1、青大附院归档病历质量检查标准项目 检查要求医院和患者的基本信息填写完整、正确 1入院的途径、时间 、科 别等填写完整、正确 0.5/处诊断正确、完整、规范、编码符合要求 2药物过敏、血型等信息填写完整、正确 1/处手术及操作填写完整、编码符合要求 2离院方式及昏迷时间填写完整、正确 0.5/处医生签名完整 1/处病历首页8病理诊断 1一般项目1一般项目齐全、填写正确、入院时间标明年/月/日/时 0.5/项主诉2主要症状或体征简明，不超 过 20 个字。一般不用诊断名称。病理确诊再入院者除外。2记录起病时间与诱因 0.5/项有主要症状体征的部位、时间、性质、程度描述 0.5/项有伴随病情、症状与
2、体征描述 0.5/项有鉴别诊断意义的阴性症状与体征描述 0.5/项有疾病发展情况，入院前 诊治经过 描述 0.5/项一般情况（饮食、睡眠、二便等） 0.5/项现病史6与本病虽无紧密关系，但仍需同时 治疗的疾病描述 0.5/项既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 0.5/器官手术、外伤史、重要传染病史、输血史 0.5/项药物过敏史(必问 ) 2既往史2过敏史与首页不一致 1个人史缺 1婚育史或月经史缺 1家族史缺 1个人史婚育史月经史家族史3个人史、婚育史、月经史、家族史不 规范 0.5/项项目填写完整、正确 0.5/项需与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分 1/处体格检查
3、5专科检查情况全面、正确 1/处辅助检查1记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该医 疗机构名称 。0.5/项初步诊断合理、全面，主要诊断正确 1/项诊断2 修正、补 充诊断，在病程录中有相 应的诊断依据的记录 1/项再次入院 再次入院病人书写再次入院录，记录 符合要求 2入院记录完成时间 大病历必须在病人入院后 24 小时内完成10病例特点：对病史、体格 检查及辅助 检查进行全面分析、 归纳 1病例特点完全拷贝大病史内容 3诊断依据、鉴别诊 断分析简单 1诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排 0.5/处病程记录首次病程录4由住院或以上级别医生
4、于入院 8 小时内完成，必须由执业医师书写 10主治医师首次查房记录于患者入院 48 小时内完成 10缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录 10每周至少 1 次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对新病人、危重、疑难、 抢 救病人按需 查房2/次主治医师周查房至少 2 次 2/次上级医生查房记录内容太简单 1上级医师查房后未审核签字 2疑难病例有副高以上医师（或医疗组长）组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体 讨论意见及主持人小结意见等。1三级查房6查房诊疗意见明确具体，副高以上医生 查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案。记录内容符合规
5、范要求。3日常病程录采用 S.O.A.P.格式书写 0.5S：病人自 觉症状及一般情况 记录（关注疼痛 问题） 1O：医生查 体发现如肢体活动范围、强度、皮肤完整性、器官、系 统功能、各种阳性检查结果或有鉴别诊断意义的阴性检查结果2A： 病情分析、目前存在问题 2P：治疗计 划或上级医生的诊疗指示，使用重要药物必须记录用药指征、药名、 剂 量1抢救记录及时、详细 ，记录符合规 范，时间具体到分 1抢救记录未在抢救结束后 6 小时内完成 10术后病程要连记 3 天 2/每缺一天术前需有主刀查房记录 2入院后 72 小时谈话内容不规范或缺项非手术病人入院后 72h 谈话记录及时，内容符合规范。由于
6、诊断未明、手术方案未定、基 础疾病未控制等原因使入院后手 术准备时间超过 5天，须 行知情 谈话 。0.5/处缺入院后 72 小时谈话 10特殊检查、治疗同意 记录：适应症、并 发症及 风险、防范措施、病人及家属签名、谈话医生签名3缺转出（入）记录 3转科病人的转科记录在病人转出前完成，记录符合规范 1转入记录在当日班内完成，记录符合 规范 1住院时间超过 30 天时必须有阶段小结，记录符合规范 1申请会诊记录书写符合规范 0.5病程记录日常病程录10重要检查结果和阳性检查结果 24 小时内病程记录中记录 1疑难、危重病例讨论 及时、 记录详细 1疑难危重患者无上级医师查房记录 10各种重要有
7、创诊断治疗措施应有知情同意书。 10重复做同一操作者应在病程中告知记录（可免填知情告知书），无记录。1操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步 骤、结果及患者一般情况，有无不良反应， 术后注意事 项及是否向患者言明，操作医师签字。0.5/处缺有创操作记录 2/次有创诊疗操作记录4有创操作记录无操作医师签名 1术 前 需 有 主 刀 医 师 查 房 记 录 （急 诊手术，入院 24h 内手术除外）。 2缺 术 前 讨 论 （三 级 或 三 级 以 上 手 术 ） 10术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论 者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。0.5
8、/处术前讨论缺主持人小结意见 1需行手术审批未审批的 10术前小结内容包括简要病情、 术前 诊断、手 术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。0.5/处缺术前小结 10缺手术知情同意书 10手术知情同意书无患方签名 10缺手术内置物术前谈话 2手术内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。 0.5麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉 记录、麻醉术后访视记录、手 术 清点记录 内容完整、 规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整，手术、麻醉医 师和巡回 护士三方核对并签字。1/处缺麻醉术前访视记录 10缺麻醉知情同意书 10缺麻醉记录 10缺麻醉术后访视记录 10缺手术清点记录 10缺手术
9、安全核查表 10缺手术风险评估表 10手术记录内容包括一般项目、手术 日期、 术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手 术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。0.5/处手术记录一助书写无主刀医师审核签名 2手术记录内置物使用无记录 2手术记录术中用药未记录 1手术记录输血情况未记录 1围手术期相关记录12缺手术记录 10手术记录未在 24 小时内完成 10手术记录由第一助手以下医师书写 10术中改变预定手术方式，须有术中 谈话告知记录。 10术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者的生命体征、术后 处理与注意点）； 术后首
10、次病程录可与术后谈话合并书写。1/处缺术后首次病程录或术后谈话 10术后首程由主刀或一助医师签名。 1术后诊疗措施合理，并 发症处理及 时， 记录完善； 1主刀医师术后 48 小时内完成查房； 2符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整， 给药方法及用药时间正确。2输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。 0.5/项缺输血或使用血液制品知情同意书 10缺输血必须有的输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。 10输血、血制品使用2输血或使用血液制品 24 小时内，病程中应有记录，内容包括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应 等。1非患者本人签署的医疗文书，须有患者 签
11、署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 签字并要注明与患者的关系。10非手术患者 72h 内知情告知 记录及时，内容符合 规范。由于诊断未明、基础疾病等原因入院后手 术 准备时间超过 5 天， 须行知情告知记录。10知情谈话包括特殊检查、特殊治 疗 、体 质异常可能有的诊疗措施风险。特殊 检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案（说明主要缺点，利于知情选择）。入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危（重）者要及 时发病危（重）通知，均要有患方的签字及时间 。10自动出院、 选择或放弃 抢救措施有患者或代理人 签署意见并签名。 10缺可能的不适
12、和风险 1缺其它可供选择的治疗方案 1一般知情同意12知情谈话内容不规范或缺项 0.5/处常规会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，会诊超时2急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后 10 分钟内到达，超时 22.申请会诊记录有缺陷 0.5/处3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会 诊时间及会诊医师签字，外院医 师会诊应注明医 疗机构名称等。0.5/处会诊记录24.病程记录中要记录会诊意见执行情况。 1/次未在患者出院（死亡）24 小时内完成。 10出院小结记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容除
13、上述要求外，应记录病情演 变、 抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。0.5/项出院带药不具体或及注意事项无针对性 1缺出院小结或死亡记录 10死亡记录中无死亡原因和时间 2死亡病例讨论记录在患者死亡 1 周后完成。 10出院（死亡）记录5死亡病历讨论内容包括讨论日期、主持人及参加人 员姓名、 专业技术职务、具体 讨论 意见及主持人小 结意见、 记录者的签字等。0.5/项住院 48 小时以上，有血、尿常规化验结果； 1/项手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功、 肾功、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，微创、专科手术等可视病情而定）。 1/次有医嘱但缺报告单且病程录中无说明 1
14、/次检查报告单、化验单 等完整无遗漏，整齐规范，结果有标记。 1/次住院期间辅助检查2对诊断和治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活 检病理等）报告缺失101.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。 2医嘱单3 2.每项医嘱应有明确的开具或停止时间 0.5/处诊疗措施欠合理 2严重违反医疗原则和规范或用药原则及剂量规定的。 10重要药物、医 疗措施 调整不及时 2诊治合理性5主要诊断错误（如部位，疾病名称） 10整个病历的格式、 项目完整，并有执业医生签名 1应当记录一致的记载有明显的差异，发现一处扣 2 分并累计超扣。 1书写基本要求3 伪造、 篡 改病历主要内容10归档病历：总分为 100 分, 单项否决项目同时评，每项扣 10 分，评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
