1、三级综合医院医疗质量管理与控制 指标解读,马谢民 北京大学医院管理研究中心,讨论提纲,医疗质量概念 医疗质量指标筛选标准 医疗质量评价指标的形成过程 评审标准中的主要医疗质量评价指标 医疗质量评价指标与医疗质量持续改进 医疗质量评价指标的数据来源What, How and Value,医疗质量概念,医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果方面所达到的程度，以及医疗服务与现有专业知识的一致程度”。“The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of
2、 desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge” .McGlynn,Safety and Quality Improvement Framework 安全与质量改进框架 Dimensions of quality 质量维度,安全 Safety,有效 Effectiveness,适宜 Appropriateness,可接受性 Acceptability,可及性 Accessibility,效率 Efficiency,所有服务系统都应该为消费者提供安全的服务,消费者得到的诊疗服务应该达到
3、预期的效果,在恰当的时间、恰当的地点，为病人提供以循证医学研究成果为依据的或合理的诊疗服务,通过消费者参与，使医疗服务满足消费者的期望,根据需要，平等地向所有人提供卫生服务,在确保医疗质量和安全的前提下，实现资源成本最小化,医疗质量指标筛选标准 Selection Criteria for Quality Indicators,指标的重要性（Importance of the Indicator） A.临床意义（clinical significance）：该指标是否直接反映或影响患者的诊疗结果。B.政策重要性（Policy importance）: 该指标是否反映了患者、政府和社会所关注的问
4、题。C.干预的敏感性（Susceptibility to intervention）: 该指标的变化是否与医疗服务管理直接相关，改善医疗服务管理能否正面影响该指标的变化。,医疗质量指标筛选标准 Selection Criteria for Quality Indicators,指标的科学性Scientific Soundness of the Indicator A.表面效度（Face validity） B.结构效度（Structure validity） C.内容效度（Content validity） 指标的可行性 （Feasibility of the Indicator） A.统计该
5、指标所需的数据是否可得。 B.该指标所提供信息的价值是否大于搜集、统计和报告该指标所付出的成本。,医疗质量指标筛选标准 Selection Criteria for Quality Indicators,举例：手术部位感染率 指标的重要性（Importance of the Indicator） A.临床意义：研究表明，手术部位感染将增加病人的痛苦，可能导致患者伤口裂开、重新手术、延长住院时间、败血症、甚至死亡。 B.政策重要性：研究表明，减少手术部位感染对于缩短住院时间、降低医疗费用具有十分重要的作用。 C.干预敏感性：研究表明，通过改善手术前、手术中和手术后的医疗护理服务，特别是正确洗手、
6、严格消毒和正确使用抗菌药物，可以有效预防和减少手术部位感染的发生率。,医疗质量指标筛选标准 Selection Criteria for Quality Indicators,举例：手术部位感染率 指标的科学性 （Scientific Soundness of the Indicator） D.效度检验证实，该指标反映了临床医疗服务的一个重要方面，是评价临床医疗质量的一个重要指标。指标的可行性 （Feasibility of the Indicator） E.该指标所提供信息的价值大于搜集、统计和报告该指标所付出的成本。,指标形成过程（问题的提出）,国内评价医疗质量的传统指标例如：“三级医疗机
7、构综合质量管理控制指标” 国际权威机构评价医疗质量的临床指标例如：AHRQ Quality Indicators美国卫生与公共服务部卫生服务与质量研究所质量指标,指标形成过程,医疗质量与患者安全临床指标体系是在文献 检索、专家咨询、指标可行性研究和对北京、广 东、山东、江苏、浙江、河北、新疆等地35所综 合性医院医疗质量与患者安全临床指标监测与评 价应用研究的基础上形成的，其具体过程如下：,参照指标（指标来源）,世界卫生组织“医疗质量评价工具”中提出的医疗质量与安全临床指标。WHO (World Health Organization) s Performance Assessment Too
8、l for Quality Improvement in Hospitals (PATH).美国绩效科学中心提出的“国际医疗质量指标体系”。CPS (Center for Performance Sciences) s The International Quality Indicators Project (IQIP).,参照指标（指标来源）,经济合作与发展组织提出的“医疗质量指标”与“患者安全指标”OECD (Organization for Economic Co-operation and Development) s The OECD Health Care Quality Indi
9、cator Project (HCQI) and the OECD Indicators for Patient Safety (IPS).美国卫生服务与质量研究所提出“医疗质量指标”。AHRQ (The US Agency for Healthcare Research and Quality) s The AHRQ Quality Indicators.,参照指标（指标来源）,美国医疗机构评审联合委员会“医院评审国际标准”。JCAHO (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization) s Joint Com
10、mission International Accreditation Standards for Hospitals.美国医疗机构评审联合委员会国际部提出“医疗质量与患者安全评价标准”。JCI (The Joint Commission International) s Quality and Patient Safety Standards.,参照指标（指标来源）,美国医疗机构评审联合委员会“医院评审国际标准”JCAHO (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization) s Joint Commission
11、 International Accreditation Standards for Hospitals美国医疗机构评审联合委员会国际部提出的“医疗质量与患者安全评价标准”JCI (The Joint Commission International) s Quality and Patient Safety Standards,参照指标（指标来源）,美国护士协会提出“急症性医疗机构护理质量指标”。ANA（American Nurse Association ）s Acute Care Quality Indicators澳大利亚卫生服务标准委员会提出的“卫生服务质量和安全认证标准”。 ACH
12、S （Australian Council on Healthcare Standards）s ACHS 2006 Evaluation and Quality Improvement Program,参照指标（指标来源）,澳大利亚医疗质量与患者安全委员会提出的“医疗质量与安全临床指标”。ACSQ (Aus. Council for Safety and Quality) s The Australian Council Clinical Indicators for Safety and quality in Health Care.美国麻醉医师协会提出的“麻醉质量与安全临床指标”ASA（
13、the American Society of Anesthesiologists）s Clinical Indicators for Anesthesia Care Quality and Safety.,指标形成过程（国内专家论证）,2001年-2009年，课题组先后邀请北京、天津、上海、江 苏、浙江、广东、山东、陕西、湖南、湖北、四川、辽 宁等省市69个医疗及相关单位的165名专家对“国际医疗 质量与患者安全临床指标体系”中各项指标的重要性（ 该指标对于持续改进我国医院的医疗质量与患者安全是 否重要）进行了论证。参加论证的专家包括大学或科研 机构长期从事质量管理并有所建树的专家、医院院长
14、或 医疗主管院长、医院医疗质量管理相关科室主管人员和 卫生行政主管部门的负责人。参加论证的专家中具有高 级职称的专家比例为86%。,指标形成过程（国内专家论证）,采用“名义群体法”（Nominal Group Technique） 完成了国内专家对“国际医疗质量与患者安全临床指标 体系”中各项指标重要性的论证工作。国内专家认为评 价我国医院医疗质量与患者安全最重要的临床指标为：1.住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）2.非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）3.“负性事件”类指标（Adverse Event In
15、dicators）。,指标形成过程（可行性研究）,2001年，课题组完成了“国际医疗质量与患者安全临床 指标可行性研究”。该研究确定了监测“国际医疗质量 与患者安全临床指标”所需数据及数据来源。2002年- 2004年课题组完成“利用住院病案首页现有数据监 测国际医疗质量与患者安全临床指标的可行性研究”。 该研究表明，利用住院病案首页现有数据监测国际 医疗质量与患者安全主要临床指标完全可行。修改住院病案；完善医院信息系统的数据采集功能。,指标形成过程（应用研究）,2004年-2011年，课题组将得到国内专家论证的“医疗质 量与患者安全临床指标”用于国内100家综合性医院（三 级医院和二级医院）
16、的医疗质量与患者安全监测工作。 例如， 2009年，利用医院住院病案首页对北京大学人民医院 2004年-2008年（5年）医疗质量与患者安全的变化趋势进 行了系统分析和基准比较，在此基础上撰写的“医疗质量 监测报告”已提交相关领导。,指标形成过程（应用研究）,例如， 2010年，利用广东省中医院的住院病案首页，对该医 院2005年-2009年（5年）医疗质量与患者安全的变化趋势 进行了系统分析和基准比较，在此基础上撰写的“医疗质 量监测报告”已提交该医院领导。 例如， 2011年，利用北京市38家三级医院的住院病案首页， 对这些医院2006年-2010年（5年）医疗质量与患者安全的 变化趋势进
17、行了系统分析和基准比较，报告已完成。,医疗质量评价指标简要说明,住院死亡类指标 重点疾病住院死亡率 重点手术住院死亡率（PCI相差140倍） 说明： 住院死亡率（In-hospital Mortality Rates） 重点疾病（相差17倍）与重点手术（相差30倍） 住院死亡率是评价医疗质量最重要的指标之一。,医疗质量评价指标简要说明,重返类指标 重点疾病与重点手术再入院率 重点手术非预期再手术率 说明： 住院患者出院31天内因相同或相关疾病非计划再住院发生率。 患者手术后非计划重返手术室再次手术发生率。 该指标是评价医疗质量最重要的指标之一。,医疗质量评价指标简要说明,患者安全类指标 美国医
18、学研究所（The Institute of Medicine）将 患者安全定义为“避免因医疗服务或医疗差错导 致的意外损伤（非故意损伤）”。The Institute of Medicine defines patient safety as “freedom from accidental injury due to medical care or medical errors.”,医疗质量评价指标简要说明,患者安全类指标 1.住院患者压疮发生率及严重程度。 2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。 3.择期手术后并发症发生率。 （肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、 伤口裂开、猝死、
19、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊 乱、肺部感染、人工气道意外脱出）,医疗质量评价指标简要说明,患者安全类指标 4.产伤发生率。 5.因用药错误导致患者死亡发生率。 6.输血输液反应发生率。 7.手术过程中异物遗留发生率。 8.医源性气胸发生率。 9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。,医疗质量评价指标简要说明,医院感染控制质量监测指标 （一）呼吸机相关肺部感染。 （二）留置导尿管所致泌尿系感染。 （三）血管导管所致血行感染。 （四）手术部位感染%（按手术风险分类）。,Health Care-Associated Infections (National Healthcare Quality Repo
20、rt 2009),Infections acquired during hospital care are one of the most serious patient safety concerns. They are the most common complication of hospital care. An estimated 1.7 million HAIs occur each year in hospitals, leading to about 100,000 deaths. The most common infections are urinary tract, su
21、rgical site, and bloodstream infections.Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),Health Care-Associated Infections (National Healthcare Quality Report 2009),A specific medical error cannot be identified in most cases of HAIs. However, better application of evidence-based preventive measures
22、 can reduce rates of HAIs within an institution. Such measures include using urinary catheters only when absolutely needed and administering prophylactic antibiotics before surgery at the right time. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),医疗质量评价指标简要说明,医院获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia）
23、北京市某三级甲等综合性教学医院2008年呼吸重症监护室 （RICU）医院获得性肺炎发生率为29.3%，2009年为 30.4%（新建筑、新设施和新设备）。 防控措施 半卧位、人工气道管理、合理使用抗菌药物、正确洗手. 等等， 效果？原因：都没有做到位（“依从性”）。,医疗质量评价指标简要说明,患者安全类指标 研究证实，及时发现和积极治疗可减少并发症导 致的患者死亡。发生并发症后的死亡，也被称为 “抢救失败”，是追踪在住院期间并发肺炎、静 脉血栓、败血症、急性肾功能衰竭、消化道出 血、应激性溃疡、休克或心脏骤停后死亡患者的 重要质量指标。,医疗质量临床指标的作用,北京市三级医院医疗质量的现状Wh
24、at is the status of medical care quality in Beijing? 北京市三级医院医疗质量的变化趋势How is the quality of the health care delivered to Patients changing over time? 北京市三级医院医疗质量需要改进的优先领域Where is medical care quality improvement that most needed?,医疗质量临床指标的作用,改进医疗质量的哲学与方法,“根因分析”（RCA, Root Cause Analysis） 所谓“根因分析”，就是当一
25、个负性事件发生后，通过回答以下问 题确定导致该负性事件发生的根本原因和采取必要行动的工具。 导致该负性事件发生的可能原因是什么？What might be the causes of the adverse event? 该原因是否与人力资源，环境管理，领导或沟通有关？Are the causes of the event the result of issues related to human resources, environmental management, leadership, or communication?,改进医疗质量的哲学与方法,我们是否确定了所有可能的根本原因？Ha
26、ve we identified all possible root causes? 这些可能的根本原因相互之间的关系是怎样的？How the possible root causes are related? 消除这些可能的根本原因能否防止该负性事件的再次发生？Will correction or elimination of the possible root cause (s) prevent the adverse event from happening again? 如果不能，当此类负性事件再次发生时我们可以做些什么来保护患者免受负性事件的伤害？If not, what can w
27、e do to protect the patient from the effects if the adverse event occurs again?,改进医疗质量的哲学与方法,“根因分析”（RCA, Root Cause Analysis） 需要强调的是，“根因分析”高度重视系统与流程（共同 原因）在防止负性事件发生和降低负性事件对患者造成伤 害方面的作用，不认为员工的个人因素（特殊原因）是导 致负性事件发生的决定性因素。“根因分析”也可用于分 析诊疗流程中发生的“异常变异”（此类变异常常导致负 性事件的发生）。,医疗质量管理模式,指标统计,干预评价,医疗质量改进的基本原则 (The
28、 principles of quality improvement),确保每个员工理解并努力满足其顾客的需求 One key improving the quality of a process is making sure that every supplier understands and strives to meet the requirements of his or her customers.理解并学会控制流程变异 Understanding and learning to control process variation is the second principle o
29、f quality improvement. “The secret to lasting quality improvement is to improve the processes and thus improve everybody s average.” W. E. Deming,医疗质量改进的基本原则 (The principles of quality improvement),在流程改进中使用科学的、以数据为基础的方法 利用数据发现由于“共同原因”导致的 “慢性问题” （Common cause leading to chronic problems）。 对流程关键变量进行系统
30、监控。 The thirds principle of quality improvement is the commitment to a scientific, data-driven approach to process improvement. “只有上帝可以无条件信任，其他人必须用数据说话”。持续改进质量（Continuous Quality Improvement） A systematic program of continuous quality improvement remains central to the management of quality in any o
31、rganization.,医疗质量评价指标的数据支持,住院病案首页现有数据 住院病案首页的完善与补充 例如， “修改病案首页的建议”,天之道,利而不害；君子之道,为而不争。老子道德经 “The way of heaven is to benefit others and not to injure. The way of the sage is to act but not compete.” “Let us apply this enduring wisdom to our work today.” BAN KJ-MOON,北京大学医院管理研究中心 公共卫生学院医院管理教研室 马谢民 电话：82802402（办公室） 手机：13801041189 邮箱：ma_,
