1、化妆品不良反应报告表（试行）报告表编号 报告单位名称报告单位类型 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 使用机构 个人 其他患者姓名 性别 年龄 （岁) 体重 (kg)联系电话 有无化妆品过敏史 有，具体 ，无，不详通讯地址 有无药品过敏史 有，具体 ，无，不详有无食物过敏史 有，具体 ，无，不详 其他接触物 有，具体 ，无，不详开始使用日期 年 月 日 化妆品不良反应 发生日期 年 月 日 停用日期 年 月 日不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况：（包多选）：主诉：现病史：1 潜伏期（可疑化妆品开始使用时间出现临床的时间差）： 天2 病史： 天/ 月/ 年3 自觉症状：灼热感 瘙痒 疼
2、痛 紧绷感 无 其他 4 皮损部位：全身 头皮 颈部 面部 （额部 颊部 眼周 鼻部 口唇 口周 颏部） 外耳廓 胸部 背部 腋窝 腹股沟 上肢 下肢 手部 甲周 其他 5 皮损形态：红斑 水肿 毛细血管扩张 丘疹 斑块 丘疱疹 水疱 风团 粉刺 毛囊炎样色素沉着 色素减退 色素脱失伴糜烂 渗出 痂 鳞屑 苔藓样变 萎缩 抓痕 其他 6 损害面积：占体表面积的 05% 5%10% 10%30% 30%50% 30%70% 70%100%辅助检查：1 是否做斑贴试验：是 （实验内容： 结果： ）否 不详2 是否做其他检查：是（项目及结果： ）否 不详采取何种措施：1 停用可疑化妆品：未停 已停，
3、 已停用时间 天/ 月。2 局部处理： 3 系统用药： 4 转 归：治愈 好转 未好转 恶化 死亡 不详5 转归时间： 年 月 日初步诊断：化妆品接触性皮炎 化妆品光感性皮炎 化妆品色素异常 化妆品痤疮 化妆品唇炎 化妆品毛发损害 化妆品甲损害 化妆品荨麻疹 激素依赖性皮炎 其他 严重程度 接触部位散在病变 接触部位弥漫病变 全身反应 化妆品 1：怀疑 并用化妆品名称 类别生产厂家 批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号） 生产批号有效期至 经营企业化妆品 2：怀疑 并用化妆品名称 类别生产厂家 批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号） 生产批号有效期至 经营企业关联性评价：1 化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？ 有 无2 停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？ 是 否 不明3 不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？ 是 否评价结果：肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 报告人 报告人电话 报告日期：报告人职业 医生 护士 药师 美容师 销售人员 生产工人 其他备注
