附件 3：贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表学校名称：姓 名 性别 出生年月 民族身份证号 码政治面貌 户口 城镇 农村家 庭人口数个人特长 孤残 是 否学生本人基本情况 单 亲 是 否 烈士或优抚 对象子女 是 否详细通讯地址家庭通讯信息邮政编码 联系电话 （区号）姓名 年龄 与学生 关 系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日详细通讯地址民政部门信息邮政编码 联系电话 （区号）注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
