1、PICC临床应用,PICC,PICC的全称： 外周穿刺中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter 导管尖端位于腔静脉 临床应用20+年 新生儿 ICU和急救中心 病房以及家庭、治疗中心,PICC的适应症,须长期静脉输液的病人 化疗 胃肠外营养 刺激外周静脉的药物 缺乏外周静脉通路 早产儿( 极低体重儿1.5kg),Patient Considerations,PICC应用的要求,肘部血管良好 穿刺部位无损伤或感染 健侧手臂 合适的病例 配合的病人 专门培训的医护人员,PICC禁忌症,1、病人肘部静脉太差 2、穿刺部位有感染或损伤 3、乳癌术后患侧
2、臂的血管 4、不配合的病人,PICC 与 CVC 的比较,PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (2%) 留置时间长 (数月至壹年) 稳定状态静脉输液,CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险(25-30%) 躯干部位留置 感染率高 (26%) 短期留置急重症、大手术,如何选择PICC?,应尽量选择型号最小、最细的 PICC穿刺，因为较粗的导管易引起血 管阻塞或血栓性、机械性静脉炎。(前 提是满足病人输液治疗的需求),PICC的常用规格,说明 型号 容 积 适用人群 禁止输血 1.9F（26G） 0.23ml 新生儿 禁止输血 3F（20G） 0.25ml 儿
3、 童 可输血 4F（18G） 0.33ml 儿童、成人 可输血 5F(16G) 0.44ml 成 人 注：BD具有完善的PICC导管型号，满足不同治疗需求,BD First PICC特点,全新防针刺伤型可撕裂导入鞘 高质量硅胶导管，良好生物相容 导管总长度为65CM（新生儿为50CM），可裁 专利的导管切割器,PICC穿刺前评估,治疗方案 疗 程 药物特性 用药方式 既往输液史 患者皮肤、静脉状况 年 龄 心理准备,穿刺前准备,医 嘱 病人教育（签字） 解释操作过程及合作期望 可能出现的并发症 其他相应穿刺工具的选择可能性 日常护理及注意事项 选择导管型号 凝血试验、造影剂试验（血管畸形）,U
4、pper Arm Circumference 测量上臂围,1、上臂中间量周长(小儿测量双侧臂围) 2、定期测量留置手臂周长 3、2cm考虑血栓或静脉炎出现,局部皮肤准备,感 控 毛 发（剪刀或推刀） 局 麻,局 麻,小儿必要时可注射镇静剂 大型号导管穿刺方法：先将静脉上方皮肤偏离一侧，注射麻醉药完毕后将皮肤复位，避免麻醉药物直接刺激静脉。,病人体位,理想体位. 舒适平卧 手臂外展90度 穿刺点低于心脏水平线 其他体位 坐位45-90度 手臂30度 穿刺点低于心脏水平线,导管裁减,不是所有PICC能修剪长度 依据厂家说明 可裁减的益处 避免过长导管留在体外 避免让导管移位 警告 不要剪断导丝,P
5、ICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉 肘正中 头静脉 头部静脉 颈静脉 股静脉,选择合适的血管贵要静脉特点（首选）：直、短、静脉瓣少、但有碍活动，80- 90%的PICC于此穿刺肘正中静脉特点 :粗、直，方便活动、静脉瓣较多,PICC操作程序,头静脉特点：前后接近一样粗，且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折入腋静脉或颈静脉。,PICC静脉选择,PICC操作程序,洗 手，戴口罩物品准备,PICC操作程序,物品准备,PICC穿刺套装 肝素帽/正压接头 10毫升注射器 稀释肝素液 生理盐水 皮肤消毒剂及棉棒 无菌透明敷贴 胶 带,PICC穿刺套装内物品,防针刺伤型可撕裂导入鞘专利导管切
6、割器 硅胶导管( 导丝 )纸 尺 操作手册 病人信息卡 止血带,协助病人摆好体位确定穿刺点肘窝下两横指处开包取纸尺，准确测量静脉的长度静脉长度测量:从穿刺点量起，沿静脉走向至右胸锁关节内缘，反折至第三肋间隙。,PICC操作程序,抽吸生理盐水、稀释的肝素液 第二张治疗巾垫在病人手臂下，放好止血带,PICC操作程序,开治疗包，戴手套，铺巾建无菌区,准备肝素帽，放置PICC包内物品,消毒（先酒精，后碘伏）10X10CM各3次 待干 更换手套 铺孔巾,用生理盐水预冲导管后，剥开保护套至预计部位，撤导丝至所量血管长度减0.5-1cm处，用切割器修剪多余导管。,PICC操作程序,扎止血带（助手）,PICC
7、操作程序,取出穿刺针，去除针帽，松动针芯（注意握住回血腔两侧）,穿刺：以15-30度的角度进行穿刺，见回 血后，减低角度再进针0.5CM，固定针芯， 送外套管,PICC操作程序,助手松止血带 左手食指固定导入鞘，中指压住套管尖端上方血管 按住白色针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至保护套 丢弃保护套于指定的锐器收集盒内 拿捏住导管保护套送导管,PICC操作程序,PICC操作程序,当导管送入血管约10-15CM后，左手压迫血管(固定导管)，右手将导引套管轻轻退出，远离穿刺部位后撕裂套管并剥下，继续缓慢送管。,PICC操作程序,当导管送至0点位置后，接注射器抽回血，用生理盐水冲管,轻柔撤去导丝，换肝素帽
8、封管液正压封管移去孔巾清理穿刺点周围皮肤（酒精棉棒 皮肤保护剂）,Catheter Flushing,正压封管BD无针正压接头,Catheter Flushing封管,肝素封管Heparin Flushing 封管量 =导管容积 + 外接器具容积 X 2肝素浓度：小儿:10u/ml成人: 100u/ml,Syringe Selection & PSI 注射器的选择&压力,通常输液容器在重力输液下的高度为90cm，压力为1.3PSI 或70mmHg 1ml 150-180 3ml 120 5ml 90 10ml 60严禁使用小于5毫升的注射器对PICC进行推注，以免损伤导管。使用10毫升注射器最
9、安全。,固定 将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带。 在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血 覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐。 用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管 第三条胶带再固定圆盘,PICC操作技术,PICC操作程序 - 固定,1,2,4,3,拍X光片，确认导管尖端位置,PICC操作程序,PICC穿刺术后护理措施,1、做好心理护理，向病人说明注意事项，做好宣教工作 2、保证进针部位皮肤的清洁干燥，穿刺后第一个24h更换一次敷料，以后每周常规更换敷料2次，敷料不粘或污染时，应及时更换,3、更换敷料时，注意不要损伤导管。撕敷贴 时应顺着导管的方向往上撕，以免拔出导管
10、,PICC穿刺术后护理措施,4、保证管道通畅，注意正压封管,限用10ml注射器进行封管。 5、静脉推药时，速度不要过快。 6、肝素帽应每周更换一次。,PICC穿刺术后护理措施,PICC穿刺术后护理措施,7、注意观察穿刺部位的情况，有无红肿或病人主诉，及早发现并发症的早期征象，并及时处理。 8、做好护理记录，记录导管名称、编号、型号、长度及穿刺血管的名称、穿刺时的情况及导管的留置情况等。,9、拔管：轻缓地拔出导管，注意不要用 力过度；拔管后24h内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后静脉炎,PICC穿刺术后护理措施,预防 并发症, Becton Dickinson and Company 199
11、9,穿刺相关的并发症,难于送管 导管异位 出血/血肿 心率失常,误穿动脉 神经损伤/刺激 拔导丝困难,熟练地掌握穿刺技术是减少并发症的关键!,送管困难,症状及体征 阻力 无法送管 导管扭曲 导管蛇样外型,送管困难,原因 病人体位 导管异位 静脉痉挛 导管型号 静脉疤痕 静脉硬化 静脉辦膜 静脉分叉,送管困难,措施 不要用力 暂停送管，等待片刻 调整位置体位 嘱病人握拳松拳 生理盐水冲管 调整导丝 撤出导丝（减少硬度刺激，与冲盐水同步进行） 热敷,导管异位,症状及体征 阻力 病人不适 观察导管是否弯曲打折 无法抽到回血 听觉判断颈部流水声,导管异位,原因 异常静脉解剖位置 既往手术史或外伤史 病
12、人体位 测量误差,导管异位,Prevention预防 阻断颈内静脉法 准确测量 准确修剪 抽回血 切勿用力送管,导管异位,措施X-ray 确认 快速冲管 / 病人体位 给予时间，自然重力 重新定位,出血/血肿,症状及体征 穿刺点渗血 剧痛 肿 麻木 刺痛 皮肤冷，有斑纹,出血/血肿,原因 导入针型号过大 留置导管过小 出血异常 抗凝治疗 创伤性穿刺,出血/血肿,Prevention预防 用药史 选择合适型号的导管套装 实验室结果 避免“钓鱼”探针 (B2),出血/血肿,Intervention措施 局部压迫 加压敷料固定 止血剂,误穿动脉,Signs & Symptoms症状及体征 血液颜色
13、脉动的血液回流 超声确认,出血/血肿,Causes原因 辨认动脉失误 穿刺过深 过度探针,出血/血肿,Prevention预防 识别动脉 表面穿刺 回撤导入针 避免“钓鱼”探针,出血/血肿,Intervention措施 立刻拔除 加压止血 加压包扎,Never infuse into an artery!,小儿常见 原因：与导管尖端刺激上腔静脉神经丛（心脏传导系统）有关；病人体位 改变或测量静脉长度不准确。处理：准确测量静脉长度退出导管少许,心率失常,刺激神经及空气栓塞,刺激神经 原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理：避免穿刺过深，避免在静脉瓣处进针 空气栓塞 原因；未及时上肝素帽 处理：抽回血，上肝素帽,原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；处理：不得强行送管；保持穿刺时的体位如遇阻力，1-2分钟后轻力拔出导丝,拔导丝困难,谢谢大家！,
