1、腹腔镜胆总管切开术：T 管引流还是一期缝合第 13 卷第 4 期2007 年 4 月中国内镜杂志ChinaJournalofEndoscopyV01.13NO.4Apr.2007文章编号:10071989(2007)04 040104腹腔镜胆总管切开术:T 管引流还是一期缝合许卓明,甄作均,苏树英,彭翔,陈焕伟,计勇(广东省佛山市第一人民医院肝胆外科,广东佛山 528000)摘要:目的探讨腹腔镜胆总管切开术 T 管引流与一期缝合的适应证,手术特点及胆道并发症的防治.方法回顾性对比分析 1997 年 11 月2005 年 11 月该院 116 例腹腔镜胆总管切开术:T 管引流组(54 例) 与一
2、期缝合组(62 例) 的临床资料.结果对比两组胆总管内径,手术时间,术后胆漏及胆管狭窄,差异均无统计学意义(P0.05).一期缝合组术后胃肠功能恢复时间,补液时间及住院时间显着缩短(PO.01).无手术死亡病例.结论腹腔镜胆总管切开术选择 T 管引流还是一期缝合 ,取决于其适应证.一期缝合的适应证较为严格,主要为术中取石干净及胆总管通畅,其手术效果明显优于 T 管引流;T 管引流为术后胆道造影及胆道镜处理残留结石提供了有效途径.只有严格按照手术适应证并熟练掌握手术要点,才能有效防止胆道并发症的发生.关键词:腹腔镜;胆总管切开术;引流;缝合中图分类号:R657.4 文献标识码:BLaoarosc
3、opiccholedochotom3T-tub,13arosco13icC11oledocllotomy:1edrainageorprimaryclosureXUZhuo-ming,ZHENZuo-jun,SUShu-ying,PENGXiang,CHENHuanwei,JIYong(DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstPeopleSHospitalofFoshan,Foshan,Guangdong528000,P.R.China)Abstract:【Objective】Toexploreindications,surgicalcharacteri
4、stics,preventionandmanagementofbiliarycomplicationsofTtubedrainage(TD)andprimaryclosure(PC)duringlaparoscopiccholedochotomy(LCD).【Methods】116casesunderwentLCDinourhospitalfromNov.1997toNov.2005.ClinicaldataofgroupTD(54cases)andgroupPC(62cases)werestudiedcomparativelyandretrospectively.【Results】There
5、werenosignificanceindiameterofcommonbileduct,operativetime,postoperativebileleakageandbileductstricturebetweentwogroupsfP0.05).Postoperativeperiodofgastrointestinalfunctionrecovery,fluidinfusionandhospitalstayhadbeenshortenedsignificantlyingroupPC(P0.01).Therewasnooperativedeath.【Conclusions】Choiceo
6、fTDorPCduringLCDdependsontheirindications.IndicationsforPCincludingmainlyclearanceandnostrictureofconmoBbileductaremorestrictthanthatforTD.PostoperativeeffectsofPCarebetterthanthatofTDsignificantly.ButTtubeprovidesaneffectiveaccessforchoangiographyandretainedstonesmanagementbycholedochoscopy.Indicat
7、ionsmustbechosenpreciselyandlaparoscopictechniquesshouldbeimprovedinordertopreventbiliarycomplicationseffectively.Keywords:laparoscope;choledochotomy;drainage;suture随着腹腔镜技术的迅速发展,关于腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的报道逐渐增多,讨论的热点主要在于选择胆总管 T 管引流还是一期缝合,以及 T 管引流有何利弊等问题.我院 1993 年初开展腹腔镜胆囊切除术,1997 年 11 月2005 年 11 月收稿日期:20060
8、904共施行腹腔镜胆总管切开术(1aparoscopiccholedo-chotomy,LCD)116 例,其中胆总管 T 管引流(T-tubedrainage,TD)54 例, 胆总管一期缝合(一maryclosure,PC)62 例.现将 TD 组与 PC 组的临床资料进行对比总结,旨在对两组的适应证及手术特?401?中国内镜杂志第 13 卷点等进行初步探讨.1 临床资料与方法1.1 临床资料LCD116 例.其中男性 69 例,女性 47 例;年龄2268 岁,平均 36.6 岁.术前或术中均确诊为胆总管结石合并胆囊结石,胆总管内径10Bln.TD 组54 例,PC 组 62 例,其中预
9、置内镜鼻胆管引流 (endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD)21 例,两组手术临床资料的对比分析见附表.术前准备包括控制感染,纠正贫血,低蛋白血症,水电解质紊乱及酸碱失衡,肝功能异常者给予护肝利胆治疗.术后处理包括观察生命体征,腹部体征及引流管情况,常规补液抗炎,营养支持,维持水电解质及酸碱平衡,胃肠功能恢复即拔除胃管,给予流质饮食,腹腔引流管引流量少时于术后 2472h 拔除.TD 组术后 710d行 T 管造影,无异常者间歇性夹闭 T 管以利病人恢复,恢复正常者即可带 T 管出院,术后 1,2 个月拔除 T 管.PC 组术后恢复正常者即可出院,带 ENBD者术
10、后 710d 门诊胆道造影,如无异常拔除ENBD.出院后随访.1.2 手术方法1_2.1 手术器械 KarlStorz 及 Ackermann 腹腔镜系统,OlympusCHFP20Q 胆道镜系统,以及 BKMedical3101 腹腔镜超声系统 .1.2.2 手术步骤气管插管全身麻醉,反 Trendelenburg 体位,人工气腹,“三孑 L 法“或“四孑 L 法“ 放置 Trocar,置入腹腔镜及其器械.自剑突下或脐下Trocar 置入腹腔镜超声探头(10Bin,5.07.5MHz线阵),直接扫查肝脏,胆囊及胆总管,再次确定诊断.切除胆囊.穿刺或沿胆囊管确认胆总管后以尖头电钩纵行切开其前壁
11、,胆总管切开以能够置入胆道镜取出结石为度,试用取石钳挤压胆总管直接取出结石,或试用吸引器吸出结石.主要采用胆道镜探查及网篮取石:经剑突下 Trocar 置入胆道镜,向胆总管上下探查,以网篮套住取出结石.检查取出结石的大小及数量,与术前影像学检查及术中超声所显示的结果一致,确认取尽结石.TD 组:胆总管取石不净或胆总管下端狭窄者放置 T 管引流;PC 组:胆总管取石干净及胆总管通畅或预置 ENBD 者一期缝合胆总管.两组均以带细针的 40Vicryl 线连续缝合胆总管切口,检查胆总管无渗漏.Winslow 孑 L置腹腔引流管,冲洗腹腔,清点器械,拔除各 Trocar结束手术.1.3 统计学分析两
12、组临床资料各观察指标中,计数指标用例(%)表示,采用 x 检验;计量指标符合正态分布 ,用均数 4-标准差表示,采用 t 检验(SPSS10 软件),见附表.附表 TD 组与 PC 组临床资料中各指标的比较 (x-4-S)2 结2.1 手术结果LCD116 例手术全部顺利完成(中转开腹不在此列).TD 组胆漏 1 例,经 T 管造影发现为 T 管松动造成胆总管少量渗漏,经腹腔引流保守治疗痊愈;胆总管残留结石 1 例,术后第 7 天 T 管造影发现胆总管下段有一小结石残留,术后 6 周经 T 管窦道以胆道镜取出.PC 组胆漏 2 例,均未预置 ENBD,ERCP 发现胆总管缝合处少量渗漏,经 E
13、NBD 及腹腔引流保守治疗痊愈.术后无腹腔出血,脏器损伤等并发症,无手术死亡病例.2_2 随访资料116 例中 98 例出院后经我院随访中心通知随访 212 个月,随访率 84.5%,均未发现与胆总管结石有关的腹痛,发热及黄疸等临床表现,B 超及经 T管,ENBD 胆道造影均未发现胆道狭窄等并发症.3 讨论3.1 历史及现状1889 年瑞士 LUDWIGCOURvOISIER 成功施行了首例开腹胆总管切开取石术,从此该术式一直作为治疗胆总管结石的标准术式.一个世纪以后,随着腹腔镜技术的迅速发展,1991 年 JACOBS 等,?402?第 4 期许卓明,等:腹腔镜胆总管切开术:T 管引流还是一
14、期缝合PETELIN 及 PHILIPS1 先后报道了成功开展 LCD的经验,1992 年国内张诗诚及胡三元等 f231 亦先后开展了 LCD.胆总管结石的外科治疗包括开腹胆总管切开取石术,内镜括约肌切开术(Endoscopicsphincterotomy,EST)及 LCD.虽然选择何种治疗方法目前尚有争议,但是 LCD 以其微创,保持 Oddi 括约肌完整及一次完成胆总管取石和胆囊切除等优点逐渐被外科医生接受,并得到迅速发展.然而,由于腹腔镜的微创性,T 管引流者术后需较长时间留置T 管以保证 T 管周围窦道的形成,从而给病人带来身体的不适,生活的不便及医疗费用的增加,以及与T 管有关的并
15、发症,影响了 LCD 的优越性,为此有的学者【45J 主张 LCD 术中胆总管不放置 T 管,采取一期缝合.我院 116 例 LCD 中胆总管一期缝合 62 例(53.4%),由于严格掌握其适应证,随着缝合材料的改进和缝合技术的提高,取得满意的疗效.3.2LCD 的适应证虽然腹腔镜具有放大作用,术野清晰,但存在二维平面视觉,术者缺乏手感,器械及操作局限等不足,腹腔镜比开腹胆总管切开探查术的适应证较为局限,随着腹腔镜技术的迅速发展及内镜技术的配合,LCD 的适应证逐渐扩大,包括:胆总管,肝总管结石,或简单的左右肝管结石,全身隋况良好能耐受手术者;胆总管结石继发急性梗阻性化脓性胆管炎,经 PTBD
16、 或 ENBD 有效引流,胆管炎得到有效控制,黄疸消退者;胆总管扩张,内径10mm 者.3.3T 管引流的利弊及其适应证虽然术中放置 T 管较为烦琐,术后胆汁流失不利于病人恢复,术后较长时间需留置 T 管给病人带来生活的不便以及与 T 管有关的并发症,诸如胆泥形成,胆道感染及 T 管松动移位引起的胆漏等,增加了住院时间及医疗费用;然而,对于胆管取石不尽者,T 管为术后胆道造影及胆道镜取石提供了有效途径,对于胆总管末段狭窄者,T 管引流能使胆道减压,防止胆漏的发生.因此,T 管引流的适应证主要包括:胆管取石不尽者;胆总管末段狭窄者.本资料TD 组术后胆总管残留结石 1 例,经 T 管造影发现,术
17、后 6 周经 T 管窦道以胆道镜取出;术后胆漏 1例,T 管造影显示 T 管松动胆总管少量渗漏,发生率1.85%,少于 PC 组(3.23%,P0.05).3.4 一期缝合的适应证及手术特点LCD 选择 T 管引流还是一期缝合,取决于其适应证如何.一期缝合的适应证更加严格,包括:胆管取石干净及胆总管末段通畅者;预置 ENBD 或内支架引流通畅者.如何判断胆总管末段狭窄是关键,目前尚无统一标准.作者体会:其一,术前 ERCP 向胆总管插管不成功,或术中胆道造影时造影剂不能顺利通过胆总管末段进入十二指肠;其二,开腹胆总管切开探查术中,若胆总管末段不能通过 3 号金属探条,则考虑胆总管末段狭窄,但
18、LCD 术中难以使用胆道探条来判断胆总管末段的狭窄情况,若观察Oddi 括约肌无舒缩,试用细径胆道镜(5Bin)或关闭的取石网不能通过胆总管末段(切忌动作粗暴以免造成胆总管末段水肿,狭窄),均应考虑胆总管末段狭窄,不宜胆总管一期缝合.有作者阎提出腹腔镜胆总管下段通畅程度分级,以此确定胆总管引流或一期缝合.一期缝合的手术效果明显优于 T 管引流,前者手术较为简便,术后既避免了大量胆汁丢失,又避免了留置 T 管所带来的不便及与 T 管有关的并发症,明显缩短术后住院时间,减少医疗费用.本资料 PC组术后胃肠功能恢复时间,补液时间及住院时间显着缩短(P0.O1).然而一期缝合术后缺少 T 管这一胆道造
19、影及取石的重要途径,若适应证掌握不严则有胆漏之虞.LCD 一期缝合术前预置 ENBD 能有效防止胆漏,本资料 PC 组中预置 ENBD21 例术后均无胆漏发生.有报道一期缝合结合胆总管内支架引流,既能避免 T 管外引流所带来的缺点,又可防止胆漏,取得了良好的疗效.3.5 胆道并发症的防治为了有效地防止 LCD 术后胆道并发症的发生,作者认为应该严格按照 T 管引流及一期缝合的适应证,并熟练掌握其手术要点.胆漏:术中应避免过度解剖及电凝胆总管壁,以免损伤胆管及影响胆管血运.T 管的放置及胆总管的缝合是手术最关键,最困难的一步,需要精湛的技术和极大的耐心.作者的经验是:缝合材料采用带细针的 40V
20、icryl 线,缝线剪短至 1015cm;缝合方法:连续缝合胆总管切口,边距及针距分别为 1mm 及 3mm,省去问断缝合多次打结及漏针的麻烦.T 管引流时为简便操作,将 T 管置于胆总管切口的最远端,紧贴 T 管缝合一针将之固定,在胆总管切口的最近端缝合一针,然后在两针牵引线之间缝合胆总管.延迟拔除 T 管的时间至术后 1,2 个月.术中切忌器械强行通过胆总管末段,以免造成胆总管末段水肿及狭窄.小流量胆漏通过充分的腹腔引流多能自愈,大流量胆漏?403?中国内镜杂志第 13 卷可通过 ENBD 及腹腔引流处理,必要时需开腹处理.胆管残留结石:术中应检查取出结石的大小和数目,必要时腹腔镜胆道造影
21、,常规腹腔镜 B 超检查胆管有无残留结石,尽量取出结石.胆管残留结石可留待术后经 T 管窦道胆道镜取石或内镜下乳头括约肌切开术取石.胆管狭窄:胆总管不扩张(内径 10mm)或缝合过多易造成胆管狭窄【8J. 本资料 LCD116 例术后随访均未发现胆管狭窄,需长期随访.胆管狭窄可采用放射介入或内镜置入胆管内支架及球囊扩张处理,严重者需行胆肠内引流术治疗.参考文献:1MEMONMA,HASSABALLAH,MEMONMI.Laparoscopiecommonbileduetexploration:thepast,thepresent,andthefu-tureJ.AmJSurg,2000,179(
22、4):309-315.2张诗诚,桂渊 ,唐志,等.腹腔镜胆总管探查术 43 例报告【Jj.中华外科杂志,1993,31(7):404-406.2ZHANGSC,GUIY,TANGZ,eta1.Laparoseopiecommonbileductexploration:reportof43casesJ1.ChinJSurg,1993,31(7):404-406.Chinese3胡三元,牛军 ,姜希宏,等.腹腔镜胆总管切开取石术 93 例报告忉.中华肝胆外科杂志,1999,5(2):131 132.3HUSY,NIUJ,JIANGXH,eta1.Laparoscopiecommonbileduct
23、exploration:areportof93CasesJ1.ChinJHepatobiliarySurg,1999,5(2):131-132.Chinese【4JDECKERG,BORIEF,MILLATB,eta1.Onehundredlaparo-scopieeholedochotomieswithprimaryelosureofthecommonbileduct.SurgEndosc,2003,17(1):1218.5MARTINU,BAILEYIS,RHODESM,eta1.TowardsTtubefreelaparoscopiebileduetexploration:amethod
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