1、高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 年级： 姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号 码政治面貌入学前户 口 城镇 农村毕 业学 校家 庭人口数家 庭类 型孤儿 单亲 残疾 烈士或优抚对象子女 低保家庭 建档立卡贫困户 其他家庭通讯地址学生基本情况邮 政编 码 联系电话 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 健康状况 月收入（元） 联系电话家庭主要成员情况家庭有关信息 家庭年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。其他情况： 。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿
2、意承担相应后果。学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章该生家庭经济困难，特此证明。经办人签字： 联系电话： 单位名称：（加盖公章）年 月 日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，盖章必须是乡、镇或街道民政部门或者社会事务公章（有“民政”或“社会事务”字样） ，否则无效。填表说明：1、 高等学校学生及家庭情况调查表是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。2、填写必须用黑色钢笔或黑色签字笔。3、姓名等信息必须与身份证一致；家庭住址必须到最小单位：农村到组到户，城镇到街道门牌号、栋号、单元号。4、请学生如实填写该表，盖章必须是乡、镇或街道民政部门或者社会事务公章（有“民政”或“社会事务”字样） ，否则无效。申报家庭经济困难时，和申请校园地国家助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的调查表原件。本表可复印。
