报告编号：工业管道年度检查报告装置名称 ： 管道名称 ： 使用单位 ： 单位内编号 ： 检查日期 ： (印制检查单位名称)工 业 管 道 年 度 检 查 结 论 报 告报 告 编 号 ：管道名称 管道级别起始/终止位置 单位内编号使用登记证编号 管道代码使用单位名称管道使用地点安全管理人员 联系电话安全状况等级 下次定期检查日期检查依据压力管道安全技术监察规程工业管道压力管道定期检验规则工业管道问题及其处理检查发现的缺陷位置、性质、程度及处理意见(必要时附图或者附页)允许(监控)使用参数压 力 MPa 温 度 (符合要求、基本符合要求、不符合要求)介 质检查结论下次年度检查日期： 年 月说明(监控运行需要解决的问题及完成期限)检查： 日期：审核： 日期： 审批： 日期：(检查单位检查专用章)年 月 日共 页 第 页工业管道年度检查报告附页报告编号：序号 检验项目检验结果 备 注1 安全管理情况2 管道本体及运行情况3 电阻值测量压力表测温仪表安全阀爆破片装置阻火器装置4安全附件检查情况 紧急切断阀共 页 第 页
