普通高等学校学生及家庭情况调查表系（部）： 专业： 年级： 学号： 姓 名 性 别 出生年 月 民 族身份证号码 政治面貌 入学前户口 城镇农村家庭人口数 毕业学校 个人特长学生本人基本情况孤 残 是否 单 亲 是否 烈士子女 是否详细通讯地址家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 （区号）姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已 获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动 能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠 债情况： 。其他情况： 。签章 学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日详细通讯地址民政部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）
