1、急诊医患沟通技巧,急诊服务沟通项目培训案例5 案例题目：惊恐发作（发作性焦虑）患者沟通 案例场景：沈先生，36岁，私企老板。 某日独自一人在家，晚11时，突然感到心前区难受，呼吸困难，紧张恐惧，感觉是心脏病发作，自己快,成都画室；成都家教,要死了，呼叫120求救。急救医生赶到，即刻心电图检查结果为：大致正常。因患者自我感觉症状严重，强烈要求送入医院急诊。在急诊室进行与心梗相关的检查，结果均正常，未作特殊处理。大约40分钟后，患者症状消失，不肯离开医院，担心“心脏病”再次发作。,成都画室；成都家教,如何处理？,向患者交待疾病的性质（经过相关的检查，没有生命危险） 说服患者转到精神心理科继续治疗（
2、需要、要求）,成都画室；成都家教,医生：耐心,自信解释惊恐发作的疾病性质（属于焦虑障碍，是由于神经递质代谢紊乱引起，与心肌梗死有本质区别），对患者感觉到的躯体症状表示理解，建议到心理科或精神科就诊。,急诊沟通培训项目 医患沟通技巧课程内容,学习目标医患沟通概论关键四环节模式的应用医患沟通六步骤医患沟通的误区,7,8,学习目标,了解当前中国和世界各国的医患沟通问题 掌握以病人为中心的策略进行医疗活动 掌握“倾听感受需要请求”模式 了解怎样回避与病人沟通中常见的问题,成都画室；成都家教,9,医患沟通概论存在问题吗？,日 本1 73患绝症病人想了解自己的预后, 其中90更希望从医生那里直接得到答复
3、60的医生选择的是向病人家属告诉病情 澳大利亚2 癌症已转移的患者中，91的人认为,如果医生讨论 病情时显得急燥或焦虑，自己就会“不抱以希望” 美 国3 研究表明，参与诊疗的要求常由病人提出，而不是由医生提出建立合作关系的要求,1.Miyashita, et al. Palliat Support Care. 2006;4:389. 2.Hagerty, et al. J Clin Oncol. 2005;23:1278. 3.Street, et al. Med Care. 2005;43:960.,成都画室；成都家教,10,医患沟通概论中国有这样的 问题吗？,中 国1 癌症病人非常需要相关
4、信息和得到精神支持 病人将医生、护士、家庭成员和病友看作自己的支柱 病人需要鼓励、同情、医疗信息和实用的指导2 病人不需要悲观的态度、冷漠和亲属的过度保护2 中国家庭医生在进行沟通技能评估3 分数:24% 78% 毕业时间越长的医生得分最低,1.JE Liu, et al. J Adv Nurs. 2005;52:262-270. 2.JE Liu, et al. Cancer Nurs. 2005;28:348-354. 3.CS Chan, et al. Med Educ. 2003;37:514-526.,成都画室；成都家教,11,医患沟通概论医患沟通培训 有意义吗？,沟通问题既重要,也
5、普遍存在1 医生未使病人说出完整的主诉 多数病人并不抱怨医生的能力,而是抱怨医患沟通 高质量的医患沟通产生的积极结果1 当病人感到被倾听和理解时，即使问题没得到解决， 也能减轻他们的焦虑 病人参与医疗的程度提高可以增进： 满意度 -改善医生工作环境 依从性 -心理压力 治疗结果 -愉快感 -减少纠纷,1.Simpson, et al. BMJ. 1991;303:1385-7.,成都画室；成都家教,12,医患沟通概论医患沟通培训有效吗？,医生可通过学习显著改善沟通技能1 带示范的演讲 角色扮演 自我剖析录下的诊疗训练 课程前后测验显示,可有60提高分数 护士也能通过培训改善沟通技能2 对护理癌
6、症病人的护士强化学习课程 临床单位实习 培训前、培训后1月和6月分别评估,1. CS Chan, et al. Med Educ. 2003;37:514-526. 2. JE Liu, et al. Nurs Res. 2007;56:202-209.,13,医患沟通概论医生与病人不同的角度,医生想 尽快听到病人的病史和主诉 得到相关“事实”,以准确地作出诊断 确定病人明白家庭护理和服药的医嘱 病人依从自己的医嘱,病人想要 确信医护人员愿意帮助自己 了解自己的主要健康问题 听到自己疾病的预后 知道自己的疾病如何治疗，自己是否可以选择,医患对沟通目的理解与要求有偏差,医患沟通概论医患沟通的目标
7、（1） 建立信任,取得患方信任仪容仪表整齐态度认真负责患者呵护备至对患者如兄弟鼓励患者战胜疾病消除患者紧张情绪及时化解敌意态度尽早建立信任关系,14,医患沟通概论医患沟通的目标（2） 通报情况,了解病情耐心细致的询问病史与查体确定需要辅助检查项目告知诊断和治疗的思路让病人了解为什么如此诊断讲明诊疗的原则和注意事项争取病人和亲属的配合讲明病人依从性的重要性治病需要信心和耐心何时需到医院随诊感谢病人的信任,15,成都画室；成都家教,医患沟通概论医患沟通的目标（3） 相互理解,及时进行科普教育让病人能够以科学的态度对待疾病让病人了解同疾病相比医疗还是相对落后的让病人了解其所患疾病的病情及其发病原理让
8、病人了解治病需要过程和时间让病人了解所选治疗措施有可能失败让病人了解医生是人不是神,不可能治愈所有疾病通报患方你为他所做的一切你天天在关心患者的病情变化你及时采取了新的诊疗方法新的诊疗方法可能的风险和医护人员的努力病人的病情需要如此，一切都是为病人着想,16,成都画室；成都家教,医患沟通技巧关键四环节模式,17,成都画室；成都家教,基本沟通技巧基本方式,沟 通,言语（35%）,非言语（65%）,口 头,书 面,声音 语气,肢体语言,身体动作,电 话,18,成都画室；成都家教,成都画室；成都家教,19,开场 积极倾听病人的话 让病人告诉他/她的事由 观察语言和非语言的暗示 耐心感受并表达出来 采
9、集病史 主动倾听 体格检查 让病人了解我们期望得到什么,诊断、治疗和预后 保证病人了解自己的主要健康问题 需要病人的参与合作 讨论自身护理与服药 结束诊疗 表述清楚下一步要做什么,医患沟通技巧医患沟通六步骤,20,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第一步：开场（1）,自我介绍，问候病人 关注病人的健康状况 表现出关心和尊重 认识病人及陪同人员 在下面的交谈中可称呼病人及家属名字 坐下来与病人进行眼神的接触，避免: 不要背对着病人 只关注文字材料或在电脑上进行记录 如果需要记录，停止谈话再记录信息 保证注意力不分散 电话干扰 其他人进出,Platt & Gordon. 2005. Field Guid
10、e to the Difficult Patient.,21,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第一步：开场（2）,建立和谐关系 医生：“在我们讨论你的疾患前，我想知道你个人的一些事情。” 病人：“医生，你的意思是什么呢？“ 医生：“告诉我你认为对自己而言重要的是什么。住哪儿？跟谁住在一起？做什么样的工作？闲时干什么？” 表现得自信和自如将病人引向诊疗过程 “首先我们谈论现在的情况，然后做检查，再共同制定计划。”对病人作出保密的承诺,Platt & Gordon. 2005. Field Guide to the Difficult Patient.,22,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第二步：主动倾
11、听（1）,语言交流 语速和语调 适合场景的语言 表达同情心和关切,倾听 关注说话者 目光接触 头脑清醒 以开放式问题开始 快速作出反馈 非语言交流 身体姿势 面部表情 手势 有同情心，显得关切,23,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第二步：主动倾听（2）,鼓励病人告知他/她所有的故事,以便识别主要问题 “还有什么问题吗？” “这些问题中哪一个最令你烦恼” “你今天想达到什么样的目的？”允许病人不被打断地说下去 20年前就有研究表明,住院医生平均每隔18秒就打断一次病人1 近来调查，家庭医生在病人说23秒再打断他们2 如果不被打断，病人平均的说话时间不超过90秒1如果病人停顿或说话减慢，不要显得不耐
12、烦3 如果显得匆匆忙忙，就算诊治再正确，病人也不太可能对你满意,1.HB Beckman and RM Frankel. Ann Int Med. 1984;101:692-696. 2.K. Marvel, et al. Jama. 1999;281:283-287 3.C Teutsch. Med Clin N Am. 87:1115-1145.,成都画室；成都家教,24,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第二步：主动倾听（3）,积极地倾听 积极倾听是显示对病人关心的一种方式 语言和手势如：点头 “嗯” “我在听，请继续。” 前倾向病人，显示你在仔细倾听,开放的心态 如果你习惯于每18或23秒就
13、要打断病人谈话，要克服掉在听完病史前就得出结论的毛病。,成都画室；成都家教,25,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第二步：主动倾听（4）,病人关心 害怕，担心 医生：“你认为是什么引起了你的病？” 医生：“你的丈夫妻子是怎样看待你的病？”,病人角度 价值观，信仰 医生：“你是否认识其他有同样症状的人？” 医生：“你尝试在家治疗吗？”,C Teutsch. Med Clin N Am. 87:1115-1145.,同情：同情就是感受病人的需要，了解病人内心体验和观点的一种能力，并能将这种感受传递给病人,26,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第二步：主动倾听（5）非言语沟通,医生需要观察病人情感暗示身体语
14、言、语速和语调、面部表情 注意发现愤怒、担心、沮丧 反应是否适合当时的场景？ 医学征象，如热烫、绯红、乏力、疼痛痉挛,Platt & Gordon. 2005. Field Guide to the Difficult Patient.,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第二步：主动倾听（6）非言语沟通,病人观察到的医生的暗示身体语言、语气、面部表情 显得自信、放松 不要对病人所说的话反应过度，如蹙额、扬眉、转动眼睛,27,28,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第二步：主动倾听（7）镜像反馈法,仔细倾听并让病人知道你在倾听,Platt & Gordon. 2005. Field Guide to the
15、 Difficult Patient.,镜像反馈法用来表明你听懂了被告知的话“也就是说你觉得异常疲惫已有一个多月了。”“那种情况肯定让人压力很大。” “是的，我认识到你担心 ”“当然，我同意 ”,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第二步：主动倾听（8） 镜像反馈法,帮助病人讲述他/她故事的策略主动鼓励病人继续或详细阐述 “请继续讲，告诉我更多的东西。” “能否解释一下你所说的头晕指的是什么？”允许沉默，不要显得不耐烦；病人可能需要时间来组织 自己的思维。使用解释说明的陈述方式 “你好像在告诉我,你睡眠困难。”,29,30,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第三步：采集病史（1）,有效地使用“开放式”和“封
16、闭式”问题开放式问题是用来得到更多的信息或探索预料之外的发现,C Teutsch. Med Clin N Am. 87:1115-1145.,“你每次吃完饭后的感觉怎样？”“这个问题影响你日常的活动吗？”使用延伸性的话，如: “关于那个，你还能告诉我更多东西吗？”,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第三步：采集病史（2）,封闭式问题是特异性的，有特定的答案 以开放式的问题开始，逐渐在进行鉴别诊断的时候变成封闭式的问题,31,“多长时间？”“这里觉得疼吗？” “什么会让你感觉好些呢？”,32,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第三步：采集病史（3）主导并组织沟通内容,不管病人说什么都维持一种冷静可靠的声音
17、尽管你很忙，说话只能快到让病人能跟上语速 使用语调向病人表明你的关心 在一系列问题之后要总结一下 让病人修正 病史 开放式和封闭式的问题 既往的诊断 要控制谈话的时间和进度,33,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第四步：体格检查,告诉患者你在做什么解释可能出现的不适，如冷、疼痛和压迫感,C Teutsch. Med Clin N Am. 87:1115-1145.,34,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第五步：诊断、治疗和预后（1）,认识到你从病人那里需要什么，或他/她从你这里需要什么 提出具体请求或做出反应,需要,请求,35,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第五步：诊断、治疗和预后（2）,谈论诊断、预后
18、和治疗 语速和语调 保持一种冷静确定的声音 虽然你忙，缓慢清晰地叙说 言辞恰如其分 听听病人怎样跟你说话。以同样的复杂程度答复病人 使用重复 使用重复来强调，但不要重复太多以免激怒病人 如果你认为病人可能不明白你说的话，那么使用不同的语言来重申你的建议和解释,36,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第五步：诊断、治疗和预后（3）,与病人协商治疗计划讨论各种选择，协商一个双方都接受的计划 鼓励病人说出自己的想法 确定病人的理解、反应和担心水平 认识到病人对收益、风险和障碍的感知 鼓励病人参与到计划的实施中,37,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第五步：诊断、治疗和预后（4）,解释的过程中确定病人理解了 在
19、恰当的时候给予解释 避免在不成熟的情况下提供建议或信息清晰和组织良好；避免使用行话或术语；使用清楚的解释让病人“镜像反馈”你的陈述，以确定他们明白了询问病人的支持系统给出清楚的服药说明 写下剂量、是否吃饭及可能副作用的信息 或者解释给跟病人住一起的一个家庭成员,14.病情进展迅速的老年患者 案例场景：一个73岁男性，退休文员，与老伴平静生活。 因流涕、咽痛，发热三天在社区卫生中心治疗。当晚6点咳嗽、有点气急而由社区转来。首诊医生发现,他的症状、体征提示肺炎，经x-ray胸片检查发现双肺炎，并且血气分析提示型呼吸衰竭，诊室医生立刻将其转入观察室。给予常规的抗菌，化痰，吸氧治疗及相关的检查。患者病
20、情未得到很好的控制，一直在快速进展。患者坚持要求转入肺内科病房，不理解病情。医生诚恳解释病情，努力安慰患妻。,原则要点： 清晰，诚实地沟通（倾听,要求） 回应患者情绪（需要）,角色要求：1.医生面部表情较严肃，态度诚恳，温和，语气坚定，充满同情。 患者角色：2.焦虑，怀疑，愤怒，无法理解病情演变。,42,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第六步：总结并结束（1）,对交流做出一段积极的结束语 提供比较现实的希望 好的预后 如果预后不良，提供有效的疼痛控制给出清晰的随诊指导 预定时间的检查 什么时候服药、服多少、怎么服 什么时候回来复诊 需要时使用书面的说明,43,医患沟通技巧医患沟通六步骤 第六步：总结并结束（2）,使用面部表情和手势来表明你的关心 握手 拍肩膀 问候陪同病人来诊的亲属和朋友 诊疗的最后，准确地告诉病人将要发生的事情,“护士要来取血样，然后你就可以离开了。”“护士几分钟后会过来在你离开前注射肺炎疫苗。”“你现在可以穿上衣服离开诊室了。”“在你回家之前到药房取药。晚餐前开始服药。”“一旦感觉 ，立即来诊。”,44,总结：医患沟通技巧,提高诊断效力 与病人建立合作关系增强病人的参与性和依从性提高病人的满意度,45,谢 谢,
