附件 4：住院协议管理医疗机构备案登记汇总表县市区：（章）序号医疗机构名称地址 医院等级 床位 所有制 形式 经营性质 医疗机构类别 法定代 表人 主要负责人 服务协议签 订日期服务协议有效期限联系人 联系电话备案登记识别码分管负责人： 填表人： 填报时间： 年 月 日门诊协议管理医疗机构备案登记汇总表县市区：（章）序号医疗机构名称地址 床位 所有制 形式 经营性质 医疗机构 类别 法定代表 人 主要负责人 服务协议签订日期 服务协议有效期限 联系人 联系电话 备案登记 识别码分管负责人： 填表人： 填报时间： 年 月 日协议管理零售药店备案登记汇总表县市区：（章）序号 药店名称 地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 服务协议签 订日期 服务协议有 效期限 联系人联系电话备案登记识别码分管负责人： 填表人： 填报时间： 年 月 日
