1、高血压,巫溪县人民医院 肿瘤科 毛天桃,概述,高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。高血压分为： 原发性高血压（高血压病）原因不明，占95%以上，为多种心血 管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能。继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%,病理,全身小动脉病变 ：长期反复损伤小动脉玻璃样变性急 进 型 损 伤小动脉壁纤维样坏死 全身大、中动脉病变 : 动脉粥样硬化、主动脉中层囊样坏死和夹层分离 心 左心室肥厚扩大 心肌细胞肥大 脑 腔隙性梗死、微动脉瘤、脑出血、脑血栓、高血压脑病 肾 肾实质缺血、肾小球纤维化、肾衰
2、竭 视网膜 出血、渗出、视神经乳头水肿,诊断标准,测量 以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值 统一标准 SBp140mmHg和/或DBp 90mmHg 血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,心血管疾病危险因素,吸烟高脂血症糖尿病年龄60岁男性绝经后女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）,靶器官损害表现,心脏疾病 左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭 脑血管疾病 脑卒中、TIA 肾脏疾病 蛋白尿、血肌酐 周围动脉疾病 间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽 高血压眼底病变 视网膜渗出、出血，视乳头水肿,高血压病危险度分层,临床表现,早期表现 1.早期多无症
3、状。 2. 精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状 。 脑表现部 脑血栓、TIA、高血压脑病 、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。 心脏表现 心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。 肾脏表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症。 动脉改变 主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。 眼底改变 分四级级：视网膜动脉痉挛，动脉变细。级：视网膜动脉狭窄硬化， 动静脉交叉压迫。级：出血或棉絮状渗出。级： 视神经乳头水肿。,高血压的治疗高血压的非药物治疗,高血压应采取综合措施治疗，并均应以
4、非药物疗法为基础 控制体重 体重指数（kg/m2)24特别有助于减轻胰岛素抵抗方法：1.减少热量摄取。2.增加体育锻炼。 合理膳食 限钠（WHO建议6g/日）、限脂、限酒多食维生素、纤维素、蛋白质及钾、钙、镁 适量运动 采用最大心率（170180）的6085%作适宜心率运动每周35次，每次2060分钟 心理平衡 努力保持宽松、平和、乐观的健康心态,药物治疗原则,自最小有效剂量开始 推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂24小时平稳降压 单一药物疗效不佳时的联合用药 在更改治疗药物时应充分考虑其是否达最大疗效所需的时间 高血压为终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗,降压药物的选择,降压药物的选用
5、应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用并参考下列各点作出决定：是否存在心血管危险因素是否存在靶器官损害和心血管疾病、肾病、糖尿病的表现是否合并受降压药影响的其它疾病药物之间的相互作用选用药物是否有减少不良事件的证据及力度药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力,临床常用降压药物,临床常用降压药物主要有： 1、利尿剂 如氢氯噻嗪、呋塞米等。常作基础用药，主要用于级高血压。伴有心衰者。用药中需注意其副作用（低血钾、血脂、血糖、尿酸升高）。 2、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI )如卡托普利、依那普利等。适用于各种类型高血压，尤可用于：高血压合并左室肥厚、心衰、糖尿病
6、肾损、高血压伴周围血管病。 3、血管紧张素受体拮抗剂 如厄贝沙坦、缬沙坦等。主要适用于不能血管紧张素转化酶抑制剂耐受者。增加尿酸排泄。 4、-受体阻滞剂 如普萘洛尔。主要用于、级高血压，尤其中青年患者或合并冠心病者，或心动过速者。也应注意应用中的副作用（易致心力衰竭。易致哮喘。突然停药易诱发或加重心绞痛）。 5、钙拮抗剂 如硝苯地平。可用于各级高血压，尤适用于老年人高血压或合并稳定性心绞痛者。伴有心绞痛者宜选用。 6、1-受体阻滞剂 如哌唑嗪。I、II级高血压伴肾功能障碍者。易致体位性低血压，近年应用逐渐减少。 7、交感神经末梢阻滞药 如利血平。对心律加快、精神紧张的高血压患者适宜。 8、中枢
7、降压药 如可乐定。对兼有溃疡的高血压及肾性高血压适宜。 9、血管扩张药 如硝普钠。用于高血压急症。,降压药物的联合应用,循证医学证据表明，小剂量联合应用不同种类的降压药物比单用较大剂量的某一种药物效果更好且不良反应较少较为理想的联合方案有：ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂利尿剂钙拮抗剂 -受体阻滞剂 ACEI钙拮抗剂利尿剂-受体阻滞剂 -受体阻滞剂-受体阻滞剂,高血压危象及处理,定义： 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。 分类 高血压危象分为两类 第一类：需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围； 第二类：需要在短时间
8、内将血压降低到适当的水平。高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。 高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。 高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。,常见的高血压急症,急性左心衰/肺水肿 急性冠脉综合征 急性脑卒中 急性主动脉夹层撕裂 高血压脑病 子痫 急性脑外伤 ,高血压急症的原因,原发性高血压病因不明 继发性高血压与原发疾病有关 高血压危象一定有诱因！ 停药或调整用药不当？
9、应激？ 重要脏器供血不足？ 靶器官损害可以在血压升高之前。,高血压急症的治疗原则,持续监测血压，经静脉应用适当的药物； 初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压不超过25%； 稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压； 如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压.溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg. 主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。,高血压急症的常用注射药物,常用静脉降压药物的特点,舌下含服的药物,对于高血压危急症，
10、在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。 应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。,舌下含服的药物,心痛定（硝苯吡啶） 心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。 临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。,舌下含服的药物,硝酸甘油每次0.6-1.2
11、mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。,舌下含服的药物,卡托普利（开博通） 舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效。 可使收缩压和舒张压明显下降。 总有效率可达95%。 作用可持续3-6小时。 副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。 连续用药部分病人出现干咳。 严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。 疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。,各种高血压急症 的降压治疗要点,高血压脑病,先将血压降低到接近正常水平，
12、如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。 治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。 迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。 单纯受体阻滞剂应为禁用。 明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。,急进性-恶性高血压,血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低水平。（一般认为要稍高于正常）,急性主动脉夹层-1,主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的。 血压增高是病
13、情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。 即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。,急性主动脉夹层-2,首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于30分钟内将血压降低到目标值。 对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。 当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。 偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！,急性主动脉夹层-3,为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如受体阻滞剂、ACEI
14、、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。 在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。 如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其他静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等。 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。,子痫和先兆子痫,尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。 10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射。 可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。 注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125
15、-250ml快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。,妊娠高血压,不宜使用的药物 ACEI ARB 利尿剂 可使用的降压药 拉贝洛尔 -阻滞剂 -1受体阻滞剂 血管扩张剂,急性左心衰,降低或调节心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗的主要手段。 应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。 就心脏功能而言，应力求降到正常水平 。,急性左心衰,常用的药物 硝酸甘油 速尿 吗啡 硝普钠 乌拉地尔 西地兰,急性左心衰,广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。 急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，
16、以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。 吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。 对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。 注意不要使血压下降过度！,急性冠脉综合征,对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。 降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。,急性冠脉综合征,冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。 一般认为在合并高血压时可以应用硝酸甘油降低血压。 硝酸甘油用于
17、迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。 急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免24小时持续用药。 如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。 钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。,急性冠脉综合征,推荐的策略 硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。 合理使用钙拮抗剂降压、解痉。 早期开始使用ACEI和受体阻滞剂 配合使用利尿剂和钙拮抗剂 配合使用镇静剂！,急性冠脉综合征,乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有中
18、枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。 按指南要求早期使用受体阻滞剂，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。 按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。 应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。,急性脑血管病的降压治疗,临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。 当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压180mmHg，舒张压105mm
19、Hg时才考虑用静脉制剂控制血压。 JNC 7 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。,关于急性脑卒中的血压控制,血压控制（不适合应用纤溶疗法） 收缩压220或舒张压120mmHg 若无终末器官受累可暂观察（例如：主动脉夹层，急性心梗，肺水肿，高血压脑病） 治疗脑卒中其他表现（如：头痛，疼痛，躁动，恶心，呕吐） 治疗其他脑卒中的急性并发症，其中包括低氧，高颅压，痫性发作，或低血糖。 收缩压220或舒张压121-140mmHg 拉贝洛尔 10-20mg 1-2分钟静脉注射每10分钟重复或剂量加倍注射或 尼卡地平 5
20、mg/h作为起始量静脉点滴；每5分钟增加2.5mg/h至满意效果，最大15mg/h，目标是血压降低10-15%。 舒张压140mmHg 硝普钠 0.5g/kg/min为起始量静脉注射，持续监测血压，目标是血压降低10%-15%。,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,自发性颅内出血,血压升高时的治疗建议如果收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80mmHg。如果收缩
21、压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min给患者做一次临床复查2007年成人自发性颅内出血治疗指南,颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药,2007年成人自发性脑内出血治疗指南,降低血压的顾虑,脏器供血不足 药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用” 扩血管药加重颅内压增高,心率加快，氧耗增加 降压药物的其他副作用 主要的顾虑是：脑、心、肾,理想的降压药,降压作用快速而稳定 容易调节用量 个体差异小 不引起颅内压增高 不加快心率 不增加心脏和机体氧消耗量 不抑制心脏 增加重要脏器供血（至少不降低） 不引起体位性低血压 容易过渡到口服降压药治疗 没有额外的副作用,THE END !,谢谢！,
