1、患者缪强，男，23 岁。一 病例特点：1.主诉：摔伤左膝部五天余，伴疼痛、肿胀、活动稍受限。2.现病史：患者五天前不慎从高处摔下，致全身多处，疼痛、肿胀，局部皮肤有擦伤，以左膝部疼痛、肿胀明显，并见一伤口污染重、有出血，当时无昏迷、休克等。随即来我院门诊就诊，给予 DR 摄片、 B 超等检查均暂未见明显异常，再行清创处理，后打破伤风免疫球蛋白，建议输液预防感染对症等治疗。近三天患者自觉左膝部伤口疼痛肿胀有所加重，因疼痛左膝部活动稍受限，曾到外院行右膝部摄片，示左胫骨上端前方可见一异物影，考虑骨碎片可能。为进一步诊治，故今日中午来我院就诊，并拟“左膝部外伤性伤口感染”收住入院。患者伤后无昏迷史，
2、无头痛头晕，无胸痛腹痛，无恶心呕吐等不适主诉。3.既往史：患者既往有右髋部外伤史、手术史约十八年余，右下肢行走稍不变，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。4.体格检查：T：36.8 P：70 次/ 分 R：20 次/分 BP：120/70mmHg一般情况：发育正常，营养良好，疼痛面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身多处皮肤有擦伤（腰背部、四肢等） ，部分已结痂、恢复中。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块， ，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约 3.
3、0mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常， 。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，胸廓对称，胸骨无叩痛,无挤压痛。乳房正常对称。呼吸运动对称，肋间隙不增宽，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率 70 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4 次/分。
4、肛门及生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。右髋部外侧见一长约 14cm 陈旧性手术疤痕，右下肢肌肉有萎缩，以大腿为明显，右髋部活动受限，行走稍不便，肌力基本正常，左膝前侧内下部见一横行伤口（已清创缝合） ，长约 5.0cm.局部有红肿热，压痛阳性，伤口有渗出，为炎性液，纵向叩击痛阴性，未扪及骨擦感，左下肢肌力正常，左膝部因疼痛不敢活动，左髋部及左踝部活动正常，无麻木。余肢体活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾） ，关节正常。双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。5.专科检查：右髋部外侧见一长约 14cm 陈旧性手术疤痕，右下肢肌肉有萎缩，以大腿为明显，右髋部活动受限
5、，行走稍不便，肌力基本正常，左膝前侧内下部见一横行伤口（已清创缝合） ，长约 5.0cm.局部有红肿热，压痛阳性，伤口有渗出，为炎性液，纵向叩击痛阴性，未扪及骨擦感，左下肢肌力正常，左膝部因疼痛不敢活动，左髋部及左踝部活动正常，无麻木。余肢体活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾） ，关节正常。双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。6.辅助检查：X 线检查提示：左胫骨上端前方可见一异物影，考虑骨碎片可能。二 诊断：1.左膝部外伤性伤口感染。2.全身多处皮肤软组织挫伤。三 诊断依据：1.患者缪强，男，23 岁。2.摔伤左膝部五天余，伴疼痛、肿胀、活动稍受限。3.患
6、者既往有右髋部手术史约十八年余，右下肢行走稍不变，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。4.右髋部外侧见一长约 14cm 陈旧性手术疤痕，右下肢肌肉有萎缩，以大腿为明显，右髋部活动受限，行走稍不便，肌力基本正常，左膝前侧内下部见一横行伤口（已清创缝合） ，长约 5.0cm,局部有红肿热，压痛阳性，伤口有渗出，为炎性液，纵向叩击痛阴性，未扪及骨擦感，左下肢肌力正常，左膝部因疼痛不敢活动，左髋部及左踝部活动正常，无麻木。余肢体活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾） ，关节正常。双下肢无浮
7、肿。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。5.门诊及院外重要辅助检查结果：X 线检查提示：左胫骨上端前方可见一异物影，考虑骨碎片可能。四 鉴别诊断：1.慢性骨髓炎：有慢性骨病史，可有消瘦，贫血等消耗症状，病情往往顽固难治，X 线有骨质硬化增生象，患者病情不符，可鉴别。2.疲劳骨折：患者有长途步行示或长期咳嗽史，无明显外伤史，局部红肿不明显，X 线示断端增白、硬化，患者病情不符，可鉴别。五 诊疗计划：1.完善相关检查（血常规、肝肾功能，血糖，ECG，胸片，乙肝五项、凝血功能检查等）排除合并症、手术禁忌症等。2.术前给予抗感染，对症，补液等治疗。3.定于下午给予伤口切开清创探查术。医
8、师签名：2014-11-25 17：30 术后小结患者于今日下午在局部浸润麻醉下行“左膝部下伤口切开清创探查术” ，术中见左膝前内下部处见一横行伤口（已清创缝合） ，长约 5.0cm,局部有红肿热，压痛阳性，伤口有渗出，为炎性液，给予拆线、打开伤口，见伤口内有炎性失活组织（为深筋膜组织） ，髌骨下韧带，及肌腱未见明显损伤，给予向外侧延长伤口约 4.0cm.在 C 背机透视下，取出异物，为胫骨前方结节的骨碎片，再次探查无异物，给予去除失活组织，消灭死腔，修剪伤口皮缘，用双氧水、生理盐水、碘伏水反复冲洗，观察无活动性出血，放置引流皮片，给予缝合，手术顺利，术中生命体征平稳，麻醉效果满意。安返回房，
9、术后给予抗感染（足量抗生素） ，活血止痛，对症，支持补液等治疗，并复查 DR 摄片。嘱患者保护患肢，加强营养。多观病情变化。医师签名：2014-11-26 08：00 主治医师查房术后第一天，今日随主治医师查房，患者诉切口疼痛，左膝部有肿胀感，稍乏力。左下肢无麻木，无发烧，无恶心、呕吐等。饮食一般，睡眠可，查体：神清，精神一般，生命体征平稳，心肺（-） ，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾双肾无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4 次/分。切口压痛阳性，今日换药见切口有红肿，引流管在位通畅，引流袋中约有 5ml 血清样渗出液，敷料上有部分陈旧性血清样炎性渗出液，左下肢感觉活动正常，NS（ -） 。
10、复查 DR 摄片示：未见异物残留影，左膝关节组成骨未见明显骨质异常，关节在位。今日换药给予双氧水生理盐水冲洗，用酒精纱布覆盖，余继前治疗，继观病情变化。医师签名：2014-11-27 08：10术后第二天，今日查房，患者诉切口疼痛，左膝部有肿胀感较昨日稍好转，无发烧。查体：血压正常。神清，精神可，切口压痛阳性，今日换药见切口有红肿，但较昨日稍减轻，引流管在位通畅，引流袋中约有 2ml 血清样渗出液，敷料上有部分陈旧性血清样炎性渗出液，无脓性分泌物，无异常气味等，左下肢感觉活动正常，NS（-） 。今日换药仍给予双氧水生理盐水冲洗，用酒精纱布覆盖，治疗上给予血符逐瘀片口服，以活血化瘀止痛，促进血供
11、，嘱患者加强营养，余继前治疗，继观病情变化。医师签名：2014-11-28 08：05术后第三天，今日查房，患者诉左膝部肿胀、切口疼痛均好转，饮食睡眠一般，大小便正常。无发烧，无头痛，无恶心、呕吐等。查体：左膝部及切口肿胀好转，切口压痛阳性，换药见切口稍红肿，有少许渗出为血清样炎性液，部分结痂于敷料上，引流管在位通畅，引流袋中无明显渗出液，切口愈合中，治疗上继前抗感染、活血止痛，对症，支持补液等治疗，复查血常规，观察切口感染控制情况，余无变化，继观。医师签名：2014-11-30 07:50 主治医师查房术后第五天，今日随主治医师查房，患者诉活动时左膝部切口稍有疼痛不适，无肿胀、麻木等。查体：
12、神清，精神可，全身皮肤黏膜巩膜无黄染，要背部及四肢皮肤擦伤均结痂，基本恢复，头颅（-),两肺呼吸音清，未闻干湿性啰音，心率：76 次/ 分，律齐，未闻病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，无反跳痛，移动性浊音（-),肠鸣音 4 次/分。昨日引流管以拔除，今日换药见切口稍红肿，引流口有稍许渗出液，无脓性渗出，切口愈合中，压痛阳性，左下肢活动正常，肌力正常，感觉正常，NS（-） 。复查血常规数值正常。主治医师查房看过病人，查过体征，指出患者病情逐渐平稳好转、恢复中，今日治疗上改头孢呋辛 3.0 静滴 qd.改换药 qod.余无变化，继观。医师签名：2014-12-01 07：40今日查房，患者诉一般情况尚可，饮食睡眠可，大小便正常，活动时左膝部切口稍有疼痛不适，余无不适主诉，查体：血压 120/70mmHg.神清，精神可，切口压痛阳性。无红肿，无渗出，未拆线，左下肢活动正常，肌力正常，感觉正常，NS（-） 。今日患者要求出院回家休养、治疗。请示上级医师同意后给予办理，并给予出院带药治疗，嘱患者严格按出院医嘱执行。医师签名：
