1、慢性硬膜下血肿的手术治疗,李正伟,慢性硬膜下血肿,概念：指外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有薄膜的血肿。流行病学：好发于小儿及老年人。占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，其中双侧血肿的发生率高达14%。一般在1个月，文献报告有长达34年之久者。,发病原因,1.大多数病人有轻微头部外伤史，尤以老年人多见。当额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，易撕破桥静脉；其次是静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下积液受损。2.部分病人无外伤史，可能与营养不良、维生素C缺乏、硬脑膜出血或动脉瘤、血管畸形及其他脑血管性病变等相关。,血肿扩大原因,血肿腔内高渗透压（现已被否定），凝血机制障碍
2、，血肿包膜血管新生异常。研究表明：血肿外膜大量的毛细血管网有异常的通透性，形成漏血现象是血肿进行性扩大的关键因素。,临床表现,主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头痛、乏力、智力下降、轻度偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫及卒中样发作。老年人以痴呆、精神异常和锥体束征阳性为多。小儿常有嗜睡、头颅增大、顶骨膨隆、囟门凸出、抽搐、痉挛及视网膜出血，酷似脑积水。,影像学表现,MRI检查：在MRI上呈长T1、长T2异常信号，为单侧或双侧性，钙化组织则无信号。侧脑室受压向中线移位，皮质表面的脑沟受压消失，血肿内膜由增厚的脑膜组成。,鉴 别,1.慢性硬膜下积液：多与外伤有关，与慢性硬膜下血肿
3、极为相似。鉴别主要靠CT或MRI.2.大脑半球占位病变：脑肿瘤、脑脓肿等占位性病变。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊需借助影像学资料（CT、MRI）。3.蛛网膜囊肿：病变多位于颅中窝或外侧裂处，一般无严重神经功能障碍症状。CT扫描可见囊肿为均匀一致的低密度影，其形状各异、大小不一。,治疗,一、手术治疗（首选）手术指征：对慢性硬膜下血肿患者，一旦出现颅内压增高症状，如能耐受手术，均应积极施行手术治疗。术式：顶结节钻孔引流（目前首选、经典）。麻醉方式：局麻。,手术过程1、取平卧位，头偏向健侧；于患侧血肿区（以顶结节为中心） 作长约3-4cm切口，切开皮肤达骨膜。2、
4、撑开器撑开皮肤，钝性剥离骨膜，手摇钻钻一直径约1.0cm 骨孔备用。,3、钻孔后，可见硬脑膜蓝染。双极电凝止血，十字形切开 硬脑膜即有浆红色液体涌出。4、及时将引流管插入血肿腔内，用生理盐水反复冲洗，直 至冲洗液清亮，置引流管于血肿腔。5、分层缝合头皮。,骨瓣开颅血肿清除术：指征：1.血肿内混有血凝块；2.血肿腔内有分隔；3.经钻孔血肿引流不畅或失败者；4.血肿包膜肥厚，或已形成钙化者。,术后处理：1、平卧位头高30，引流管的摆放与头颅平齐以利引流；2、预防感染、止血、保护脑细胞、预防癫痫、补液；3、密观神志、瞳孔、生命征、肢体活动变化；4、注意保持引流管位置及引流液性状，注意计量；5、术后23天视引流液变化，适时复查头颅CT并拔除引 流管。,1、患者程某某，男性，69岁，1.左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿；2.右侧额顶部亚急性硬膜下血肿。,术前,术后第1天复查,术后第7天复查,谢谢聆听 ！,
