1、心 肺 脑 复 苏,Cardiopulmonary cerebral resuscitation,第三军医大学新桥医院 陶 军,教 学 目 的,掌握CPCR的概念 掌握CPCR的诊断要点 掌握基础生命支持的方法 了解进一步生命支持和延续生命支持,国际心肺复苏指南2000,2000年由美国心脏病学会（AHA）与多个国家的急救或复苏组织联合，组成国际复苏联合委员会（international liaison committee on resuscitation，ILCOR） 于2000年8月颁布了新的心肺复苏与心血管急救指南2000（guideline 2000 for cardiopulmona
2、ry resuscitation and emergency cardiovascular care),第一节 概 述 Introduction,一、CPCR的概念,Cardiopulmonary cerebral resuscitation （CPCR）指呼吸心跳骤停时，为使心脏功能、 呼吸功能和脑细胞功能恢复所采取的一切治疗措施。 CPCR的首要任务是抢救生命，最终目的是恢复病人神志， 防止各种后遗症，争取病人完全康复。,脑重量占体重2%，其血流量占心输出量的15%，耗氧量占全身耗氧量的20%。正因为脑的这种“低贮备、高供应、高消耗”的代谢特征决定了脑组织易招致缺血缺氧性损害。,二、脑复苏
3、 复苏中的重点和难点,一般心跳停止4 5分钟后，脑组织的能量即被耗竭， 可造成不可逆性的脑细胞损害。所以， 在心肺复苏成功的病人中，仅有30% 脑复苏成功, 而其余70%的病人成为“植物人”。故复苏效果的好坏，不仅体现在心搏、呼吸的恢复， 而且在很大程度上取决于中枢神经系统（CNS）功能的恢复程度。,三、存活链 （chain of survival）,存活链（存活环节）概念是复苏中一系列因素实现所构成的序贯治疗措施包括早期介入诊断、早期心肺复苏、早期电击除颤和早期进一步生命支持的有效进行-“四早” 存活链的精髓就是突出一个字“早”。其中早期电击除颤是关键,chain of survival,E
4、arly access可为复苏赢得时间 Early CPR可为心脏维持于心室颤动状态、从而保存生存的希望 Early defibrillation可提高生存率 Early advanced life support可提高复苏成功率，减少后遗症,心脏复苏每延迟1分钟，存活率下降3%；除颤每延迟1分钟，存活率下降4%。 因此，存活链中任何一个环节被削弱或失败都可能导致心肺脑复苏失败。,第二节 心跳骤停 Cardiac arrest,一、心跳骤停的概念,Cardiac arrest 指心脏因急性一过性的原因而突然中止搏血导致的循环和呼吸停顿的紧急状态或“临床死亡”状态。心跳骤停是指在未有预见情况下突
5、然发生的心跳停止。凡严重心脏病终末期或其他慢性病晚期发生的心跳停止不属于此范畴。,二、心跳骤停的类型,心室停顿（ventricular stsndstill，VS） 占10%左右 心室纤颤（ventricular fibrillation，VF）占85%左右（包括无脉搏的室性心动 过速VT） 心电机械分离（electro-mechanical dissociation，EMD） 占5%左右,心跳骤停的类型,心室停顿心脏大多处于舒张状态，无任何动作；ECG呈一直线。 心室纤颤心室呈不规则蠕动；ECG呈不规则的锯 齿状小波。 心电机械分离 心电图仍有低幅的心室复合波（小的QRS 波），但心脏无有效
6、收缩。,三、心跳骤停的原因,原发性 冠状动脉缺血、药物不良反应、触电（低压交流电）或心导管刺激应激性增高的心内膜所引起VF或麻醉药物过量、牵拉内脏引起的迷走反射，急性高钾血症常导致心搏停止或EMD。 继发性 肺泡缺氧、急性气道梗阻或呼吸停顿及快速大量失血所致的心跳骤停发生较快。因迁延的低氧血症、低血容量休克而继发的心跳骤停发生较慢。,导致心跳骤停的四环节,心肌收缩力减弱冠状动脉灌注不足 心跳骤停 血流动力学紊乱心律失常,心跳骤停的原因（前五位）（ 41例）缺氧（19.5%） 失血性休克、低血压（17.1%） 高血压心肌缺血（12.2%） 术中胆-心反射（9.8%） 低血钾（7.3%）,四、心跳
7、骤停的诊断,神志意识突然丧失 大动脉（颈A，股A）的搏动消失 心音消失 测不到血压 呼吸停止或呈叹息样呼吸 瞳孔散大，对光反射消失；手术野出血停止；紫绀,心跳骤停的诊断,早期的复苏标准一直将脉搏检查作为判断心脏是否跳动的金标准。但非专业人员进行此操作时，因不熟练而费时，且常误判。为提高接受心肺复苏病人数量和复苏成功率，新指南建议删除复苏前先检查脉搏这一步骤，而用如下简便方法替代：评价生命体征（呼吸、咳嗽反射或对刺激的反应）。,五、安全时限,安全时限（safe revival time）心跳骤停后大脑尚未出现不可逆损伤的时间。 5min 心跳停搏时间（cardiac downtime）的计算是从
8、心跳停止起至开始实施心肺复苏止。,六、CPCR的处理过程,基础生命支持basic life support， BLS 进一步生命支持advanced cardiac life support，ACLS 延续生命支持prolonged life support，PLS 或复苏后治疗（post-resuscitation treatment, PRT）,第三节 基础生命支持 Basic life support,基础生命支持（BLS）,评估（assessment）识别、判断 呼叫急救医疗服务系统（EMSS）在我国-拨打120 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，C
9、PR） 除颤（defibrillation）,基础生命支持,基础生命支持是呼吸心跳停止的现场急救措施，主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心和脑）的氧合血液的灌流-紧急建立人工呼吸和循环 特点：缺乏复苏设备和技术条件 措施：旧版包括开放气道（A）、人工呼吸（B）、胸外心脏按压（C）,基础生命支持（BLS）,A-评估（assessment） A-开放气道（airway） B-人工呼吸（breathing） C-人工循环或心脏按压（circulation or compression) D-除颤（defibrillation）,一、 开放气道 open airway,呼吸道梗阻的原因舌根后坠
10、呼吸道内异物或分泌物 保持呼吸道通畅是施行人工呼吸的首要条件 呼吸道通畅后，立即判断患者呼吸是否存在；若无呼吸则立即人工通气。一般观察不超过5s。,开放气道,徒 手将病人头后仰，口微张，下颌前伸、上抬。 特殊用具 口咽通气道 食管堵塞导气管 喉罩气道 气管内插管,二、人 工 呼 吸 artificial ventilation,徒手人工呼吸 借助器械的人工呼吸球囊面罩通气（简易人工呼吸器） 机械通气,口对口或口对鼻人工呼吸 保持病人仰卧位，头部极度后仰，一手托起下颌并使下唇张开，用另一只手捏住病人的鼻孔，深吸一口气，对准病人口部用力缓慢吹入。每次吹气应持续2s以上。频率1012次/分。 对口腔
11、严重创伤或牙关紧闭者，可捏闭口唇对鼻吹气。,人 工 呼 吸,口对口人工呼吸,正常人呼出气前段100ml来自气道死腔，是未经气体交换的空气，PO2为20KPa。在口对口人工呼吸时，这部分气体首先进入病人的肺泡。正常人呼出气的平均氧浓度为1618%，CO2浓度为24%。以这种气体作人工呼吸，可使病人的 PaO2达10 11.3 KPa，PaCO2仅为4.05.3 KPa。,人 工 呼 吸,口对口人工呼吸的优缺点优点最为简便，及时有效 缺点 操作者易疲劳 可能引起病人胃扩张 交叉感染,人 工 呼 吸,口对口人工呼吸的争议,部分实验及院前急救前瞻性研究表明，仅做胸外按压与传统CPR比较复苏成功率无统计
12、学差异。 心脏停搏后，部分患者有濒死呼吸（叹息样呼吸）。 可能有传播感染的风险。 美国指南修改为在急救人员不愿作或不能作口对口呼吸时，可仅作胸外按压。,人 工 呼 吸,目前有关基础生命支持阶段是否需要人工呼吸的研究还在进行中 总体印象是，当心搏骤停发时，如是心源性的（而不是呼吸性的）、且在短时间内就可以进行气管插管时，单纯胸外心脏按压可以与按压加口对口人工呼吸的效果一样。,人 工 呼 吸,口对面罩呼吸,采用透明有单向阀门的面罩，可将急救者呼气吹入患者肺内；有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸时同时供给氧气。 用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，闭合性好，通气效果非常好。 此法可避免与患者口唇直
13、接接触。,人 工 呼 吸,简易呼吸器控制呼吸,气管插管后控制呼吸,三、人 工 循 环 artificial circulation,胸外心脏按压 ECCexternal chest compression开胸心脏按压 OCCopen chest cardiac compression,胸外心脏按压,一只手掌根部置于胸骨中、下 1/3交界处，另一只手压在该手背上。双肘伸直，垂直按压使胸骨下陷45cm（儿童为2.54cm，婴儿1 2 cm）。 略作停顿后在原位放松（按压与放松时间比为1 : 1）。按压频率100次/分（婴幼儿100120次/分）。 无论是单人还是双人CPR，按压/通气比次为15:2
14、。 气管插管以后， 按压与通气可能不同步，此时可用5:1的比率。,人 工 循 环,胸外心脏按压,双人CPR,ECC有效的标准,触及颈动脉及大动脉搏动 SBP60mmHg 紫绀减退 瞳孔由大缩小 自主呼吸逐渐恢复,ECC的机理,心泵机制the cardiac（heart）pump theory按压时心脏在胸骨和脊柱之间受压，心室内压增高，瓣膜关闭，心室内的血液被驱入主动脉和肺动脉并驱动血液流动；放松时胸廓恢复原形，心室内压降低，血液回流入心脏。,胸泵机制 the thoracic（chest）pump theory按压时胸内压明显增高，此压力传递至胸内心脏和大血管，再传至胸外各动脉，推动血液前进
15、，此时心脏只是一个被动的通道。解除按压时，胸内压下降，静脉系统的血液回流入心脏。胸泵机制占80%，心泵机制占20%,Mechanisms of ECC,ECC优缺点和并发症,优点 简便、无创 缺点 心排血量低 难以持久 并发症 胃内容物返流误吸 肋骨和胸骨骨折：气胸，心包积血 腹腔脏器的损伤：肝 脾,ECC的禁忌证,心包填塞 张力性气胸 新鲜的肋骨骨折 心脏瓣膜置换术后,ECC的改良方法,插入式压腹CPR（IAC-CPR）与体外反搏原理相同。在胸部按压松弛相按压腹部， 可明显提高主动脉舒张压及冠状动脉的灌注压， 使流向心和脑的血流量（MBF、CBF） 显著增加；同时可增加静脉血回流。 CPR时
16、加用抗休克裤（MAST）MAST可增高外周阻力，增加MBF和CBF。,插入式压腹CPR,开胸心脏按压,适应证 心跳骤停时间较长 ECC效果不佳，10分钟后心跳仍未恢复 合并胸内损伤 除颤2次以上不成功者 胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者 在手术中发生的心跳停止,四、电 除 颤 Defibrillation,在发生心跳骤停的患者中， 80%左右为室颤，其自行转复者极少。 除颤每延迟1min，成功率将下降710%。心跳骤停后1min内施行电除颤者复苏生存率为90%， 5min内施行电除颤者复苏生存率为50%。 早期除颤在心跳停止5min内给予电击最佳,后期除颤,早期除颤,7%,26%,3%,19%,17
17、%,11%,4%,4%,电除颤的方法,胸外直流电除颤 位置右胸第2肋间和左胸乳头下胸壁各放一电极板 电击能量成人3 J/kg 小儿2 J/kg 成人：首次电击能量200，第二次200300，第三次360。,胸外直流电除颤,Typical view of the defibrillator operator. The leader is at the head of the patient, administrating oxygen. Note how the head of the patient in secured between the leaders knees. The defib
18、rilation patches are on.,电除颤的方法,胸内直流电除颤 两电极板分别放置于心脏的前后，并夹紧。电极应用生理盐水湿纱布包裹。 尽可能用小量电能除颤。 成人可自2.53.5J开始，一般不超过10J。小儿自1J开始，一般不大于5J。,第四节 进一步生命支持 Advanced cardiac life support,进一步生命支持 advanced cardiac life support,在更有效的呼吸和循环支持的基础上，恢复及稳定呼吸和循环功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。,进一步生命支持,控制气道 维持及稳定呼吸功能 维持及稳定循环功能 ICU连续监护,一、控 制 气
19、 道,在无法保证气道完全开放的心肺复苏时，尽可能进行气管插管。 气管插管的指征 复苏人员用非侵入性措施无法保证病人足够通气 患者缺少保护性反射（如昏迷等）,气管插管的优点,可保证通气和吸入高浓度氧 便于吸引分泌物或误吸物 可作为一种给药途径 可保证胃内容物、血液及口腔粘液不误吸入肺,控 制 气 道,二、维持及稳定呼吸功能,自主呼吸不佳或通气量不足时，应给予机械通气。 根据动脉血气分析和血氧饱和度变化，调整通气参数和供氧量。,三、维持及稳定循环功能,建立静脉通路中心静脉或外周静脉 液体治疗维持中心静脉压（CVP）1015cmH2O 监测ECG，及时发现、处理易致心脏骤停的先兆性心律失常 稳定血压
20、,急诊体外循环 ECPB Emergency cardiopulmonary bypass,能提供足以满足心肺功能停止状态下的主要脏器的血液供应，并可防止CNS细胞产生继发性损伤。 可快速将血液稀释，从而改善微循环，还可将有害介质稀释。 可调节血液温度，用低温来防止复苏后脑病和迟发性神经元死亡。,四、 ICU连续监护,CPR后患者在ICU连续密切监护至少4872 监测 诊断引起心搏骤停的主要原因，并作相应的处理,第五节 复苏期间的药物治疗 Drug therapy during CPR,药物治疗的目的,治疗原发病 提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心肌收缩力 提高周围血管阻力，增加心肌和脑血流量，改善CPR时的器官灌流 降低除颤阈值，促进除颤和防止恶性心律失常的复发 纠正酸中毒和水电解质紊乱以及其它代谢失常 保护大脑及促进脑复苏,常 用 药 物,肾上腺素 -首选 血管加压素 阿托品 胺碘酮 利多卡因 碳酸氢钠,复苏指南建议减少氯化钙、碳酸氢钠、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素的应用。,肾 上 腺 素 Epinephrine，adrenine,作 用 主要兴奋受体，还可兴奋受体 激发心脏复跳；增强心肌收缩力； 收缩外周血管，提高心脏按压时的灌注压； 增加脑血流量和冠状动脉血流量； 使心室纤颤的细颤变为粗颤，易于电击除颤。,
