1、心房颤动的治疗,阜外心血管病医院 朱俊,房颤的分类,按发作情况分类：阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤“抗心律失常药物治疗建议”（见中华心血管病杂志2001年第6期）,房颤的分类,继发性房颤：发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发“孤立性”房颤：常见于60岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死亡率低）非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房颤,发 病 率,国外资料 人群发病率：0.4% 发病率随年龄增大而增加40岁：0
2、.1%，80岁：2% “孤立性”房颤发生率：1230% 心衰和瓣膜病者发病率高,发 病 率,国内资料（阜外心血管病医院急诊科）： 房颤患者约占急诊心律失常的42% 风湿性心脏病仍是主要病因（30%），但较10年前有明显下降 “孤立性”房颤为其次病因（？%） 除20岁以下年龄组外，在其他各年龄组中房颤均为占首位的心律失常,预后,风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，是非风湿性房颤的5倍 非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是无房颤者的27倍 卒中的发生率随年龄而增加5059岁：1.5%， 80岁：23.5% 房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础心脏病的严重程度有关,发生机制,基础心脏病和心房
3、病理基础 心房扩大既可以是房颤的原因也可能是房颤的后果 电生理机制：快速灶性除极：最常见于上肺静脉多重波折返：其存在与不应期，心房质量，传导速度有关 心房电重构：“房颤促发房颤”，一般发生于房颤前24小时以内 其他机制：早搏的诱发，自主神经系统，心房缺血，心房牵拉, 各向异性传导，年龄,发生机制,房室传导：除解剖学途径外，影响房室传导的因素有内部不应期，隐匿性传导，自主神经张力 以上因素造成房颤心室率的巨大变化，不规则，昼夜区别，长间歇 预激伴房颤时的旁路传导,发生机制,房颤时的血流动力学：失去房室顺序不规则的心室率：CO下降9%不适当的快速心室率：心动过速性心肌病 血栓栓塞并发症：48小时即
4、可形成危险因素：高血压，血栓栓塞史，老年（75岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道超声有左房血栓）,伴随情况,房颤的急性原因：，除上述原因外，还可与室上性心动过速有关 无心脏病的房颤：“孤立性”房颤到老年可以合并心脏病。 合并心脏病的房颤：除各种器质性心脏病外，可合并与睡眠呼吸暂停综合征，是病窦综合征的重要表现 神经原性房颤：迷走介入性：男性为女性4倍，4050岁发病，经常是“孤立性”房颤，不太可能进展为永久性房颤，夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓交感介入性：50岁左右发病，多无器质性心脏病，发病率较迷走介入性低，主要在白天发作，运动或情绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率
5、发作，无性别差异，-阻滞剂有效,临床评价 基本评价,病史和体检房颤的症状房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久）首次有症状的发作和首次证实的时间发作频率，持续时间，诱发因素，终止方式药物疗效有无基础心脏病和可逆因素,临床评价 基本评价,心电图：心律（证实房颤）有无左室肥厚，既往心梗有无预激，束支阻滞测量各心电图参数，判断有无药物作用有无其他心律失常胸片：肺实质和血管影是否提示异常,临床评价 基本评价,超声心动图：瓣膜情况左右心房大小左室大小和功能右室峰压左室肥厚左房血栓心包疾病化验：甲状腺功能检查,临床评价 附加评价,运动试验：心室率是否满意控制运动诱发房颤选择c类药物时除外心肌缺血 Holt
6、er：诊断未明确的心率失常评价心室率控制情况 食管超声：检测有无左房血栓指导转复 电生理检查：了解宽QRS心动过速的机制了解起始心率失常是否可进行消融治疗,转复心律,转复的目的：缓解症状、预防栓塞、避免心脏扩大 转复还是控制室率？ 权衡利弊：造成急性心衰、低血压、心绞痛加重的房颤需紧急转复，否则超过48小时的房颤要考虑血栓栓塞的危险,转复方法,药物转复,方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用 发作7天之内者较有效 对短效的药物，主要疗效在24小时之内，24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差 对房颤和房扑的疗效差别不清 注意与华发林的相互作用,药物转复 发作7天内的药物转复,药
7、物转复 发作7天以上的药物转复,药物转复,胺碘酮：作用较慢，需几天或几周才能转复，且疗效稍差口服剂量：0.60.8/日至总量10克，以后改维持量静脉剂量：57mg/kg，然后1.21.8克/日持续应用，或改口服至总量10克,药物转复,多非利特：对持续1周以上的房颤效果好于安慰剂转复时间多在用药30小时以内对房扑似好于房颤剂量根据肾功能调节，125500mcg，bid副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量,药物转复,氟卡胺：口服或静脉对新近发生的房颤有效作用较快，口服3小时，静脉1小时副作用较普罗帕酮稍多，有快速房扑，低血压等，应避免用于器质性心脏病特别是心功能不好的病人剂量：口服2
8、00300mg，静脉1.52.0mg/kg，1020分钟,药物转复,普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差作用较快：口服26小时，静脉更快副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD剂量：口服400600mg，静脉1.52.0mg/kg，1020分钟,药物转复,奎尼丁：对新近发生的房颤与其他药物疗效相似，对持续性房颤也有效副作用较多，包括扭转性室速，恶心，腹泻等，若未用洋地黄，会使房颤的室率加快剂量：(1)奎尼丁，0.2 q8h，连服3天左右，其中有30%左右的病人可恢复窦律；(2)奎尼丁，第一天0.2 q
9、2h5次，次日0.3 q2h5次，第三日 0.4 q2h5。,电转复,影响电转复的因素：除颤器电容器的电压输出波形：双向波比单向波所需电量小，成功率相对高电极板的位置和大小经胸阻抗 电量：单向波房扑从50J开始，房颤从200J开始，最大可用到360J。,电转复,目前房颤病种的变化：风湿性心脏病减少，病人年龄加大，“孤立性”房颤的发生率未变电转复的成功率：房颤时间短，存在房扑，病人年轻易成功左房扩大，有基础心脏病，心脏扩大者易失败,电转复,房颤后窦性心律的维持情况,电转复,并发症：栓塞：未抗凝者17%心律失常：在低血钾和洋地黄中毒者易发生。房颤持续时间长者转复后可有窦缓“心肌损伤”，虽然可有CK
10、-MB的升高，但无TnT或TnI 的变化。认为与骨骼肌损伤有关，至今没有心肌损伤的直接证据,治疗方法评价,类：有明确的证据或一致的看法认为安全有效。 类：对治疗有不一致的证据或看法不同 a类：有较好证据或看法支持应用。 b类：有稍差的证据或看法支持使用。 类：证据或看法不支持使用，可能有害。,药物和电转复的建议,类：1.伴有AMI、心衰的快速阵发房颤，一般措施无效，应立即电转复2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复a类1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物
11、预防复发,药物和电转复的建议,b类：1.持续性房颤进行药物转复2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实类：1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复,窦律的维持 药物预防阵发房颤的发作,维持治疗的目的:减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详 指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗 治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即可 复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），年龄，左房扩大等,窦律的维持 一般原则
12、,纠正可逆性病因 对首次发作或频率很少的发作可不必用药 对“孤立性”房颤，首选氟卡胺，普罗帕酮，索他洛尔，也可采用胺碘酮和多非利特。除非胺碘酮无效或有禁忌，否则不应使用奎尼丁，普鲁卡因胺和达舒平 对迷走介入的房颤，可考虑达舒平，氟卡胺，胺碘酮，不应用普罗帕酮 对交感介入者首选-阻滞剂，也可选用索他洛尔和胺碘酮,窦律的维持 一般原则,单一用药无效，可考虑联合用药，如-阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加c类药 注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生 用c类药时QRS宽度较用药前不应超过150%，用a和类药时QT不应超过520ms 定期复查血钾，肾功能，评价左室功能,窦律的维持
13、,窦律的维持,胺碘酮：维持窦律有效，但远期副作用稍多虽然在一般病人中有多种药物可以选择，在心衰病人中胺碘酮应列为首选虽然没有直接的对比材料，胺碘酮的在维持窦律的疗效方面好于奎尼丁,研究目的：低剂量乙胺碘呋酮用于房颤或房扑心脏电转复后维持窦性心律的有效性和安全性 研究设计：多中心、非随机试验；平均随访时间20.7月 研究对象：连续89名有慢性房颤或房扑并适于心脏转复的病人。 研究方法：复律前，胺碘酮负荷量600mg/d；复律后，维持量20466mg/d。 研究终点：心律失常复发和导致停药的不良作用。,低剂量乙胺碘呋酮用于心房颤动或心房扑动 心脏转复后维持窦性心律,JAMA 1992;267:33
14、32-3333,房颤或房扑,结 果,0,20,40,60,80,100,0,6,12,18,24,30,36,随访时间 (月),无心率失常病人，%,42,心脏转复后1、2和3年间维持窦性心律病人的累积百分比分别为61%、56%和53%,房颤或房扑,研究目的：验证胺碘酮对难治性房颤或房扑心脏转复后维持持窦性心律的疗效和安全性 研究机构：西洛杉矶退伍军人医疗中心和洛杉矶加利福尼亚大学医疗保健中心 研究对象：对一种以上I类药物维持窦律无效的 慢性房颤或房扑：53例 阵发性房颤或房扑：57例 平均年龄：6013岁 研究方法：胺碘酮口服负荷量：800-1600 毫克/天 714天胺碘酮口服维持量：268
15、100毫克/天 随访时间：3638月,胺碘酮对难治性房颤或房扑维持窦性心律的长期疗效,Am J Cardiol 1995; 76: 47-50,结 果,1年、3年和5年维持窦律分别为87、70和 55,维 持 窦 律 概 率,随访时间(年),1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00,0 1 2 3 4 5,随访中未复发,结 果,对慢性房颤1年、3年和5年维持窦律分别为95 、90和 82 对阵发性房颤1年、3年和5年维持窦律分别为80、57和 43,维 持 窦 律 概 率,随访时间(年),1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00,0 1 2 3 4 5,慢性
16、,阵发性,P0.005,Amiodarone to Prevent Recurrence of Atrrial Fibrillation D. Roy AND OTHERS,胺碘酮预防房颤复发(CTAF),研究背景： 恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设立对照组的研究提示，小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进行证实 研究机构： 加拿大全国19家心脏病研究中心 研究设计： 多中心，前瞻性，随机，对照研究 研究对象： 403例，最近6个月内发生有症状的房颤(其中至少有一次房颤必须持续10分钟以上，并需通过心电图证实)并计划进行长期的抗心律失
17、常治疗的患者, -Vol. 342 March 30 2000,胺碘酮预防房颤复发(CTAF),治疗方案：随机分组，403例慢性，症状性房颤患者转复成窦律后，随机分成二组： 胺碘酮组 传统治疗组：索他洛尔，心律平 研究方法： 胺碘酮口服负荷量后：200 毫克/天 索他洛尔：平均239毫克/天 心律平：平均544毫克/天 随访时间：1-2 年, -Vol. 342 March 30 2000,结果： 一年内维持正常窦性心律：胺碘酮： 69% 传统治疗： 39% P0.001 平均AF复发时间：胺碘酮组： 340天 传统治疗组： 201天 (P0.05) 中断治疗率：胺碘酮组： 34% 传统治疗组
18、： 46% (P =0.01)因不良反应中断治疗： 胺碘酮组：18% 传统治疗组：11% (NS) 因疗效差中断治疗： 胺碘酮组：8% 传统治疗组：28% (P 0.001),胺碘酮预防房颤复发(CTAF), -Vol. 342 March 30 2000,胺碘酮预防房颤复发(CTAF) 结 果,100 80 60 40 20 0,0 100 200 300 400 500 600,随访时间(天),未复发的患者(%),P0.001,Amiodarone(n=187),Sotalor or propafenone(n=163),胺碘酮预防房颤复发(CTAF) 结 果,100 80 60 40 2
19、0 0,0 100 200 300 400 500 600,随访时间(天),未复发的患者(%),Amiodarone(n=201),Sotalor (n=101),propafenone(n=101),胺碘酮预防房颤复发(CTAF) 结 果,年龄65岁 65岁 性别男女 器质性心脏病表现有无 心血管疾病表现有无 房颤类型阵发性持续性 首诊时间6个月 6个月 左房大小 45mm45mm 左室肥大是否 临床症状明显的二尖瓣或动脉瓣是否,0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2,二种治疗效果相当 胺碘酮组治疗效果更好 研究组整体的结果,胺碘酮组较之于对照组房颤复发的 相对危险度及95可
20、信区间,(CTAF) 结 果,CTAF 结 论,胺碘酮在预防房颤复发方面较 索他洛尔或普罗帕酮更为有效,有关胺碘酮治疗心房颤动的临床试验,1994年杨艳敏等81例慢性房颤，用药后9例转复，余72例电转复。平均随访14.5月。维持窦性心律半年71.6%，1年63.0%2001年任自文等68例非瓣膜病性房颤(阵发房颤56例,持续房颤12例)。随访平均3.8年。显效（阵发发作消失，持续转复）72.1%， 有效（阵发发作减少60%，持续转为阵发）14.7%2001年刘坤申等 108例房颤复律后，胺碘酮维持窦律有效率1个月，半年，1年和2年分别为98.1%，88.3%，71.8%，56.3%。而奎尼丁为
21、65.0%，20.0%，0，0,窦律的维持,-阻滞剂：一项试验显示阿替洛尔50mg/日预防房颤复发与索他洛尔80mg bid疗效相似，且好于安慰剂可使发作的室率减慢，减轻症状地高辛：不支持预防房颤发作在发作时也不能有效控制室率，不能减轻症状,窦律的维持,达舒平：文献报道与普罗帕酮疗效相似，但耐受性较后者差不宜用于心衰和房室阻滞的病人多非利特：在SAFIRE-D试验中，6个月保持窦律者为4066%在EMERALD试验中，抑制房颤复发有效率为5171%,窦律的维持,普罗帕酮：在UK PSVT试验中，300mg bid可推迟首次房颤的发作。另一项试验证实可使房颤的天数从51%降至27%不应用于缺血性
22、心脏病和心衰奎尼丁：没有进行过系统的评价，但疗效与c类药物相似副作用多，几项汇萃分析显示，虽然维持了窦律，但死亡率增加,窦律的维持,索他洛尔：转复不好，但维持窦律尚可。疗效与普罗帕酮，奎尼丁相似，较胺碘酮差钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）：没有证据支持此类药物可控制阵发房颤或维持窦律,转复前用药,目的：提高转复率，预防复发 适应症：所有需电转复的病人，特别是以往电转复不成功，短期内复发者 存在的问题：提高除颤阈值（氟卡胺）室率加快（a和c类）促心律失常,药物维持窦律的建议,类：1.主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人用药维持室率2.开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因a1.用药物维持
23、窦律预防心动过速性心肌病2.较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功3.经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药,药物维持窦律的建议,b类：1.在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑2.在选择的病人中以药物维持窦律来预防 血栓栓塞和心衰3.单一药物无效后使用联合用药类：1.已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律2.在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律,非药物治疗维持窦律,外科手术：迷宫手术和改良迷宫手术 导管消融：肺静脉消融，房扑的消融效果较好 起搏治疗：目前还没有肯定的证据支持起搏能有效地预防阵发房颤 体内心房除颤器：已有临床应用。病人耐受较困难,控制室率,室率控制的标
24、准：用症状和心电图来判断不同年龄标准有所不同一般认为休息时在6080次/分，中度活动后90115次/分为满意控制药物控制室率的途径增加房室结有效不应期提高迷走张力,静脉用药控制室率,* 心衰时b 心衰时,静脉用药控制室率,地高辛：起效慢，约60分钟，最大效应6小时转复无效作用在交感兴奋时降低口服不能有效降低阵发房颤的室率除心衰外，已不是急性控制室率的第一线药不应用于WPW,静脉用药控制室率,非二氢吡啶类钙拮抗剂：维拉帕米，地尔硫卓有效作用时间短，需重复给药或静脉维持不应用于收缩功能不全和WPW-阻滞剂：有效，特别是交感张力高时（如术后房颤）胺碘酮：控制室率有效可用于常规药物无效的危重病人,口服
25、用药控制室率,口服用药控制室率,-阻滞剂:安全有效，可控制室率，拮抗交感神经作用阿替洛尔和康加尔多效果最好索他洛尔可有-阻滞和类作用，可满意控制室率地高辛效果不好者可加用-阻滞剂,口服用药控制室率,地高辛：虽然急性房颤效果不好，但持续房颤有效特别适用于有心衰者不减慢活动后的心率非二氢吡啶类钙拮抗剂：降低休息和活动的心率适用于COPD伴房颤的病人心衰的病人慎用,口服用药控制室率,联合治疗：单一药物控制不满意时可联合治疗地高辛与-阻滞剂联合治疗最常用其他：可乐定可使室率下降1520%普罗帕酮不应用于室率的控制胺碘酮不应作为第一线药物来控制室率,控制室率的治疗建议,类：1.测定持续或永久性房颤病人的
26、休息和活动心率，用药物（常用-阻滞剂和钙拮抗剂控制于生理范围2.在无旁路的急性房颤病人中使用静脉-阻滞剂和钙拮抗剂减慢室率，但低血压和心衰者慎用a：1.用地高辛和-阻滞剂或钙拮抗剂联合控制房颤病人休息和活动的心率，药物选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓2.药物控制无效时考虑非药物治疗（房室结消融）,控制室率的治疗建议,b类：1.对持续房颤单用地高辛控制休息室率2.有旁路但血流动力学稳定的房颤使用静脉奎尼丁，普鲁卡因胺，达舒平，依布利特，胺碘酮3.有旁路但室率快或血流动力学不稳定的房颤立即电转复类：1.在阵发房颤的病人中使用洋地黄控制室率2.未用药物治疗的房颤进行导管消融,血栓栓塞的预防,非瓣
27、膜病房颤发生血栓栓塞的8个高危因素: 高血压糖尿病 充血性心力衰竭既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史高龄(75岁)尤其是女性冠心病左房扩大(50mm)左室功能下降（左室缩短率25，LVEF0.40),血栓栓塞的预防,小于60岁的“孤立性房颤”，脑栓塞年发生率仅0.55% 当合并高危因素1 个时，栓塞机率成倍增长 在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长一旦发生约有半数致死或致残,血栓栓塞的预防,80年代进行了几个大型随机对照临床试验，在6000余例非瓣膜病房颤患者中用抗凝药物对脑栓塞行一级或二级预防，综合结果显示华法林降低脑卒中危险率68%，阿司匹林降低21%，均明显优于安慰剂组。华法林
28、又确切比阿司匹林有效(降低危险率相差40%),血栓栓塞的预防,对75岁一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林,血栓栓塞的预防,用国际标准化比值(International normalized ratio, INR)作为抗凝监控指标，代替直接测得的凝血酶原时间值调整华法林剂量使INR 在2-3的范围，可获最佳抗血栓效果而出血机率与安慰剂相近,血栓栓塞的预防,超过48h未自行复律的持续性房颤，在需要直流电或药物复律前应投以华法林3周，复律后继服华法林4周， 避免左房耳内血栓脱落或形成新的血栓也有学者主张用食管超声检查左房， 若未见左房内血栓或云雾状显影(SEC)，便直接转复，以缩短发作时程减轻电重构。此种做法的安全性尚待证实,21世纪心脏病学的两大挑战：心力衰竭和心房颤动,谢谢！,
