有序，保持整洁，有标识 3.药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质 4.冰箱清洁，物品放置有序一项不符合要求扣 1分 19 现场抽查1.严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等)及护理技术操作规程2.严
44、格做好手术患者的交接班，与麻复室及 ICU的交接符合要求3.患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理4.结合岗位落实查对制度到位5.手术护理记录完整6.术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名7.病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失8. 输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份9.有输血登记本，输血患者有记录10患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士双签名11根据手术室环境特点设立警示标志12各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适
45、13有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录14质控工作有组织、有计划（一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措施并有记录一项不符合要求扣 1分5 现场抽查15做好术前访视及术后随访，访视率达 70，有记录，做好术前、术后心理护理16患者转运有医务人员护送，交接符合要求未访视扣 5分，不达标扣 3分护理安全管理30分6 现场抽查 17护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等） 一项不符合要求扣 1分急救物品6 现场抽查一、总要求1.物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、一项不符合要求扣 1分23定期消毒灭菌
46、、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率 1002护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名3.物品放置整齐、清洁7二、抢救物资1.中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用2.中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用3.应急灯、电筒、电插板齐备适用用物不全不适用一项扣 2分6 专科手术包齐备适用 过期、不适用 扣 4分25分6三、抢救车（盘）： 1抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用2抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符一项不符合要求扣
47、 1分5抽查护士1掌握正确的洗手方法，护士指甲短2护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求一项不符合要求扣 1分消毒隔离20分 15 现场抽查3手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”4处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置5各类物品放置整齐规范，标识清晰6无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面 20cm，距墙 5 cm，离天花板 50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显7 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2 小时，启封抽吸的溶媒有效时间24小时9一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好。10无菌持物钳（镊）、筒配套合适， 采用干镊筒有启用时间，有效时间4 小时一项不符合
