1、 被询问人签字并按捺指纹： 共 页第 页深圳市罗湖区司法局调查询问笔录时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分地点： 询问人： 工作证号： 询问人： 工作证号： 记录人： 被询问人姓名： 被询问人基本情况： 性别、民族、身份证号等 问：我们是深圳市罗湖区司法局的工作人员（出示证件） ，现向你了解一些情况，请你如实回答。你有申请回避的权利，你是否要求申请我们回避？答： 问：接下来我们将对你进行询问，你应该如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假信息，否则将承担法律责任 。 答： 问：你的犯罪事实以及被判处的罪名和刑罚？ 答： 问：你的社区矫正期限？ 答： 被询问人签字并按捺指纹： 共
2、页第 页问：禁止令的具体内容？ 笔 录 续 页答： 问：你的户籍地址是哪里？ 答： 问：你现在居住地址是哪里？ 答： 问：你在现居住地居住多长时间了？提供一下房产证或房屋租赁合同。 答： 问：现在谁和你一同居住？说一下他们的名字、与你的关系和联系方式。 答： 问：说明你的家庭主要成员和主要社会关系。（家庭主要成员，未婚者填写父母、兄弟姐妹，已婚者填写配偶、子女；主要社会关系，未婚者填写父系的祖、伯、叔、姑，母系的外祖、舅、姨，已婚者填写父母、岳父母、公婆） 答： 问：说明你现在的工作情况（工作情况包括工作单位、地址、职务）。 答： 问：说明你现在主要生活来源。 答： 问：你有没有通行证、护照等出境证件？ 答： 被询问人签字并按捺指纹： 共 页第 页问：你目前的联系电话是 xxxx吗？还有没有其他联系方式？ 笔 录 续 页答： 问：你身体状况如何？有没有什么疾病或疾病史？ 答： 问：你的保证人是谁，说说保证人的基本情况（包括工作、住址、联系方式、与社区矫正人的关系） 。 （对于没有经济来源，或身患重大疾病，或生活难以自理，或独自生活，或借住他人居所，或社会危险性较大的罪犯要求有保证人） 答： 问：请核对上述笔录，如无误请签名确认。 答： （以下空白）
