1、2014年胃脘痛（慢性胃炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见” （中华中医药学会脾胃病分会） 、 “慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见” （中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002 年） 。主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。2西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见“（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海） 。慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减退。饮食减少，
2、或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，诊断依赖于胃镜及内镜下病理。（1）内镜诊断浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、 条状 、片状） 、黏膜粗糙不平、 出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜成颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等。（2）病理诊断根据需要可取 25 块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化。对 Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。慢性胃
3、炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。（二）证候诊断参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见” 、 “慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见” （中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002 年） 。1肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。2. 肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或脉数。3. 脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，
4、恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。4脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。5. 脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。6. 胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。7. 胃络瘀阻证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。二、治疗方案（一）辩证选择口服中药或中成药1肝胃气滞证治法：疏肝理气。方
5、药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌草、甘草。中成药：畅中丸、胃苏理气丸等。2肝胃郁热证治法：疏肝清热方药：化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。中成药：胃宁丸等。3脾胃湿热证治法: 清热化湿方药：黄连温胆汤加减。选用黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白蔻仁。中成药：三九胃泰胶囊等。4脾胃气虚证治法：健脾益气方药：香砂六君子汤加减。选用党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、法半夏、炙甘草。中成药：香砂六君子丸、香砂养胃丸等。5脾胃虚寒证治法：温中健脾。方药：黄芪建中汤合理中汤加减。
6、选用黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。中成药：三香养胃丸等。6胃阴不足证治法：养阴益胃。方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。7胃络瘀阻证治法：活血通络。方药：丹参饮合失笑散加减，选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉（冲服） 、元胡、川芎、当归等。中成药：化瘀胶囊等。（二）中药膏方中药膏方称膏滋、煎膏，是一种将中药饮片反复煎煮，去渣取汁，经蒸发浓缩后，加阿胶等动物胶质、滋补细料及黄酒、蜂蜜、糖或木糖醇制成的半流体状或固体状物称为膏剂。其以补虚纠偏，平衡阴阳，调和气血，协调脏腑功能为主要目的，在各种慢性病中均有广泛应用。（三
7、）针灸治疗1肝胃不和证选穴：中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主，重在泻肝气以和胃气。以上腧穴可以交替针刺。2脾胃气虚证选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。3脾胃虚寒证选穴：足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。4肝胃郁热证选穴：内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴。针刺用泄法。以上腧穴可以交替针刺。5胃阴不足证选穴：脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上输血可以交替针刺。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。（四）中药
8、穴位敷贴中医辩证穴位贴敷分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、脾俞、胃俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。1寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片2热证：黄连、黄芩、乳香、没药使用：辩证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。亦可选用奇正消痛贴、胃脘痛、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴贴敷。（五）周林频谱照射治疗应用生物科技反馈技术发出人体心率同步动脉红外线，在脾胃体表投影区，即胃脘- 足太阴脾经、足阳明胃经循行之所进行照射，激发经络气机，起到温经散寒、活血化瘀、理气和胃止痛的作用，有效改善脾胃功能。（六）五 子 散 推 敷其
9、主 要 成 分 为 ： 紫苏子、白芥子、菟丝子、莱菔子、漆辣子（即吴茱萸） ，在肝胃不和证、脾胃气虚证、脾胃虚寒证中应用广泛。取紫苏子、白芥子、菟丝子、莱菔子、漆辣子各 100 克。将上述药物装入布袋中，将布袋口缝好。将此药袋放入微波炉中加热 3分钟（加热时需在微波炉中放，一杯清水，以防止药物被烤焦。每个药袋可反复加热 20 次。 ） ，然后趁热用此药袋热敷患处，直至药袋变凉。可每天热敷 24 次。需要注意的是，患者在使用五子散热敷后，可行揉按，以促进胃肠道对药物的吸收，每次应至少 30 分钟。（七）耳穴压豆选择 1-2 组耳穴，进行耳穴探查，找出阳性反应点，并结合病情，确定主辅穴位以酒精棉球
10、轻擦消毒，左手手指托持耳廓，右手用镊子夹取割好的方块胶布，中心粘上准备好的药豆，对准穴位紧贴压其上，并轻轻揉按 12 分钟。每次以贴压 57 穴为宜，每日按压 3-5 次，隔 1 3 天换 1 次，两组穴位交替贴压。两耳交替或同时贴用。（八）中药离子导入仪离子导入中药离子导入仪又称多功能数码综合理疗机，仪器将中频药物导入和中频按摩溶为一体，调制中频电流能促进皮肤电阻下降，扩张小动脉和毛细血管，改善局部血液循环，具有消炎、消肿、镇痛、疏通经络、松解粘连，调节和改善局部循环的作用。（九）其他治疗根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐等疗法。（十）护理根据不同证型进行辩证施食、饮食指导、情致调摄及
11、健康教育等。三、难点分析1中药剂型：中药汤剂在目前临床治疗中应用广泛，中药及中成药较单纯西药在改善患者症状，改善生活质量方面有明显优势，但因其煎熬不变，口感较差，患者无法坚持，依从性差，可根据患者经济情况及意愿选用中药膏方，可显著提高依从性及疗效。2复发、恶变：慢性胃炎是一种慢性病，可因情志、饮食、过劳逸、气候改变、非甾体药物的应用而复发，以上因素较难去除，需加强入院健康教育，提高患者健康意识。四、疗效评价（一）评价标准1主要症状疗效评价标准主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改变百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分） /治疗前总积分100%，计算主要症状改善百分率。（1）治愈：症状消
12、失；（2）显效：症状改善百分率80%；（3）进步：50%症状改善百分率80%；（4）无效：症状改善百分率50%;（5）恶化：症状改善百分率负值。2证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分- 治疗后积分）/治疗前积分100%。（1）临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数95%。（2）显效：症状、体征明显改善， 70%疗效指数95%。（3）有效：症状、体征明显好转， 30%疗效指数70%。（4）无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，效指数30%。3胃镜下胃粘膜疗效评定分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露。黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现
13、的改善等级及总积分改善程度。（1）痊愈：胃粘膜恢复正常；（2）显效：胃粘膜病变积分减少 2 级以上；（3）有效：胃粘膜病变积分减少 1 级；（4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。4胃粘膜组织学疗效评定分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。（1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常；（2）显效：胃粘膜病理积分减少 2 级以上；（3）有效：胃粘膜病理积分减少 1 级；（4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。5. 量表评价标准以所采用量表（如 SF-36、PRO 量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。（二）评价方法1入院时的诊断与评价：在入院 17 天内完成。内容包括评价标准的各项内容。2治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。3出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量”进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。
