1、解析中国高血压指南 再认识卒中血压管理策略,天津医科大学总医院神经内科 薛蓉,AHA/ASA二级预防指南之路,2011年美国缺血性卒中/TIA二级 预防指南问世,5,缺血性卒中/TIA二级预防策略,卒中十大危险因素 INTERSTROKE,ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,人群归因风险比(%),危险因素,2010年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险 高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素,收缩压与致死及非致死缺血性卒中,P for heterogeneity =
2、0.001,澳大利亚,亚洲,+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35),+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59),Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005, 12(5):484-91,Meta-analysis of 61 trials,Lancet, 2002,高血压与致死及非致死缺血性卒中,Lewington S, et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,2-mm Hg decrease in mean SBP,10% re
3、duction in risk of stroke mortality,7% reduction in risk of IHD mortality,Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years,血压降低2mmHg ，血管事件下降,BMJ 2009; 338:b1665,降压与缺血性卒中二级预防：公认的准则！ Anti-HTN reduce stroke recurrence，icl. IS,MUCA前瞻性研究：按SBP分层，多因素调整 冠心病，缺
4、血型和出血型卒中发病的相对危险 (RR),SBP mmHg,中华流行病学杂志. 2005; 26(1):58-61,中国患者卒中发生风险高于冠心病,0,5,10,15,20,25,30,35,110,110-,120-,130-,140-,150-,160-,170-,180,0,10,20,30,40,50,60,人数 %,冠心病,缺血型卒中,出血型卒中,患者百分比(%),相对风险RR,AHA/ASA 指南血压推荐,AHA/ASA 2006/2008 指南血压推荐推荐超急性期之后使用抗高血压治疗 (Class I, Evidence A) 对伴有或者不伴有高血压都可以获益 (Class II
5、a, Evidence B)目标值和降压幅度不能确定，但是JNC-7推荐的正常水平120/80 (Class IIa, Evidence B)生活方式改变和血压下降相关，应该包含其中 (Class IIb, Evidence C).不能确定理想药物方案，资料支持利尿剂和利尿剂联合ACEI (Class I, Evidence A),AHA/ASA 2011 指南血压推荐为了预防卒中复发和其他血管事件，推荐对缺血性卒中或TIA患者在发病24小时以后进行降压治疗（I，A）无论是否有无高血压病史，患者均能从降压中获益，故将该推荐用于所有适合降压的缺血性卒中或TIA患者是合理的（IIa, B）绝对的目
6、标血压水平和降低幅度不确定，应个体化， 但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，而JNC 7定义的正常血压水平是 120/80mmHg（IIa, B）能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较有限。现有数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（I，A),卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合主办，多学科专家参加； 近100位专家分工撰稿，多次讨论，修稿，定稿； 遵循证据原则，争议问题专家研讨，达成共识； 根据中国国情，应用中国证据，参考国外进展； 修订出具有中国特色的高血压防治指南。 修订计划：2008年11月提出 修订期：2009年4月-2010年12月；
7、2011年5月新闻发布，公众提出意见。 2011年7月正式发表,2010版中国高血压防治指南 修订的背景和程序,2010年中国高血压防治指南要点(1),1. 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每10个成人中就有2人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2. 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3. 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。 4. 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mm
8、 Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低,2010中国高血压防治指南,5. 钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 6. 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 7. 高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 8. 关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范
9、管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,2010年中国高血压防治指南要点(2),2010中国高血压防治指南,指南更新要点一 高血压定义及测量方法,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预 血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测,诊室血压目前尚是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的标准方法和主要依据,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰 高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期 变异情况，评价长时血压变异,2010中国高血压防治指南,侵入性测量
10、方法,汞柱血压计,可观测一段时间内（通常24h内)的血压变化。,1905年，俄国医生Korotkoff发现了克氏音，凭借克氏音来测量血压的汞柱血压计成为最常用的测量方法，但是难以反映血压的波动性。,1733年, Reverend Stephen Hales首次在马的动脉中测量到血压,随着血压监测技术进步，平稳降压越来越受到重视,动态血压监测,指南更新要点二 高血压患者心血管风险水平分层,将合并糖尿病患者划为很高危人群,2010中国高血压防治指南,指南更新要点三 个体化降压目标,2010中国高血压防治指南,高血压治疗主要目标： 是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,小剂量,优先选择长
11、效制剂,联合应用,个体化,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药,小剂量开始，根据需要，逐步增量,使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压，预防心脑血管并发症,对血压160/100 mm Hg或中危及 以上患者，起始即可采用 小剂量两种 药联合治疗，或用固定复方制剂,指南更新要点四 高血压治疗原则,2010中国高血压防治指南,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,单药治疗,联合治疗,血压160/100mmHg； 或低危患者,血压160/10
12、0mmHg； 或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,C A D B,C+A A+D C+D C+B F,第一步,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B A+D+,第二步,C+A+D C+A+B A+D+,可再加其他降压药，如可乐定等,第三步,确诊高血压,建议CCB、ACEI、ARB、利尿剂和受体阻滞剂 及其低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗的 初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗,指南更新要点五 高血压治疗流程,2010中国高血压防治指南,指南更新要点六 ARB的适应人群扩展到8个,2010中国高血压防治指南,为了达到目标血压水平，许多高血压患者需要应用2种降压药
13、物 联合用药适应症2级高血压 、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物 固定配比复方制剂是联合治疗的新趋势。与随机组方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效， 2级或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的选择药物之一。,指南更新要点七 联合应用降压药物是降压治疗新趋势,2010中国高血压防治指南,13,284 participants in the Health Survey for England,血压达标(140/90mmHg)需要降压药物的数量,Marstrail J Human Hyperters 2006. 19;317-9
14、. Birmingham,Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1427-1431.,联合治疗预防卒中获益更大,D-CCB+噻嗪类 利尿剂,D-CCB+ACEI,ARB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ARB,ACEI+噻嗪类利尿剂,D-CCB+阻滞剂,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,中国高血压防治指南2010,推荐优化联合治疗方案,血压目标一般应达到 140/90mm Hg 常用的5种降压药物 利尿剂、CCB 、ACEI 、ARB及 受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。 利尿剂及某些降压药物可能效果更
15、好些。可选择单药或联合用药 对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。,2010版指南对特殊人群降压治疗建议一 对于高血压伴卒中患者 利尿剂及其联合制剂是降压治疗优选,2010中国高血压防治指南,血压140/90mm Hg患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗 首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础 亦可应用利尿剂、受体阻滞剂或二氢吡啶类CCB
16、血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB,2010版指南对特殊人群降压治疗建议二 对于高血压伴糖尿病患者 ARB是首选和基础降压药物,2010中国高血压防治指南,Lancet 2010; 375: 93848,2007ESC/ESH 高血压指南,2006ASA缺血性卒中一级预防指南,2006ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南,2005中国高血压防治指南,2008ESO 缺血性脑卒中与TIA防治指南,控制血压成为关注的焦点,降压达标是减少心脑血管事件的关键！,多项指南对于卒中二级预防 降压目标的推荐,2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南
17、绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7认为正常血压水平是120/80mmHg (IIa级推荐；B级证据) 中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010对于缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg 2010年中国高血压防治指南高血压伴卒中的降压目标一般应达到140/90 mm Hg,2010 ACC报道 血压变异性：降压治疗重要新靶点,2010 ESH congress,2010 ESH年会 关注血压变异性
18、：从概念到行为的转变,2010年欧洲卒中大会： 提出卒中患者脉压与卒中复发及预后的相关性,Prof. N. Wahlgren, in Joint Symposium ESC/ESH: Hypertension and the brain,脉压高血压患者心脑血管风险的 预测因子,Framingham心脏研究30年随访 脉压与心血管事件风险增加相关,卒中风险随脉压增大而显著增加,Stroke 2008;39;1932-1937,*,*,*,Lancet 2010; 375: 895905,n=1,259,血压波动患者重度高血压（n=263） 至少一次BP140 mmHg， 并且至少一次BP180
19、mmHg,血压稳定患者（n395） 高血压患者(n=154) BP 140mmHg 正常血压 (n=241) BP140 mmHg,血压波动患者中度高血压(n=601) 至少一次BP140 mmHg，至少一次BP140 mmHg，但BP均180 mmHg,临床数据表明：TIA患者近70%出现血压波动，血压稳定者仅占31.4%,收缩压变异性是卒中/TIA的强预测因子,UK-TIA试验为一项随机、双盲试验，入选了2435例近期TIA或缺血性卒中的患者,n=2006,HR=6.22 （4.16-9.29）,P00001,Lancet 2010; 375: 895905,UK-TIA试验,研究提示：随
20、着血压变异性 (SBP SD) 的增加，患者的卒中风险显著增加,风险比 (95% CI),SBP SD 十分位数,临床研究证实：血压的波动损伤血管内皮功能,Sander D, et al. Circulation. 2000;102:1536.,白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快 白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大,从晨峰血压控制看平稳降压的重要性,Hypertension. 2010;56:765-773.,清晨是血压波动最常见的时段，表现为晨峰血压,晨峰血压引起一系列的心血管损害,Hypertension.2007;49:771-772,清晨血压波动
21、，引发心脑血管事件的重要环节,晨峰高血压患者无症状梗死/临床卒中发生率更高,*P0.05,Circulation.2003;107:1401-1406,80,70,60,50,40,30,20,10,0,无晨峰 高血压组（n=466）,晨峰高 血压组（n=53）,患者比例（%）,患者比例（%）,*,*,16,14,12,10,8,6,4,2,0,无晨峰 高血压组（n=466）,晨峰 高血压组 （n=53）,18,20,研究随访41个月时的临床卒中,基线时的无症状性脑梗死,晨峰血压：高血压患者卒中的最强独立预测因素,Hypertens Res 2006; 29: 581587,与诊室血压、24h
22、动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最强预测因素（RR=1.44,95%CI1.25-1.67，P0.0001),白大衣高血压 （n=147）,白大衣高血压+ 清晨高血压 （n=58）,持续高血压 （n=228）,清晨高血压 （n=86）,不同高血压亚组,降压作用： 降压达标，平稳，持久 降压达标（ 130/80mmHg ） 单药无法达标，或血压160/100者应采用联合降压 降压外作用 降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用 靶器官保护 循证医学证据相对充分 伴随内科疾病 有无严重血管狭窄，低灌注 患者依从性：服用方便，耐受性好, 经济承受能力，,卒中二级预防的降
23、压药物实践选择原则,Circulation 2006;113;e873-e923.,卒中二级预防降压治疗的分层管理,WHAT 急性期 vs 慢性期; 缺血性 vs 出血性; 不同卒中亚型合并内科疾病WHY了解卒中病因发病机制和大脑自动调节机制的变化 WHEN明确何时启动治疗HOW & WHICH确定降压目标，熟知不同治疗药物的特性,卒中急性期治疗与二级预防的界限?,急性期的定义：发病后2周 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010JNC7高血压防治指南(2003)急性缺血性卒中后7-14天或1个月后，进行长期的降压治疗中国脑血压管病防治指南(2005)降压治疗应于卒中急性期后患者病情稳定时（一般为
24、卒中后24周）开始卒中急性期治疗与二级预防没有真正的界限，降压治疗应该尽早开始 TIA/轻中度缺血性卒中：可在卒中24小时后开始降压治疗 缺血程度较重：发病数天后延迟降压治疗可能获益风险比更大,卒中急性期的血压变化,Journal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261 Stroke 2002;33: 1315-20,发病48小时82的卒中患者存在高血压（IST研究） 脑灌注急性受损，系统血压升高无高血压史的患者：平均血压可达163/90 mmHg曾经降压治疗的患者：平均血压可达214/118 mmHg 内源性血压升高在卒中24h后减退，并在随后的10天自然
25、下降,患者 比例%,120,SBP mmHg,120-139,140-159,160-179,180-199,200,卒中急性期降压目标 与大脑自动调节功能高度相关,卒中急性期大脑自动调节机制受损，脑血流量和脑灌注压呈线性关系，即与平均动脉压 （MAP）呈线性关系BP220/120mg时MAP 150mmHg ，脑灌注压150mmHg， 脑血管收缩功能耗竭，发生脑水肿,平均动脉压 (MAP)23 舒张压 (DBP)13 收缩压 (SBP),Journal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261,脑血流量 (CBF)脑灌注压 (CPP)/脑血管阻力 (CVR)
26、脑灌注压 (CPP)平均动脉压 (MAP)颅内压 (ICP),“the intrinsic capacity of cerebral blood vessels to maintain cerebral blood flow constant over a wide range of blood pressures”,Cerebral autoregulation (CA) -bayliss曲线,高血压病,问题1.何时开始启动降压治疗？,51,什么是急性期：从再灌注治疗,SCAST研究设计,多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验 2,029例患者，85%CI，14%CH，其余TIA，平
27、均年龄71岁 症状发作30 h内收缩压 140 mm Hg，平均收缩压为171mmHg，平均舒张压为90mmHg,0,-2,R,坎地沙坦4 mg 16 mg7dN =1,017,安慰剂7d N =1,012,N = 2,092,天,随访6个月,3-7d,治疗组几乎立即使血压降低。治疗第2天，血压降低数值与安慰剂相比达到统计学意义，第4天开始，降压效应趋于缓和 治疗结束时：坎地沙坦治疗组血压降至平均147/82 mmHg，安慰剂组为152/84 mmHg,Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST),Published Online Fe
28、bruary 11, 2011DOI:10.1016/S01406736(11)60163-3,终点事件,Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140- 6736(11)60163-3,Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3,主要终点： 6个月内死亡或主要致残事件（主要致残事件根据mRS确定） 6个月内血管源性死亡、心脏意外或再发卒中次要终点： 全因死亡和其他血管事件（再发卒中、心脏意外、卒中进展、症状性低血压、肾功能衰竭和症状性静脉血栓
29、栓塞事件）,SCAST,结论： 6个月时： 两组的主要复合终点发生率无显著差异，经校正分析显示： 复合血管终点事件：有效治疗组12%，安慰剂组发生率为11%，两组的校正风险率(aHR)均为1.09 mRS评分7种分值的患者数相似，6个月时mRS评分为1分的患者最多：治疗组和安慰剂组分别有290例和317例， mRS评分为0分治疗组和安慰剂组分别有175例和192例 死亡：治疗组和安慰剂组分别有84例和78例 2日内发生卒中进展：治疗组和安慰剂组分别有6%和4%， (风险比为1.47，P=0.04) 两组在其他终点事件发生率方面均无统计学差异研究者据此认为：卒中后第1周内开始接受坎地沙坦或安慰剂
30、治疗的患者，6个月后的心血管、临床和功能性预后几乎相同，但是降压治疗可能增加2日内卒中进展的发生率,Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3,急性期降压荟萃分析,Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3,溶栓后血压控制,Stroke. 2009;40:2442-2449,SITS-ISTR,结论：溶栓第一天平均收缩压141-150 mmHg时，患者的临床预后最佳,急性期降压应该谨慎beyond 24hr！
31、具体何时启动缺血性卒中的降压仍不清楚操作：服用降压药物发病的患者在24小时可以启用降压药物。没有服用降压治疗的患者发病1周启动降压治疗,问题1.何时开始启动降压治疗？,共同点：有无高血压的患者差异点：用词,问题2.谁是抗高血压治疗的目标人群？,大部分病例来自2个研究，PATS 和 PROGRESS,AHA/ASA引用的重要系统回顾,0.5 1.0 2.0,Hazard ratio,但是Non-Hypertensive标准 160/90mmHg 实际平均血压 136/79；非高血压亚组：159/94 所有：147/86,PROGRESS研究：非高血压患者也获益,合并高血压的患者,问题2.谁是抗高
32、血压治疗的目标人群？,共同点：不确定差异点：获益来自血压降低105mmHg,问题3.降压目标值和幅度？,Guideline type Organization Pub year Goal Bp JNC7 (USA) 20031) 140/90mmHg Hypertension ESH (EU) 20072) 130/80mmHg CHL (China) 20093) 130/80mmHg ASA (USA) 20064) uncertain, individual Stroke ESO (EU) 20085) uncertain, individual Guideline China 2010
33、6) Generally 140/90 ideal 130/80 mmHgASA-ICH 20107) 140/90mmHgASA-IS 20118) uncertain, individual,1) Hypertension 2003; 42:12061252 2) J Hypertension. 2007, 25:1105-1187 3) Chin Hypertension Guideline, 2009 8) Stroke, online 2011, Jan,4) Stroke 2006;37;577-617 5) Cerebrovasc Dis 2008;25:457507 6) Ch
34、in Neurol J, 2010, 43:1-7, 7) Stroke, online Jul 22, 2010,目标值,一般14090mmHg糖尿病13080mmHg,问题3.降压目标值和幅度？,共同点：不明确,利尿剂+ACEI差异点：无,问题4.选择什么样的降压药物？,Tests for homogeneity (combination vs single drug): both .001. MacMahon S, et al. Lancet. 2001;358:1033-1041.,Events (No.),Risk reduction,(95% CI),Active,Placebo,
35、Stroke,Single drug,227,237,4% (-15%-20%),Favors Active,Favors Placebo,Combination,150,255,43% (30%-54%),Combination,231,367,40% (29%-49%),Total,458,604,26% (16%-34%),Single drug,157,165,5% (-19%-23%),Total,307,420,28% (17%-38%),Major vascular events,PROGRESS=Perindopril Protection Against Recurrent
36、Stroke Study.,PROGRESS研究： Combination(ACEI+Diuretic) Lowered Bp by 12/5mmHg Singie drug(ACEI) Lowered Bp by 5/3,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,0,10,8,6,4,2,4,2,Blood Pressure Lowering Trialists Coll. Lancet 2003;362:152735,收缩压在随机组间的差别SBP (mmHg),卒中的相关风险,CCB/placebo,ACEI/placebo,More/less,ARB/other,ACE
37、I/CCB,CCB/D BB,ACEI/D BB,*For most antihypertensive strategies,降压的效果与卒中严格相关* 血压降的低，卒中的风险即显著下降,THZ Vs others BB Vs others ACEI Vs othersARB Vs othersCCB Vs others,BMJ 2009;338:b1665 doi:10.1136/bmj.b1665,不同降压药额外的卒中预防效果？,荟萃分析: ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),40%,18%,16%,14%,P=0.038,P=0.004,P=0.032,P=0.
38、002,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低(%),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,基于氨氯地平为代表的长效CCB更显著减少卒中,降压强度更加突出 对（脑）动脉粥样硬化的影响 对CIMT的影响优于ACEI 对血压变异性的影响 长效
39、CCB Vs 短效CCB的提示 最新关于血压变异研究的提示,长效CCB预防卒中的优势来源探索,降压本身最重要有些药物有降压之外的作用（CCB-动脉粥样硬化，ARB-糖尿病）大多证据来自一级预防，二级预防证据不充分,问题4.选择什么样的降压药物？,共同点：无差异点：2011新建议,问题5.脑动脉狭窄时的降压策略？,Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.,双侧颈动脉狭窄 70%,SBP, 140mmHg,脑卒中事件 发生数/1000人/年,32人,140-150 mmHg,58人, 160mmHg,62人,相对风险 RR,0.
40、68,1.05,1.25,双侧颈动脉狭窄 70%, 140mmHg,165人,1.52,140-160 mmHg,134人,0.98, 160 mmHg,62人,0.50,Total: 8328 cases from 3 trials,脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平,中度以上症状性狭窄降压谨慎（可耐受为前提）WASID亚组分析不靠谱,问题5.脑动脉狭窄时的降压策略？,扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗,对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍） 型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死 关的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗， 特别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研
41、究。,改善血流动力学治疗,减少恶化血流动力学的因素 停所有降压药物 避免所有扩张血管药物(如尼莫地平),扩容治疗 6%-10%羟乙基淀粉500ml, 1/d,必要时谨慎升高血压 升压药物,非药物治疗 血管内治疗 CEA 旁路手术,中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 2010血压管理和预防(急性期血压处理),早期是否降压？ 降压目标值是多少？ 何时开始恢复用降压药物？ 选用何种药物？约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在卒中后24小时内血压自发降低, 病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的
42、患者，24小时后血压水平基本可反映其病前水平,Lancet Neurol. 2009,8(10):938-48. 中华神经科杂志,2006, 39:10-15,中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 2010血压管理和预防(急性期血压处理),血压 （1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg （2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝
43、洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低,中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 2010血压管理和预防(急性期血压处理),血压 （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后24小时开始恢复使用降压药物 （4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，如主动脉夹层、血容量减少、心输出量减少等，必要时可采用扩容升压措施,美国(ASA)及新西兰缺血性卒中指南对血压的要求(2003,2005) 除非下列情况,卒中在1周内不应进行降压: 1.S220mmHg,D110mmHg; 2.胸主动脉夹层/急性心肌梗塞/急性肺水肿; 3.进行溶栓治疗. *避免舌下含服心痛定,脑梗死血
44、压管控临床特殊问题,中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 2010血压管理和预防,推荐意见：（1）对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg（II级推荐，B级证据）。（2）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（II级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化,推荐意见：糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）,中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 2010血压管理和预防,
