1、妊娠合并糖尿病,温州市人民医院 温州市妇幼保健院 周晓飞,教学大纲,目的与要求 （一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义、筛查和实验室诊断 （二）熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则、妊娠期糖尿病对母儿的影响 （三）了解妊娠合并糖尿病的分期,妊娠合并糖尿病分类,糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基础上合并妊娠妊娠期糖尿病(GDM) 妊娠期首次发生或发现的糖尿病 包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者 1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型,妊娠期糖代谢特点,妊娠早中期，孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。原因：胎儿从母体获取葡萄糖增加部分孕妇肾脏排糖量增加雌、孕激素
2、增加母体对葡萄糖的利用,妊娠期糖代谢特点,妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性降低，为维持正常糖代谢，胰岛素需求必须相应增加。因此，胰岛素分泌受限孕妇血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,妊娠对糖尿病的影响,使原有糖尿病加重或出现GDM 孕早期空腹血糖较低，易低血糖 随妊娠的进展，胰岛素用量需不断增加 产时体力消耗较大，进食少，以及产后胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，若不及时减少胰岛素用量，易低血糖或酮症酸中毒,糖尿病对妊娠的影响,对孕妇的影响 妊娠期高血压疾病 感染 羊水过多 因巨大儿难产率升高 易发生酮症酸中毒 再次妊娠复发率高，17-63%将发展为2型糖尿
3、病,糖尿病对妊娠的影响,对胎儿的影响 巨大儿 胎儿生长受限 流产和早产 胎儿畸形,糖尿病对妊娠的影响,对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿低血糖,妊娠合并糖尿病诊断,一、病史：糖尿病高危因素糖尿病家族史年龄30岁 肥胖巨大儿分娩史无原因反复流产史、死胎、死产足月新生儿呼吸窘迫综合征史胎儿畸形史,妊娠合并糖尿病诊断,二、临床表现 三多症状（多饮、多食、多尿） 外阴阴道假丝酵母菌感染反复 孕妇体重90kg 并发羊水过多或巨大儿,妊娠合并糖尿病诊断,三、实验室检查 尿糖测定 空腹血糖测定 糖筛查实验 OGTT,空腹血糖测定,两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/l,50gGCT时间,所有非糖
4、尿病孕妇，应在妊娠2428周，常规行50g GCT 筛查。 具有下列GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50g GCT，血糖正常者，妊娠24周后重复50g GCT。,50gGCT方法,随机口服50g葡萄糖（溶于200 ml水中，5 min内服完），1 h后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。 血糖78 mmol/L为50g GCT异常，应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT) 50g GCT 1 h血糖11.1mmol/L的孕妇，应首先检查FPG，FPG5.8 mmol/L，不必再做0GTT，FPG正常者，应尽早行OG
5、TT检查。,75g OGTT,OGTT前3天正常饮食，每日碳水化合物在150200 g以上，禁食 814 h后查FBG，然后将75g葡萄糖溶于200300 ml水中，5 min内服完 服后1、2、3 h分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3 h4项血糖值分别为5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L。,GDM诊断,符合下列标准之一，即可诊断GDM。 两次或两次以上FBG58mmol/L(105 mg/dl)。 OGIT 4项值中二项达到或超过上述标准。 50g GCTh血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)，以及FPG58 mmol/L (105 mg/d
6、l)。,妊娠期糖耐量受损,妊娠期糖耐量异常 (gestational impaired glucose tolerance, GIGT)：OGTT 4项指标中任何一项异常即可诊断，如果为FPG异常应重复FPG检查。,妊娠合并糖尿病的分期,A级：GDM Al级：FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制, 餐后2 h血糖 6.7mmol/L (120mg/dl)。A2级: FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮食控制，餐后h血糖 6.7mmoL/L (120mg/dl)，需加用胰岛素。,妊娠合并糖尿病的分期,B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年 C级：10-1
7、9岁发病，或病程1019年 D级：10岁以前发病，或病程20年，或合 并单纯性视网膜病 F级：糖尿病性肾病 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级：有肾移植史,妊娠合并糖尿病处理,糖尿病患者计划妊娠前的咨询妊娠期治疗原则,糖尿病患者计划妊娠前的咨询,糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白（HbA1c），确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。 糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。 糖尿病肾病者，如果24 h尿蛋白定量小于1g，肾功能正常者；或者增生性视网膜病
8、变已接受治疗者，可以妊娠。 准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下 。 在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。,妊娠期血糖控制标准mmol/L (mg/dl),类别 血糖空腹 3.35.6 （60100）餐前30 min 3.3-5.8 （60105）餐后2 h 4.46.7 （80120）夜间 4.4-6.7 （80120）,饮食控制,妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。 孕期每日总热量：75319205 kJ，其中碳水化合物
9、占4050，蛋白质2030，脂肪3040。应实行少量、多餐制，每日分56餐。 饮食控制35天后测定24 h血糖(血糖轮廓试验)：包括0点、三餐前半小时及三餐后2 h血糖水平和相应尿酮体。 严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。,药物治疗胰岛素治疗,口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实，目前不推荐。 胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘。 根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。 将孕期血糖控制在理想水平。,酮症酸中毒的治疗,尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。 因血糖高、胰岛素不足所并发的
10、高血糖酮症，治疗原则如下： 小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖139 mmol/L(250 mg/d1)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时46 U的速度持续静脉滴注，每12 h检查1次血糖及酮体；血糖低于139 mmol/L （250 mg/dl）时，应用5的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按23 g 葡萄糖加入1 U胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。 补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。,孕期实验室检查及监测,（1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每12个月测定次；GDM确诊后检查，根据孕
11、期血糖控制情况，决定是否复查。 （2）肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2者，孕期应检查眼底。 （3）NST：糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。,孕期实验室检查及监测,（4）B超检查：妊娠2022周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每46周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。 （5）胎儿超声心动检查：于孕26周至28周
12、进行胎儿超声心动检查为适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。 （6）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。,分娩时机,无妊娠并发症的GDM A1以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，孕3839周终止妊娠；,分娩时机,有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；血糖控制不满意，伴微
13、血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。,分娩方式,糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者。糖尿病病程10年，糖尿病伴微血管病变、重度子痫前期、胎儿生长受限（FGR）、既往死胎、死产史，应放宽剖宫产指征。,产程中及产后胰岛素的应用,择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.46.7 mmoL/L(80120 mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴
14、胰岛素的用量。,产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量,血糖 胰岛素量 静脉滴注液体 mmol/ L(mg/dl) (u/h) (125 ml/h)220） 2.5 生理盐水,产后胰岛素应用,产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，仅少数GDM患者需胰岛素治疗，产后胰岛素用量减少至产前的1/31/2，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2 或孕前糖尿病患者产后输液可按每34g葡萄糖加入1 U胰岛素的比例，输液过程中，动态监测血糖水平。,新生儿的处理,新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末稍血糖测定新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化
15、以便及时发现低血糖，必要时10的葡萄糖缓慢静点；常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,GDM的产后随访,所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后612周进行口服75 g OGIT（空腹以及服糖后2 h血糖），若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病。,要求掌握的重点内容：,一、妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义 二、妊娠期糖尿病糖筛查实验和实验室诊断思考题 妊娠期糖尿病产科处理原则 妊娠期糖尿病对母儿的影响,病案,患者，女性，28岁，育0-0-2-0，因“停经38周，发现血糖高3月”入院。平素否认糖尿病史，孕24周OGTT分别为5.0、11.3、9.6、6.3 mmol/L。经饮食控制，餐后2小时血糖在4.4-6.7 mmol/L。B超提示“单活胎、头位，羊水过多”，胎儿估重4000g。请问诊断、分级及如何处理？,谢 谢！,
