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上消化道癌筛查及早诊早治知情同意书.doc

上传人:weiwoduzun 文档编号:2570570 上传时间:2018-09-22 格式:DOC 页数:2 大小:25KB
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1、 托克托县医院上消化道癌筛查及早诊早治知情同意书 姓名: ID 号: 随访:否 是 第 次在您决定是否参加该筛查(或随访)之前,请仔细阅读以下内容。您可以和您的亲属、朋友一起讨论,或请医生给予解释,然后做出决定。 一、项目开展的背景和目的 癌症是严重威胁人民生命和健康的疾病,也是我国因病死亡的主要原因之 一。目前因出现临床症状就诊者,多为中晚期病人,治疗费用昂贵而且效果 不佳,造成病人痛苦和家庭经济沉重负担。医学研究和临床实践证实,癌症是慢性疾病,发生发展有一个过程,在此 期间可以通过科学有效的技术方法对人群进行筛查,及时发现癌前病变及早期癌。经有效治疗,可以阻断癌前病变的发展和治愈癌症。早诊

2、早治不仅病人痛苦小,经济花费少,而且病人可以很快恢复健康,与健康人一样工作生活。早诊早治是目前控制癌症的有效措施。 本项目是由国家财政拨付专款,由政府组织,并指定具体医疗单位负责实施的社会公益项目。本次筛查是免费的,项目资金将支付您参加本次筛查的相关费用,但不包括治疗费用。治疗费用由您所参加的“新农合”或其他医疗保险和个人分担。 本项目将在 托县 医院进行。 二、筛查过程 我们邀请年龄在 40-69 岁的当地居民,参加内镜检查。在内镜检查前有专门医师进行基本信息问卷调查及一般体格检查,了解您身体的基本情况, 以确定是否适宜进行内镜检查。在内镜检查时除肉眼观察,还要用碘液或/和靛胭脂染色,并从病

3、变处取几块组织用以准确诊断。如果发现患有食管癌、贲门癌和胃癌或癌前病变(如食管重度异型增生/原位癌、贲门和胃高级别上皮内肿瘤),将按每个人的不同病况,安排相应的治疗。患食管重度异型增生/原位癌、贲门和胃高级别上皮内肿瘤,以及黏膜内癌症者可行内镜下微创治疗。其它癌症患者可行手术或放、化疗。 三、参加筛查可能的受益 如果您参加检查,可全面了解您的食管、贲门和胃的情况。对于本次筛查出的食管重度异型增生/原位癌、贲门和胃的高级别上皮内肿瘤,以及早期癌和癌患者,将会得到及时和优先治疗。我们将负责为您提供治疗的便利和相关信息。 四、哪些人不宜参加筛查 具有下列情况者的,不宜参加筛查:严重心脏病,心力衰竭;

4、重症呼吸道疾病,呼吸困难,哮喘持续状态,有严重脑部疾病者; 有严重脑部疾病者;咽后壁脓肿,严重脊柱畸形,或主动脉瘤患者;身体虚弱不能耐受内镜检查,或难以镇静自控者;上消化道腐蚀性炎症急性期,或疑为上消化道穿孔者;大量腹水、严重腹胀,或有重度食管静脉曲张者;有出血倾向者 (出凝血功能不正常),或正在服用抗凝血药物者,后者须停药一周后检查出凝血功能正常方可进行内镜检查;妊娠期妇女;有碘过敏史者等。 五、参加筛查可能带来的不适与不便 内镜检查和治疗时一般很安全。但也偶有检查和治疗过程中发生食管或胃出血、穿孔及药物反应(如碘过敏)等。对这些情况医生都有很好的预防措施和应急预案,即使发生罕有危及生命。如

5、果您想进一步了解情况,请与检查小组的医生联系。 六、保密原则 您的所有个人资料将是保密的,由承担该项目的_ 医院妥善保存。任何有关本项目的公开报告将不会披露您的个人信息。我们将在法律允许的范围内,尽一切努力保护您的隐私。我们将保存本项目所采取的标本资料,并可能在以后的研究中使用,标本上贴有带编码的标签,不会出现您的姓名,您的所有信息将会保密。 七、自愿原则 是否参加本筛查项目完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加本项目,或随时退出本项目,您即使不参加或退出本项目也不会影响您的医疗或其他方面的利益。如果您选择参加本项目,我们希望您能坚持完成全部筛查过程。八、如何获得更多的信息 如果您对本筛查项目有任何疑问,可以与托克托县医院韩俊利医生联系。 地址:托克托县医院内科 九、自我申明 我已阅读或听懂本知情同意书的讲解,理解了全部情况。一些问题已与相关人员讨论,并得到满意解决,我同意参加此次筛查。参加者签字: 日期: 年 月 日 十、证明人声明 我已向受检对象宣读和解释了本知情同意书,受检本人已经理解并同意参加本项目。 证明人签字: 日期: 年 月 日

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