1、高血压的规范化治疗,2018.3.22,高血压引起的并发症,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,子痫,一、高血压的病理改变,动脉 细小动脉硬化玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚，管腔狭窄 血管壁重塑或重构 大中动脉粥样硬化,病理改变,心脏 左心室肥厚、扩大 心力衰竭 高血压心脏病,病理改变,3.大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗,脑出血,脑梗塞,病理改变,4.肾脏 肾小动脉硬化 肾小球纤维化、萎缩 肾功能不全 肾功能衰竭,肾损害,视网膜损害,二、高血压的发
2、病率,三、高血压的定义 ISH，2017.11.20,以动脉血压升高（收缩压 130mmHg和（或）舒张压 80mmHg）为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称高血压。,血压测量目前主要有三种方式,动态血压值可参照以下正常上限标准 24小时平均血压值12080mmHg， 白昼均值12585mmHg，夜间11575mmHg。 夜间血压均值比白昼降低1020%（dipper type，杓型）；如降低不及10，可认为血压昼夜节律消失（非杓型）。,诊室血压测量,诊室血压仍然是诊断、筛查 高血压的金标准；测量时静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于
3、同一水平,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2017修订版,四、血压水平的定义和分类,2017中国高血压指南： 高血压合并症患者属心血管风险很高危人群,内部审批号：L.CN.GM.01.2013.0537,血压控制欠佳是心血管死亡的重要原因,62%的脑血管病、49%的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关,降压治疗的益处,平均下降20/10mmHg脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,中国、欧洲、美国高血压指南一致强调降压达标的重要性,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重,2016ESH高血压指南 2,20
4、17JNC8高血压指南3,高血压治疗的主要目标是血压达标，并维持达标。,降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因,2017中国高血压防治指南1,一般4-12周达标，尽早达标,五、发病因素,高血压病因尚不清楚。遗传易感性(40%)，后天环境因素(60%)。,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 超重、 肥胖性别 膳食高盐低钾低钙遗传因素 长期超量饮酒长期精神紧张 缺乏体力活动,六、诊断与鉴别诊断,诊断 确定血压升高 非同日测量血压3次达到诊断标准 排除继发性高血压 分级与危险分层量化估计预后,临床病史和家族史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病
5、、心律失常、心力衰竭史 危险因素、靶器官损害、并存临床情况 既往药物治疗,体格检查,测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压) 体质指数(BMI)、腰围(WC) 检查眼底,常规实验检查项目,血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、血红蛋白和红细胞压积尿液分析：尿比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检微量白蛋白尿、尿蛋白定量,辅助检查,胸片心电图眼底检查 超声心动图颈动脉和股动脉超声,特殊检查,24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,七、高血压的自我治疗,合理膳食 适当运动戒烟限酒 心理平衡,合理膳食限制
6、钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒,保持正常体重(BMI25kg/m2) 坚持适量体力活动 戒烟 保持良好心态，正确对待各种环境压力,八、常用的降压药物,钙拮抗剂（CCB) 利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB),38,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,治疗指南：不同药物间的联合,绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下) 黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合,39,治疗指南：优先推荐的药物联合,Journal of Hypertension
7、2013, 31:12811357,（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）,钙拮抗剂（CCB）的降压机制,阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压,Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed,二氢吡啶类CCB的适应人群,老年性高血压 单纯收缩期高血压稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化周围血管病,CCB：钙通道阻滞剂,（二）利尿药,* 国内无上市产品；# 指南中无,利尿药降压机制,噻嗪类利尿药：初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降心排量降低，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩
8、血管物质反应性降低，扩张血管作用( 反射兴奋交感、激活RAS) 噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用,RAS: 肾素-血管紧张素系统,主要适用人群：单纯收缩期高血压（ISH） 老年或高龄老年高血压高血压伴心力衰竭难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）禁忌证：痛风,利尿药适应证与禁忌证,主要不良反应,排钾利尿药：剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）1) 电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）2) 糖脂代谢异常;3) 高尿酸血症 保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育,（三）-受体阻滞剂,受体阻滞剂的降压机
9、制,通过阻断1受体：减慢心率、降低心肌收缩力降低心输出量、 降低外周血管阻力,NE：去甲肾上腺素,高血压合并快速性心律失常冠心病 （心绞痛、心肌梗死）慢性心衰高交感活性增高高动力状态青光眼妊娠,-受体阻滞剂的适应人群,2017ESH/ESC,ESH：欧洲高血压学会 ESC：欧洲心脏病学会,不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适糖脂代谢异常 禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常,-受体阻滞剂的禁忌证,COPD : 慢性阻塞性肺疾病,（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI),（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB),* 中国未上市,冠心病心衰左室功能不全 左室肥厚代谢综合征颈动脉粥样硬化房颤预防,ACEI或ARB的优势人群,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应： 持续性干咳（ACEI）血管神经性水肿高血钾,ACEI与ARB禁忌证、不良反应,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,Thanks,
