1、第八讲 藏象(5) 脾与胃,脾,脾是中医学中主消化的脏腑之一。脾位于中焦，在膈之下，其经脉与胃相连，形成表里关系。,一、脾的生理功能,（一）西医学 1、血细胞的阻留 2、免疫作用 3、血液贮存 4、血细胞的生成与调节作用,（二）中医学 1、主运化 2、脾气主升 3、主统血,（一）脾的生理功能（西医学）,1、血细胞的阻留,血细胞易被阻留于红髓脾索。衰老红细胞在弯曲的脾索内缓慢进行，尤其在低葡萄糖及酸性环境条件下，红细胞逐渐成为球形，渗透脆性增加，无法通过基膜小孔进入脾血窦，最终在脾索中心为巨噬细胞吞噬。正常血小板在脾索内粘附性增加，容易被脾内网状纤维阻滞。经51铬标记血小板输入体内后，约30%被
2、阻留在脾脏。正常脾脏对粒细胞阻留作用不明显。,2、免疫作用,脾是机体最大的淋巴组织。在感染、变态反应及自身免疫性疾病时，机体所产生的抗体，一部分即来源于脾脏。脾脏是IgM产生的主要场所。血中抗原物质进入红髓被巨噬细胞吞噬，到达生发中心，导致抗体产生，生发中心扩大并有核分裂。实验动物及儿童切脾后，易发生感染，大多为脑膜炎、急性心肌炎或急性心内膜炎，死亡率很高。由此说明脾对抗感染免疫功能密切有关。,3、血液贮存,脾的被膜具有平滑肌纤维，经小梁而深入实质间。因此在运动后，急性失血或注射肾上腺素时，脾脏能引起节律性的收缩与松弛。正常人的脾脏体积小，贮血量不大，估计仅为200ml左右。但当脾脏显著肿大时
3、，其贮血量增加，甚至达全身血量的20%，对全身血流量起调节作用。,脾肿大呈圆球型,4、血细胞的生成与调节作用,胚胎时间，脾脏可以生成各种血细胞，出生后则仅产生单核及淋巴细胞。实验证明、多能干细胞（CFU-S）仍出现在脾循环内。脾似对CFU-S在血液中分布有一定影响。脾内血池系血液中CFU-S的主要所在部位，甚至有人发现红系定向祖细胞（BFU-E及CFU-E）也有自骨髓移植至脾脏者。所以，在病理情况下，可发生髓外造血，脾脏又能重新生成红、白细胞及血小板，如骨髓纤维化或骨髓癌肿转移。在脾切除后，周围血中白细胞和血小板可在几小时内迅速上升，并分别在2、3天及一周内达高峰；血片中扁平细胞及靶形细胞明显
4、增多，有时出现幼红细胞、铁粒幼细胞及含豪-胶小体的红细胞。上述现象提示正常脾脏尚具有控制血细胞成熟及自骨髓释放入血液的功能。,（二）脾的生理功能（中医学）,1、主运化 2、脾气主升 3、主统血近年的研究表明，中医的脾不单纯是一个解剖学的概念，而是涉及消化吸收、水盐代谢、能量转化、血液、神经、内分泌、免疫等多系统、多器官的综合功能单位。,1、主运化,“运”，有运输、布散之意，例如体内各种精微物质的运输布散等；“化”，有变化、消化、化生之意，主要指饮食物的消化和水谷精微的吸收等。脾主运化是脾的主要生理功能，脾主运化就是将水谷消化成为精微物质并将其运输、布散到全身。这些功能需胃和小肠等的配合，但主要
5、以脾为主。故素问灵兰秘典论说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾的运化功能可分为运化水谷和运化水湿两个方面。,运化水谷，即是指对饮食物进行消化和吸收。 运化水湿，是指脾对水液的吸收、转输布散和排泄的作用。一是摄入到体内的水液，需经过脾的运化转输，气化成为津液，并输布于肺，通过心肺而布达周身脏腑器官，发挥其濡养、滋润作用。二是将全身各组织器官利用后多余的水液，及时地输送到相应的器官(如肺、肾、膀胱、皮毛等)，变成汗和尿液被排出体外。,运化功能，主要依靠脾气的作用。若脾气健运，则饮食水谷的消化、吸收，精微物质的运输布散等功能才能旺盛，水液输布、排泄才能正常，体内的水液才能保持着相对的平衡状态。反之
6、，若脾失健运，不但会出现腹胀，便溏，倦怠等消化失常症状，而且还会引起水液代谢失常，进而产生多种水湿停滞的病变，如浮肿，痰饮，泄泻等证,人出生以后，饮食水谷是机体所需营养的主要来源，也是化生气血的主要物质基础，是生命的根本。而饮食物的消化、水谷精微的吸收、布散，主要靠脾的运化功能才能完成。所以有脾为“后天之本”、“气血生化之源”的见解。金元时代著名医家李东垣，是“补土派”的代表人物，在其脾胃论中指出：“内伤脾胃，百病由生。”,由于脾为后天之本，故在防病和养生方面，也有十分重要的意义。因而在日常生活中，不仅要注意饮食营养，而且更要注意保护脾胃。在临床治疗用药时亦应兼顾脾胃。,脾对水液的“运化”功能
7、减退，可见大便稀薄不成形，劳累后下肢浮肿，入睡后口角流涎，舌胖大，舌边有齿痕等。 治疗脾虚的常用中药方剂有四君子汤、参苓白术散、补中益气汤、归脾丸等。,四君子汤治疗脾虚证,四君子汤出自和剂局方，甘温益气，健脾养胃，是治疗脾胃气虚，运化无力的常用方剂。组方包括党参、白术、茯苓、甘草四味中药。 其中党参补中益气为主药；白术健脾燥湿为辅药；茯苓健脾渗湿为佐药；甘草益气和中为使药。诸药结合，益气健脾，适用于各种脾胃虚弱证的治疗。临床上对各种原因引起的表现为脾胃虚弱的病证，如胃肠功能减退，消化不良和各种慢性疾患，可以以此方为基础方进行加减。,参苓白术散,【组成】莲子肉（500克） 薏苡仁（500克） 砂
8、仁（500克） 桔梗（500克） 白扁豆（750克） 白茯苓（1000克） 人参（1000克） 炙甘草（1000克） 白术（1000克） 山药（1000克） 【方论】方中人参、白术、茯苓、甘草补气健脾，山药、扁豆、莲肉补脾渗湿；砂仁醒脾，桔梗升清，宣肺利气，用以载药上行。诸药合用，共成健脾益气，和胃渗湿之功。 【主治】脾虚湿盛证。饮食不化，胸脘痞闷，肠鸣泄泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉虚缓。（本方常用于慢性胃肠炎、贫血、慢性支气管炎、慢性肾炎以及妇女带下病等属脾虚湿盛者。） 【用法】 上为细末。每服二钱（6克），枣汤调下。小儿量岁数加减服之（现代用法：作汤剂，水煎服，用量按原
9、方比例酌减）。,归脾丸,【处方】 党参 80g 白术(炒) 160g 炙黄芪 80g 炙甘草 40g 茯苓 160g 远志(制) 160g 酸枣仁(炒) 80g 龙眼肉 160g 当归 160g 木香 40g 大枣(去核) 40g 【制法】 以上十一味，粉碎成细粉，过筛，混匀。每100g粉末用炼蜜2540g加适量的水泛丸，干燥，制成水蜜丸；或加炼蜜8090g 制成小蜜丸或大蜜丸，即得。 【性状】 本品为棕褐色的水蜜丸、小蜜丸或大蜜丸；气微，味甘而后微苦、辛。 【功能与主治】 益气健脾，养血安神。用于心脾两虚，气短心悸，失眠多梦，头昏头晕，肢倦乏力，食欲不振，崩漏便血。 【注意事项】有高血压、心
10、脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。,补中益气丸,补中益气丸是著名常用的补中益气药，原方为金元时期著名医家李东垣在其脾胃论中创制的“补中益气汤”方，数百年来，经历代医家的效法和使用而成为经久不衰的传统名方。目前，此方已广泛用于内、外、皮、妇、儿、五官科的数十种病症，诸如营养不良、贫血、慢性胃炎、慢性肝炎、感冒、发烧、支气管炎、肺炎、肺心病、冠心病、心律失常、高血压、低血压、白细胞减少症、慢性结肠炎、慢性痢疾、脱肛、便血、慢性胆囊炎、胃下垂、泌尿系结石、失眠、重症肌无力、眼睑下垂、月经不调、男性不孕症、顽固性头痛等等。 【药方组成】：黄芪（炙）、党参、白术（炒）、当归、陈皮
11、、升麻、柴胡、甘草（蜜炙）。 【方 解】：本方为脾胃气虚，中气下陷所致之证而设。方中黄芪甘温，补中益气，升阳固表，为主药；辅以党参、炙甘草、白术益气健脾，合黄芪以益气补中；陈皮理气和胃，当归养血和营，用少量升麻、柴胡，助主药以升提下陷之阳气。诸药合用，则脾胃强健，中气充足，劳倦得之，寒热自除，气陷自举。,2、脾气主升,所谓“升”，即上升之意。脾气主升，即脾气的功能特点以向上升腾为主，它包括两个方面的内容：其一是脾主升清。其二是维持人体各内脏的正常位置。,脾主升清,所谓“清”，是指水谷精微营养物质，而“升清”即指精微物质的上升布散。经过脾、胃和小肠等消化后生成的精微物质是在脾的升清作用下，上输于
12、肺，并通过心肺，分布到周身各处。因此，脾的升清功能正常，则各脏腑组织器官得到足够的物质营养，功能活动才能强健。若脾的升清作用失职，则会出现头晕、目眩等症状。若清阳不升，清浊不分，混合下注，可发为遗精，带下，腹胀，泄泻。若久泄不愈，又常伴有身倦无力，气短，懒言等症状。故素问阴阳应象大论曰：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀。”,维持人体各内脏的正常位置,人体的脏腑，在体内都有固定的位置，如胃位于脘部，肾位于两侧腰部，子宫位于下腹部等。中医学认为，脏腑之所以能固定于一定的部位，全赖脾气主升的生理作用。这是因为，支持和固定这些内脏的肌肉、韧带、筋膜，也要依靠脾运化生成的水谷精微的充养，才能强健
13、有力。若脾气不升，反而下陷，则可出现胃、肾、子宫等内脏的位置下移或脱肛等。,其病变基础是韧带、肌肉松驰，失去对内脏的牵引作用。实验证明，内脏下垂与脾虚的程度成正比。对此种病变，常采用补中益气、兼以升提的方法治疗，常用补中益气汤。在实验中发现，该方具有兴奋内脏的韧带、肌肉，提高其张力的功能。由此可见，脾气主升和脾主运化的功能有内在联系，在生理功能上相互协调，在病理上也相互影响。,补中益气汤,出处脾胃论 组成：黄芪 病甚劳役热甚者一钱，甘草炙，各五分，人参去芦，三分，当归酒焙干或晒干，二分，橘皮不去白，二分或三分，升麻二分或三分，柴胡二分或三分，白术三分。 用法：上口父咀，都作一服，水二盏，煎至一
14、盏，去滓，食远稍热服。 功用：补中益气，升阳举陷。 主治： 1、脾胃气虚证。饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色白光白，大便稀溏，脉大而虚软。 2、气虚下陷证。脱肛，子宫脱垂，久泻，久痢，崩漏等，气短乏力，舌淡，脉虚者。 3、气虚发热证。身热，自汗，渴喜热饮，气短乏力，舌淡，脉虚大无力。,方歌 补中益气芪术陈，升柴参草当归身， 虚劳内伤功独擅，亦治阳虚外感因。解方 君 黄芪 补中益气，升阳固表。 人参 臣 炙甘草 补气健脾，与黄芪合用，以增强其补中益气之功。 白术 当归 养血和营，协人参、黄芪以补气养血 佐 陈皮 理气和胃，使诸药补而不滞 佐使 升麻（少量）、柴胡 升阳举陷、助君药以升提下陷之中
15、气 使 炙甘草 调和诸药。,方解：本方治证系因饮食劳倦，损伤脾胃，以致脾胃气虚，清阳下陷。脾胃论说：“饮食不节则胃病，”“形体劳倦则脾病”。脾胃之营卫气血生化之源，脾胃气虚，受纳与运化不及，故饮食减少，少气懒言，大便稀薄；气虚不能固表，阳浮于外，故身热自汗；气虚下陷，清阳不升，故脱肛、子宫下垂等。但内伤发热，是发时止，手心热甚于手背，与外感发热、热甚不休，手背热甚于手心者不同。治宜补益脾胃中气，以退虚热，升提中阳，举其下陷。脾胃论说：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”惟以甘温之
16、剂，补其中而升其阳。方中重用黄芪，味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，为君药。配伍人参、炙甘草、白术补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强其补中益气之功。血为气之母，气虚时久，营血亏虚，故用当归养血和营，协人参、黄芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，为佐使药。本草纲目曾说：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”炙甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用，使气虚者补之，气陷者升之，气虚发热者，得此甘温益气则除之，元气内充，清阳得升，则诸证自愈。,运用： 1、本方是李
17、杲根据素问至真要大论“损者益之”，“劳者温之”之旨而制定，为补气升阳，甘温除热的代表方。以体倦乏力，少气懒言，面色白光白，脉虚软无力为证治要点。阴虚发热及内热炽盛者忌用。 2、若兼腹中痛者，加白芍以柔肝止痛；头痛者，加蔓荆子、川芎；头顶痛者，加藁本、细辛以疏风止痛；咳嗽者，加五味子、麦冬以敛肺止咳；兼气滞者，加木香、枳壳以理气解郁。本方亦可用于虚人感冒，加苏叶少许以增辛散之力。 3、本方在临床应用范围甚广，如内脏下垂、久泻、久痢、脱肛、重症肌无力、乳糜尿、慢性肝炎等，妇科之子宫脱垂、妊娠及产后癃闭、胎动不安、月经过多；眼科之眼睑下垂、麻痹性斜视等，属脾胃气虚或中气下陷者，均可加减应用。,升陷汤
18、（医学衷中参西录）,生黄芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。 方中黄芪为君药，以补大气之不足，以知母制之防变生内热。气以升为顺，故以柴胡升麻两药升提大气，桔梗轻清，以之引药上行中焦。 其组方简约，相思巧妙。原方主治胸中大气下陷诸症，或见气短不足以吸，或满闷怔忡，或气息将停等等。 今人劳力者轻，劳心者重，故临床多见心脾两伤之证，日久又多累及气，导致气虚症日多。升陷汤为张锡纯先生临症所得，原为大气不足之证而设，本方除应用于以上诸症外，临床凡见气虚所致诸症如多汗，脱肛，大便滑脱不禁，胃下垂，子宫下垂等皆能受到较好疗效。 比较：补中益气汤黄芪 病甚劳役热甚者一钱，甘草炙，各五分，人
19、参去芦，三分，当归酒焙干或晒干，二分，橘皮不去白，二分或三分，升麻二分或三分，柴胡二分或三分，白术三分。,升陷汤新用,1 妊娠咳嗽遗尿 张，女，25岁。1990年11月20日初诊。妊娠已3个月。10天前患感冒，经治疗好转，但遗留咳嗽，屡治不愈，且咳则遗尿。初以为感冒后余邪未尽，予止嗽散加味无效，后又以肾气不足、膀胱失约，改缩泉丸加味，仍无效。患者语声低微，乏力嗜卧，劳则咳甚，伴小腹空坠，尿液滴沥不尽。舌体淡胖、苔薄润，脉细弱无力。脉证合参，乃中气下陷，斡旋无力，上下诸窍为之不利。治以升陷汤加味。处方：生黄芪30g，桔梗、枳壳、粟壳各6g，升麻、柴胡各3g。水煎温服。服药3剂，咳减症轻，继服3剂
20、，诸症消失。予补中益气丸及逍遥丸以巩固之。半年后顺产一女婴。 按：妊娠咳嗽遗尿，临证常见，单宣肺止咳，补肾摄遗，往往收效不理想。该患者素体虚弱，妊娠期气血下注冲任以养胎，脾气益虚，甚而下陷；土不生金，致肺气亦虚，治节失司，宣肃无权，下元不固，则见上咳下遗。遵叶天士“上下交病治其中”之意，拟升陷汤加味，方用黄芪补中益气，桔梗载药上行，配以枳壳宣降气机，升麻、柴胡升提下陷之气，粟壳上敛肺气以治咳，下摄小便以止遗。药对证符，故取效迅速。,2 妊娠咳嗽腹泻 徐，女，26岁，1991年4月3日初诊。患过敏性结肠炎10余年，现已怀孕4个月。近因感冒咳嗽，服苦寒药太过，致咳嗽未愈，又增腹泻，服药无济于事。常
21、因咳嗽而遗便，故病人精神紧张，不敢大声咳嗽。现患者咳声低弱，大便稀溏，劳则诸症加剧，常于黎明时登厕排便。曾服四神丸加味，服后腹泻未减，反增脘腹胀满。细询方知便意虽频而所下量少，每有肠鸣后重；咳嗽声低而吐痰不多，气短乏力，唇舌色淡、舌体胖嫩，脉细缓无力。辨为肺脾气虚，中气下陷，肺失治节，宣肃不利，予升陷汤加味。处方：黄芪、淮山药各30g，炮姜、五味子各10g，桔梗、枳壳各6g，升麻、柴胡各3g，水煎服。服药5剂，大便复常，咳嗽亦止。予参苓白术散以巩固之，半年后顺产一男婴。 按：本案患者素体脾虚，复因妊娠后气血下注以养胎，加之感冒误用苦寒，致脾气益虚，中气下陷。土不生金，肺气亦虚，宣肃不利，治节无
22、权，而上咳下泻。因寒象不著，中气下陷，故前医投温肾涩肠之四神丸，徒增脘腹胀满。拟加味升陷汤，以黄芪、淮山药补中益气，桔梗载药上浮，配积壳宣肺降逆止咳，升麻、柴胡升提下陷之气，炮姜温中固涩以止泻，五味子酸涩收敛以止咳。药中肯綮，故效如桴鼓。,加味升陷汤应用举例,1 咳 嗽患者，男，70 岁，2007年1月10日初诊。患者素有慢性支气管炎病史10余年，冬发夏愈，每遇感冒或劳累则咳嗽，咯痰时作。2006年12月上旬突然出现高热，体温39.8，伴胸闷，气紧，咳嗽，咳痰，西医诊为慢性支气管炎急性发作，予抗生素治疗1周，体温降至正常，但咳嗽，咳痰未见明显好转，痰白黏不易咯，甚则动则作喘，胸中满闷，深吸为快
23、，乏力纳差，颜面少华，舌偏淡稍暗，苔白腻，脉沉细微弱。根据症状及体征，诊此患者属本虚标实，本为胸中大气下陷，标为痰湿阻肺，故投以升陷汤加味治疗，处方：黄芪24 g，升麻6 g，柴胡8 g，知母12 g，桔梗12 g，麦冬15 g，丹参15 g，葛根30 g，陈皮12 g，枳壳15 g，清半夏10 g，炙甘草10 g。服上方5剂后，药症合拍，诸症大减，胸中呼吸舒畅，精神转佳，仍按上方修润一、二，续服5剂，标本同治，希冀好转，另嘱其常服调脾益肺之品，以固根本，使邪之不凑。按：张氏认为：“名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外呼吸之枢机，此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，
24、脑力心思，为之顿减。”此案动则作喘，胸中满闷，深吸为快，脉沉细微弱，实为大气下陷之象。治若仅顾痰湿之标而不顾大气下陷之本，则属本末倒置。故选用张氏升陷汤益气升阳举陷为主，佐以丹参通利血脉，葛根升发脾阳，陈皮、清半夏化痰和中固胃，标本兼顾治本为主，辩证明确，立法遣药精当，投药始能获效。,黄芪二两，半夏汤洗，人参去芦，甘草炙，各一两，独活，防风，白芍药，羌活各五钱，橘皮四钱，茯苓、柴胡、泽泻、白术各三钱，黄连一钱，上口父咀，每服三钱至五钱，加生姜五片，大枣二枚，用水三盏，煎至一盏，去滓，早饭后温服。 功用：益气升阳，清热除湿。 主治：脾胃虚弱，湿热滞留中焦，怠惰嗜卧，四肢不收，体重节肿，口苦舌干，
25、饮食无味，食不消化，大便不调。,升阳益胃汤（内外伤辩惑论）,3、主统血,统，是统摄、控制的意思。脾主统血是指脾能统摄、控制血液，使之正常地在脉内循行而不逸出脉外。脾统血的机理，实际上是脾气对血液的固摄作用。因为脾为气血生化之源，脾气旺盛，就能保证体内气血充足，气能摄血，这样，生成之血就能在脉管内运行，不致逸出脉外。,若脾气虚弱，统血功能失职，血液运行将失其常规而逸出脉外，以致出血，如便血、尿血、皮下出血等。中医学习惯上将这种因脾虚而引起的出血病证称为“脾不统血。”这种出血的特点是：出血时间较长，血的颜色浅淡，出血多在身体下部等。对此，临床常采用补脾益气、引血归经的方法治疗。,(三)脾与其它组织
26、器官的关系,1、主肌肉、四肢（脾气健运，营养物质充足，则四肢肌肉丰满，活动轻劲而有力。若脾虚，运化功能失职，四肢肌肉失养，则肌肉痿软，四肢无力，甚则产生痿证。 ） 2、开窍于口，其华在唇（口唇的色泽不但是全身气血盛衰的反映，又与脾运化功能是否正常有密切的关系。脾失健运，气血旺盛，则口唇红润，有光泽。若脾虚不运，气血不足，则唇淡白不泽，或者萎黄。若湿困脾气，则可出现口甜、口粘的感觉。 ）,(四)脾的生理特性,一是喜燥而恶湿（在治疗脾虚湿滞的病证时，宜用燥湿化湿之品。） 二是脾为气机升降之枢纽 （故脾胃互相配合，升降协调，则使气血水津布散通利，气机升降得宜，生发之机旺盛。若脾虚气弱，枢机不利，则种
27、种病变莫不由之而生。对此种病变，总以调整脾胃，转动枢机为要。） 三是脾与长夏相应（脾为至阴之脏，故脾气旺于长夏，脾病在长夏季节可以好转，但长夏湿气过盛，又容易损伤脾脏。）,案例分析 用补脾法来治疗慢性皮肤溃疡,病人是一个大约40岁的农村妇女。因为她小腿皮肤被割伤，当时进行了清创缝合手术，但拆线后，局部皮肤一直没有完全愈合，有半年多时间了，创口中经常流出清稀的脓液，有时还有淡红色的血水，多方治疗都没什么效果，只能靠每天局部换药来减轻痛苦。患者面色苍白，精神萎软，胃口也很差，舌质淡红，苔薄白，脉象细弱无力。当时我根据这些情况诊断为脾土虚导致皮肤损伤后修复功能不足，也就是前面讲的“土不生金”，于是给
28、她处方用：黄芪30克，党参30克，炒白术15克，当归12克，茯苓10克，生甘草6克，炮山甲6克，皂角刺3克，陈皮10克，焦三仙各10克。方子中以黄芪、党参、炒白术、甘草、茯苓补益脾土，为主药；以当归补血活血，炮山甲、皂角刺透脓排脓，陈皮、焦三仙开胃助消化，为辅药。各药协同，可以使脾土功能旺盛而促进皮肤的愈合。我给患者开了7帖的药，让她吃完后再来复诊。同时我也告诉她，过几天我要到病房里去，不在门诊了，下次来复诊时，可以找我的老师看。,可是过了一个礼拜后，这位患者竟然找到病房里来要我复诊。她说，你上次的药效果很好，我还是相信你。当时我真的很感动，作为一个实习医师，有什么能比得到病人的信任更高兴的事
29、呢？再看病人的创口，已经愈合了四分之三，而且不流脓血了。患者说，吃了药之后，原来不太有食欲的，现在好像到了吃饭时间，就有饥饿感，而且吃东西也很香，7帖药吃完，人的精神也好了很多。因为脓已经没有了，我将上次药方中排脓的炮山甲、皂角刺给去掉，考虑到长期流脓血势必要损伤到人体内的气血，所以我在前面补益脾土的基础上，又加了熟地12克、白芍10克，以补血活血，这次也开了7帖药。一周后，患者再来复诊时创口已完全长好，面色也红润起来，于是我让患者原方再服用7帖以巩固疗效。就这样，迁延半年的疾病被治愈了。http:/bbs.zhong- 脾统血，主运化，以生化血液。若脾虚则运化失司，必然影响生血功能，则肝无血
30、藏致肝血不足，出现眩晕眼花，目力减退，爪甲不荣，肢体麻木，耳鸣失眠，妇女月经不调，经少色淡或闭经等。 （2）脾主运化，肝主疏泄。脾气的运化功能必须要肝气来协助输布。若郁怒伤肝，肝气郁结，气机失常横逆犯脾临床称肝气犯脾，轻者称肝脾不和或肝旺脾弱。出现胁下、上腹闷痛，嗳气纳呆，腹痛泄泻等。所以有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说。,中医脾虚证的现代研究进展,脾虚证概念的规范,祖国医学对脾的认识不单纯是一个解剖学的概念，它更是多系统功能的概括。中医所说的脾是以消化系统为主的多系统、多器官的综合功能单位，脾虚证则以消化、吸收和营养障碍为其主要证候，可以发生在不同系统、不同器官疾病发展过程中的某一阶段
31、。内经中有“脾气虚”的记载，如问方盛衰论云“脾气虚则梦饮食不足，得其时则梦筑垣盖屋。”后世医家又相继提出了脾阴虚、脾阳虚等概念。现代许多学者认为脾虚证应该是一个上位概念，包括脾气虚证、脾阴虚证、脾阳虚证等。但临床中常常独立存在的中气下陷证及脾失健运等却很少提及，同时还存在有一些如肝郁脾虚等被称为复合征的证候。这些证候与脾虚证及脾气虚证、脾阴虚证、脾阳虚证之间的关系，值得进一步研究。,脾虚证诊断标准,1986年重新修订的“中医虚证辨证参考标准”补充了两个实验室参考指标：木糖排泄率和唾液淀粉酶活性酸负荷试验。这在历史上第一次给脾虚证的诊断赋予了现代科学的内容，使脾虚证诊断在客观化方面跨进了一大步。
32、 卫生部药政局拟定的“中药治疗脾虚证的临床研究指导原则”吸取了以往不同标准的一些主要优点，既明确了脾气虚证由脾虚加气虚构成的诊断思路，且所列四诊指标也有主次症之分，较好地体现了中医辨证原则性和灵活性相结合的特色，更为贴近临床实际。而且该标准也引入了木糖排泄率和唾液淀粉酶活性酸负荷试验这两个指标，大大增强了诊断的客观性。可以认为它是目前为止一个较为全面而具有代表性的脾虚证诊断标准。,杨维益等在运用计算机对例脾气虚证医案进行统计的基础上，根据脾气虚证症状发生率的高低，确定出每一症状的分值，制定了脾气虚证分级轻度、中度、重度量化诊断标准。邱向红运用现代统计学计数资料的最大似然判别法，从四诊的角度建立
33、了一个“脾虚证诊断计分表”，并通过整群抽样取得的例各科各系统病人的四诊资料对“脾虚证诊断计分表”的诊断效果做了前瞻性的研究。 安徽中医学院孙弼纲等根据木糖吸收率的降低程度将脾虚证分为三度，发现随着木糖吸收率的逐步降低，脾虚证各种症状的出现率不断升高，而某些实验室指标的数值则逐步下降。据此，提出了以木糖吸收率为主要指标结合脾虚证状和某些实验指标的“脾虚证分度诊断标准” 。 梁俊雄则将中医辨证的过程用数学方法进行模拟，建立了相应的数学模型，以期精确地揭示中医辨证的数量规律。,2.脾虚证本质的研究,2.1脾虚证与消化系统关系的研究,“脾主运化”，因此脾与消化系统关系密切，其功能与形态的异常是脾虚最基
34、本的病理变化。许多实验结果表明，胃肠道运动功能、消化吸收功能、内分泌、激素、形态结构的改变以及胰腺外分泌功能的改变等，均是脾虚发生的病理机制。,曲瑞瑶采用破气苦降加饮食失节法建立大鼠脾虚模型后，观察实验动物胃运动功能和胃电波的变化情况，发现实验性脾虚动物的胃电波和胃运动波有明显变化，四君子汤加味能够予以改善。 张兵等采用同步检测胃平滑肌电活动和腔内压力变化的方法及血浆胃动素放射免疫测定法，对例各型脾虚患者的胃运动功能进行研究，结果提示各型脾虚患者胃运动功能异常的可能机制是血浆胃动素水平增高一胃电节律紊乱一胃机械运动功能障碍。,冯群先等作了脾虚患者唾液淀粉酶活性差的动态观察，结果表明，脾虚患者消
35、化腺分泌的储备力不足，提示其化学消化能力低下。金敬善等观察了肿瘤等多种脾气虚患者的胰功肤和木糖试验，发现中医辨证为脾虚证的各种疾病患者，胰功肤和木糖均明显低于正常组，胃肠排空速度加快，小肠吸收功能下降，是脾气虚证有价值的参考指标。 李庆明等观察了脾虚胃痛患者胃粘膜的超微结构后发现，脾虚证患者细胞分泌功能低下，餐后血清胃泌素明显低于对照组只。,张万岱等通过动物实验检测脾虚证胃窦粘膜、十二指肠及下丘脑组织中胃泌素、生长抑素含量的变化规律，探讨、伽与脾虚证发生的关系，结果显示脾虚时，胃窦粘膜、十二指肠及下丘脑组织中均减少，而均增多，提示脾虚时细胞合成分泌功能亢进，而细胞合成分泌功能减弱。 杨维益等对
36、例脾气虚证患者进行了胰腺外分泌功能的测定。结果表明，发生脾气虚证时，血清淀粉酶及其胰淀粉酶同功酶、胰脂肪酶的活性下降，且胰淀粉酶同功酶活性下降的幅度与脾气虚证的程度呈正相关。提示胰腺外分泌功能的降低是脾气虚证发生的病理机制之一。,许长照等通过光镜、电镜和组织化学方法对脾虚患者十二指肠标本进行观察，结果表明脾虚组十二指肠炎多，碱性磷酸酶和酸性磷酸酶活性在十二指肠绒毛功能部增强、顶部减弱，微绒毛稀疏缩短，绒毛上皮细胞间隙境宽，杯状细胞、内分泌细胞、隐窝处低分化细胞、上皮内淋巴组织浸润及固有膜各种炎性细胞增多，上述消化道病理改变提示脾虚患者的消化功能改变有着消化道病理形态学基础。彭成等对脾虚大鼠进行
37、的实验结果表明脾虚模型组大鼠空肠上皮吸收细胞微绒毛肿胀、脱落、数量减少、排列紊乱、表面糖衣减少，提示脾虚存在小肠吸收功能低下，其物质基础在于小肠形态结构的异常，小肠上皮微绒毛的结构变化是导致吸收功能低下的根源所在。,2.2血清学改变,“脾为气血生化之源”，脾虚生化乏源，致气血不足、营养物质缺乏，血清中多种氨基酸含量降低。戴小华等测定了脾虚患者的血清游离氨基酸含量，与健康成年人测定值比较，发现前者有明显改变脾虚患者总量、必需氨基酸及支链氨基酸含量显著低于正常人，、撷氨酸、甘氨酸、苏氨酸、色氨酸、异亮氨酸、丝氨酸、丙氨酸及组氨酸含量亦明显低于正常，尤以前三种为著，提示脾虚患者血清多种氨基酸含量降低
38、，可能与肠道吸收不良有一定的关系。裴媛等观察了脾阳虚大鼠横纹肌线粒体超微结构和血清肌红蛋白含量，发现造模动物的血清明显低于对照组，肌肉中线粒体数目明显减少，并有肿胀、峭破坏和空泡变性等改变。提示存在着肌肉组织氧运输、储存和利用不足，肌肉能量代谢发生障碍。,2.3脾虚证与酶活性的研究,“脾主运化”、“主肌肉”、“为后天之本”，脾从饮食水谷中摄取精微以营养五脏六腑、四肢百骸。营养物质的吸收，就是一个主动耗能、不断消耗的过程。若脾虚失运，则脏腑、肌肉无以充养，各器官的功能活动会减退，组织器官及肌肉代谢相关酶的活性降低，能量代谢的水平低下。 徐琦等翻通过对脾气虚证大鼠骨骼肌含量及相关代谢酶活性测定后，
39、发现脾虚大鼠骨骼肌中含量减少，相关代谢酶如乳酸脱氢酶活性降低，并且差异有显著性。表明脾气虚时，肌肉中能量代谢发生了明显变化。李晓霞的实验结果证实了脾气虚时， 酶活性受到抑制，能量产生减少。提示细胞膜 酶活性下降是脾气虚证的病理机制之一。,2.4脾虚证与能量代谢关系的研究,2.5脾虚证与免疫功能关系的研究,“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”、“脾旺不受邪”，脾为气血生化之源，脾旺则气血化生充足，正气充盛，免疫功能强盛脾虚则气血化生不足，正气虚弱，正不胜邪，抗病力弱，免疫功能低下。,2.6脾虚证与神经内分泌系统关系的研究,“脾统血”，脾虚运血无力，血行迟滞，或流摄无权，血溢脉外，均可因
40、虚致癖，导致微循环与血液流变学的改变。贾任华等对70例脾虚证及脾虚兼证患者甲皱微循环的变化情况进行观察后发现，微血流流速减慢，可出现红细胞聚集及管袢周围出血、管袢交叉和畸形增多、清晰度下降。血液流变学改变的特点为全血粘度和血浆粘度增高、血沉增快、血小板聚集率增高，而红细胞压积、红细胞电泳、纤维蛋白原等指标与正常对照组相比差异无显著性。,2.7脾虚证与微循环系统及血液流变学关系的研究,2.8脾虚证与微量元素含量关系的研究,“脾主运化”、“为气血生化之源”、“后天之本”，脾虚势必影响微量元素在体内的吸收、分布、排泄，从而导致血清及骨骼肌中微量元素分布异常。 马建伟等观察了40例脾气虚证患者，结果发
41、现血清中锌与铜含量下降，铜锌比值下降，血清镁有升高倾向。 张立德等对脾气虚家兔骨骼肌微量元素的变化进行了测定，发现骨骼肌中钾、钠、铜的含量减少，而铁、钙、锌的含量增加。提示脾气虚存在着微量元素代谢的异常，其含量的变化与中医脾虚证有一定关系。,2.9脾虚证与自由基代谢的研究,2.10脾虚证与内分泌及生殖功能的研究,2.11脾虚证与植物神经功能的研究,北京中医研究所通过测定皮肤电位观察脾气虚患者植物神经功能状态，结果显示脾气虚证患者皮肤电位降低，与正常人比较有显著差异，提示脾气虚患者交感神经系统处于抑制状态。金敬善等 测定慢性胃炎脾气虚证患者血中乙酰胆碱与胆碱酯酶的含量，结果发现乙酰胆碱水平明显升
42、高，胆碱酯酶活性明显下降，与正常组比较有显著差异，说明脾气虚证患者副交感神经系统处于兴奋状态。,3.脾虚与脑肠肽关系的研究,神经系统与内分泌系统实际上是一个统一的整体。生物活性肤类在神经系统和消化道中双重分布的现象，使许多原来认为只存在于神经系统中的肽类也存在于消化道中，原来认为只存在于消化道中的肽类，现在也在神经系统中被发现。 这些肽类具有激素与神经递质的双重作用，由此提出了脑肠肽的概念。这提示，神经系统与胃肠道之间在起源与功能上，有着密切的关系。,泛指脾气虚弱或脾阴不足而言。临床表现有食不消化、腹满、肠鸣、泄泻等(素问脏气法时论)。,针刺脾肾合穴与郄穴前后 脾虚证脉图参数的变化,张秋云 北京联合大学中医药学院，北京 100013 季绍良 北京中医药大学，北京 100029,晚安,下周再见,谢谢大家!,
