1、促排卵方案的选择,月经周期的阶段,月经期（第14天） 增生期（第514天） （又称卵泡期） 分泌期（第1528天）（又称黄体期）,月经周期各激素生理性变化,LH功能,LH水平在LH窗内，卵泡生长和发育正常，FSH和LH能激活旁分泌信号，使颗粒细胞增殖适当和功能成熟，雌激素和雄激素正常合成，卵泡和卵母细胞完全成熟。而LH水平高于LH上限，抑制颗粒细胞增殖,卵泡闭锁，排卵前卵泡黄体化，卵母细胞发育受损。,LH功能,排卵前E2高峰对垂体、下丘脑的正反馈调节作用，使排卵前LH/FSH峰出现，促排卵巢壁生成纤溶酶原激活物，激活纤溶酶、结缔组织胶原酶、蛋白溶解酶等，使卵泡壁溶解。,LH功能,1984年在I
2、VF-ET超促排卵中首次引入了GnRH-a 降调节，GnRH-a 能抑制90 %的LH，因而有效地抑制了LH峰，是IVF-ET技术的重大突破！使控制性促超排卵方案变得更加方便和容易！目前已成为经典的促排卵方案而广泛地使用。,GnRH的发现,1、常用种类布舍瑞林（早期使用）、戈舍瑞林（诺雷德）色氨瑞林（达菲林）、阿拉瑞林（国产）醋酸亮丙瑞林（抑那通）等2、激发、抑制a、12小时后LH增加10倍，FSH增加5倍，雌激素增加4倍b、然后很快下降，714达到降调节作用，但对FSH比LH作用更快。c、抑制效果：LH下降90%，FSH下降40-60%。d、用于激发作用的几个方面：短方案启动时防止OHSS时
3、，用以代替HCG（卵泡多，且没有降调节，触发LH峰达到排卵）支持黄体功能时，移植后3-6天用1支,GnRH的发现,e、用于抑制作用：短方案启动后降调节时（主要抑制LH） 3、 GnRH-a降调节的机制脱敏：受体胞浆内部分自动磷酸化与调节亚单位脱偶联受体内流调节和催化亚单位脱偶联,GnRH使用的目的,a、防止过早LH峰，降低取消率达1450%，降至02%。b、长方案降低卵泡期LH，提高卵母细胞质量。c、长方案使卵泡发育同步，增加获卵率。d、短方案利用激发作用降低Gn用量抑制LH峰。,促排卵方案的选择,目前IVF-ET常用方案 1.超长方案 2.长方案 3.短方案 4.微刺激方案 5.拮抗剂方案
4、6. 自然周期方案 7.超短方案 8.黄体期促排卵 9.CC方案,长方案,特点：是目前普遍使用的促排卵方案，降调节充分，控制性促排卵比较方便。适应症：对一般患者均适合，主要是卵巢功能正常者。除LH特别高，卵巢功能比较差的患者均可使用。分为：短效长方案和长效长方案,长方案的优缺点,优点 1、一旦脱敏可以随时启动。 2、标准的基线上治疗反应一致。 3、减少卵泡检测及内分泌检查次数。缺点 1、过度治疗：8090%过度治疗，需要增加Gn用量。 2、增加OHSS发生率（卵泡多，雌激素水平高）。 3、黄体功能不全。,促排卵,长方案,短效长方案,促排卵,长方案,长效长方案,曲普瑞林或亮丙瑞林1.5-3.75
5、mg,超长方案,特点：降调节充分，适合LH比较高、内膜容受性差的患者适应症：子宫内膜异位症、子宫肌瘤、PCOS 、普通长方案降调节不全者等。,超长方案,方法：1. 第1个月经周期第21天：GnRH-a 1.5-3.75mg2. 第2个月经周期第21天：GnRH-a 1.5-3.75mg3. 末次降调节后14天复查内分泌和B超，适时促排卵,短方案,特点：流程简单，对患者而言比较方便。但卵泡容易发育不均，有早发LH峰，降调节效果没有长方案充分优点：Gn用量小，时间短 缺点：1. 激发作用即可达到排卵期水平，故过早LH峰510%2.降低受精率、妊娠率,短方案,适应症：适合年龄大，卵巢功能比较差的病人
6、。双侧小卵泡数目6个，AMH0.5ng/ml，FSH10miu/mL,短方案,M2 3 4 5 6 7 8 9 10 ,HCG,曲普瑞林0.1mg/d,超短方案,适合：年龄大，卵巢功能更差的病人，或既往COH反应不良的患者。特点： 是利用 GnRH-a的一过性升高(flare-up)作用，在卵泡早期刺激垂体引起内源性Gn峰，并与外源性的Gn协同作用，加宽了FSH 对卵泡的募集窗口，可有效地提高刺激的作用，对血中FSH 阈值较高的患者尤为合适。,超短方案,M2 3 4 5 6 7 8 9 10 ,曲普瑞林0.1mg/d,Gn,HCG,拮抗剂方案,特点：避免了超短方案中激动剂的使用造成的卵泡早期的
7、flare-up作用； 避免了卵泡早期对卵巢的过度抑制；使相对低剂量的Gn用量成为可能。,拮抗剂方案,M2 3 4 5 6 7 8 9 10 ,Gn,HCG,当优势卵泡直径达到14 mm时,拮抗剂,黄体期促排卵,适合于：自然周期或拮抗剂方案GnRH-a扳机取卵后B超提示双侧还有多个8mm的患者。方法：取卵当日不黄体支持，取卵当日开始促排卵治疗，Gn 150225IU/d。当月两次取卵后的胚胎全部冻存。,如何选择方案、药物,1、经验 2、趋势：方案个体化，药物多元化 3、卵巢储备,病例讨论,患者，女，30岁，月经周期15-45天1次，5-7天干净，结婚5年未孕，男方检查基本正常 2015年HSG示右侧输卵管阻塞，左侧通畅 基础内分泌FSH 5.48 miu/mL， LH 10.22 miu/mL ，E2 35pg/ml,P 0.6 ng/ml, PRL 26ng/mL,患者，女，38岁，月经周期25-26天1次，5-7天干净，结婚9年未孕，男方检查基本正常 2015年HSG示双侧输卵管阻塞 基础内分泌FSH 12.48 miu/mL， LH 9.22 miu/mL ，E2 55pg/ml,P 0.56 ng/ml, PRL 24ng/mL,谢 谢！,
