1、血液透析室 月质量与安全管理考核标准（100 分）项目 分值 考评内容 评分方法扣分及理由得分一、依法执业（5 分） 5 认真执行执业医师法 ，依法执业；掌握相关制度、法律。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等） ，该项不得分。不定期抽查相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣 0.5 分。6 科室医疗质量与安全管理小组活动记录本 查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣 1 分。6 科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南） 每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣 1 分。6 三基考核（要求
2、覆盖率、合格率均95%） 每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣 0.5 分。6 “危急值 ”报告制度 发现 1 例次未登记扣 3 分，登记不全每项扣 0.5 分，医师未处理与记录各扣 0.5 分。复查正常后均有记录 。二、质量管理 30 分6 知情同意书签署合格率 100% 分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。10 核心制度知晓情况 随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。10 死亡病例讨论制度死亡病例一周内未讨论该项不得分。随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；
3、讨论格式缺陷一项扣 0.2 分。三、医疗核心制度30 分10 疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣 1 分，根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣 1 分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名） ，每例扣 2 分。5 门诊处方医嘱管理五、合理用药 10 分 5 合理用药及特殊药品管理（麻、精药物等） 。 检查细则及奖罚细则由医务处、药剂科拟定。六、医疗不良事件5 分5 医疗质量安全不良事件 属于医疗范畴的不
4、良事件，发现漏报瞒报 1 例，该项不得分；每上报 1 例加 1 分。 （20 件/100 张开放床/年）七、临床用血管理5 分5 用血适应症（2 分） 、输血同意书（1 分） 、输血申请单（2 分） 。 查当月全部输血病历（包括用血适应症，输血同意书，输血申请单填写）按照比例进行扣除。5 质量活动科主任和医师参加情况 医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣 1 分，扣完为止。3 完成医院指令性任务比例 100% 医院下达指令性任务无故不完成每次扣 1 分，扣完为止。5 发生患者投诉，科室存在责任医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按照冀州市医院医疗事故防范处理预案处理。科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论，找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。八、其它15 分2 备血 1600ml 以上医务处审批；重大致残手术审批（及时审批） 发现每漏报 1 例扣 1 分，扣完该项分数为止。
