1、临床检验方法评价及检验项目的临床应用评价.,临床检验方法评价,一、与检验方法评价有关的术语,真值（ True Value ）是用最可靠的决定性方法，即没有偏差或只有已知偏差的最佳条件下定量测定所得的数值。,准确度 (Accuracy),是指测定结果和真值接近的程度。一般用偏差和偏差系数表示 偏差：重复测定均值（）与真值之差真值-100 偏差系数（CB）=真值,是指同一样本在一定的条件下多次重复测定，一系列单次测定值的符合程度（或离散程度）。是表示测定结果中随机误差大小的指标。连续测定的精密度精密度 重复性精密度（批内精密度）(根据不同条件) Repeatability Precision再现性
2、精密度（批间精密度）Reproductivity Precision,精密度（ Precision ），又称重复性,特异度 (Specificity)即专一性,决定性方法(Definitive Method),是指在特定实验条件下，分析试剂只对待测物质起反应，而不与其它结构相似的非被测物质发生反应。,是指经过详细研究未发现产生误差原因，其测定结果与“真值”最为接近的方法。 （准确度最高，系统误差最小）,是指准确度与精密度已经被充分证实，且经公认的权威机构（国家主管部门、相关学术团体和国际性组织）颁布的方法。,常规方法（ Routine Method ）,参考方法（Reference Metho
3、d）,次于参考方法，但有足够的精密度、准确性和特异性，有适当的分析范围，经济适用，能满足临床诊断的需要。,误差（ Error ）,测量值与客观真值之差,用标准差(S)表示,系统误差(Systematic Error，SE) 同一倾向性的误差，由恒定的因素造成。分为两种：恒定误差（Constant Error，CE)比例误差（Proportional Error，PE）随机误差（Random Error，RE）指多次重复测定某一物质引起的误差。过失误差 一种人为的责任误差。,是指标本中某些非被测物质本身不与分析试剂反应，但以其它形式使待测物测定值偏高或偏低，这些非被测物质称为干扰物。,干扰（ I
4、nterference ）,检测能力（检出限 Detection Limit）,l 是指能与适当“空白”读数相区别的待测物的最小值。l 简便计算，可用“空白读数+3S”代表检出限,二、检验方法选择原则与步骤,原则,临床实验室（医院检验科）应结合仪器设备、技术力量、实验成本等因素，主要选择国内外通用或推荐，便于规范化、标准化和质量控制的方法。实用性可靠性,步骤,充分了解方法的特点和其科学依据选择方法确定后，写出有关SOP文件按照评价的指标进行预实验,三、检验方法的评价,对实验误差的测定,方法评价的基本内容和步骤,精密度、准确度、特异度、抗干扰、检测能力等。步骤,评价前实验，重点研究候选方法的最适
5、条件 初步评价 最后评价 参考值确定、特殊病人标本测定、证实临床意义 方法应用：建立SOP文件、培训人员、引入常规 进行科学的整理与总结,评价实验的具体做法,实验方法的评价实验有：重复性实验回收实验干扰实验方法比较实验,重复性实验：主要检测候选方法的 随机误差,批内： 用同一份标本在一批内用候选方法测20次重复测定，要求CV5%；精密分析要求CV2%。日内：在一天内对同一份标本作数批测定批间日间：同一份标本，每天测一次，连续20天,回收试验,方法举例：某法测定血清葡萄糖回收率样本制备：基础样本： 血清(病人标本)2mL+0.1mL(H2O)分析样本1：血清(病人标本)2ml30mmol/L葡萄
6、糖标准液0.1ml分析样本2: 血清(病人标本)2ml50mmol/L葡萄糖标准液0.1ml,用回收率表示，主要是检测候选方法的比例误差,将以上三个样本用候选方法同时测定其结果如下：,平均回收率=（96.8+97.9）/2100%=97.4%,注意事项,吸量准确分析标本浓度最好为医学决定水平，总浓度应在测定方法的分析范围内。加入标准液的体积，一般在总体积10%以内。最好作高、中、低不同浓度的回收试验，计算平均回收率。重复测定23次可以减少随机误差对检测比例系统误差的干扰 。,干扰试验,是用来检测候选方法的恒定系统误差。方法基本与回收试验相同，不同之处是在病人标本中加入的是疑有干扰或非特异性反应
7、的物质。,样本制备：基础样本： 血清(病人标本)0.9mL+0.1mL(H2O)分析样本1：血清(病人标本)0.9mL+4mmol/L(尿酸干扰物)0.1mL分析样本2：血清(病人标本)0.9mL+8mmol/L(尿酸干扰物)0.1mL尿酸标本 ：8mmol/L尿酸0.1mL+0.9mL(H2O),举例：尿酸对GOD-POD法测定血糖的干扰,用GOD-POD法测定，结果如下：,单位浓度尿酸使葡萄糖减少值,干扰值1 + 干扰值2,加入尿酸值1 + 加入尿酸值2,表明正常血清尿酸0.4 mmol/L使血糖测定结果约减少0.28 mmol/L。,_,0.30+0.55,0.40+0.80,0.7 m
8、mol /L,可能干扰物 加入干扰物的浓度，确定最低可疑物 浓度值该试验检出误差包括方法特异度不高和干扰物作用引起的误差,注意事项,消除干扰常用的方法,方法比较实验（对比试验）,方法 对一批病人的标本采用候选与对照两种方法同 时测定，观察二者之间的差异。对照方法的选择 评价临床常规方法最好选择参考方法为对照方法,用于检测候选方法的系统误差。,试验标本要求40100例，最好包括各种疾病和常规检验中可能遇到的整个分析 范围。重复分析实验时间20天，每天25个。结果图示：,统计处理,注意事项,将结果及时绘于坐标上，以便及时发现问题。,y（候选方法）,x(对照方法),方法性能判断,方法学性能标准(Pe
9、rformance Standards，PS),医学决定水平(medical decision level)是指对临床病人的诊疗具有医学判断作用的临界分析物浓度，用XC表示。,允许分析误差(allowable analytical error)表示95%标本的允许误差限度，用EA表示,方法性能判断指标单值判断指标（ single-value criteria ）简便、用于初步估量计算公式（表.1）,表.1 单值判断指标,举例：用单值判断指标判断某法测定肌酐的结果。,为了估量分析误差的不确定性，即在一定标本数量下，以最小的代价取得误差测定的最大可能性，对每一误差可以计算其可信区间，用可信上限与可
10、信下限代替单值的估量。,可信区间判断指标较复杂，但能提供客观的评价。,90%可信 区间、95%可信上限和可信下限,EU表示误差的可信上限 EL表示误差的可信下限判断标准,EU EA 方法可排除（在误差不能纠正时） EU EA ，但EL EA，必须继续实验以收集更多的数据以便对分析误差作出较好的估量，才可作出可接受的结论。,可信区间判断指标的计算公式,W的大小取决于选择的百分区间。W也和回归线标准差SY/X成正比。SY/X直接反映方法对比数据的不确定性。,表.2 可信区间判断指标,n-2,W=t(SY/X)1/N+(Xc-)2/ (X1-X)21/2,举例：,用GOD-POD法作为候选方法进行血
11、糖测定做一系列评价实验，根据实验结果作出接受性判断。,步骤：分别计算出RE、PE、CE、SE、TE五个误差，判断可否被接受,第一步：判断RE是否可接受第二步：判断PE是否可接受第三步：判断CE是否可接受第四步：判断SE是否可接受第五步：判断TE是否可接受,通过以上判断除RE与CE在接受的低水平外，PE、SE、TE都可接受。故GOD-POD法进行血糖测定方法是可取的。,评价实验书面报告,书面报告内容,方法原理、试剂配制、器材、操作规程着重写出候选方法的各项性能指标结论,检验项目的临床应用评价,一. 检验项目的临床应用的评价指标（一）与诊断试验的性能评价有关术语参考值与参考范围从按各种标准规定的参
12、考人群中，选定一定数量的参考个体，通过检测所得结果，经统计学处理求、S 。即为参考值，而上述结果95%的分布区间（2S）范围即为参考范围。,医学决定水平、危急值 诊断灵敏度、特异度、预测值和似然比诊断试验和金标准 表.3 诊断试验结果与患病的关系,（二）诊断试验的选择原则,理想的诊断试验是具有绝对的敏感性和特异性 1.根据初步的诊断情况，依照不同试验目的用于灵敏度高的诊断试验 拟诊为严重但疗效好的疾病如有一定治疗效果的恶性肿瘤，以防漏诊。 拟诊为有一定治疗效果的恶性肿瘤，以便早期确诊，及时治疗。 存在多种可能疾病的诊断，可排除某一诊断。 体检筛选某一疾病。,用于特异性高的诊断试验： 拟诊患者有
13、某病的概率较大，以便确诊。 拟诊病重但疗效与预后不好，以防误诊。 拟诊病重且根治方法损害大，需确诊。敏感性与特异性两者均高的实验病情危急，需尽快作出待处理，如急性中毒抢救。,2. 参考诊断实验方法选择流程 当拟诊本病概率大时，可采用A流程。 当拟诊本病概率低时，可采用B流程。注：临床上的实际情况有时很复杂，需更多的试验和检查相互配合，才能确定或排除某一诊断。不同情况应采取不能的对策。,（三）参考值与医学决定水平的确定,1.参考值的确定 （1）正确选择对象：原则是具有总体的代表性，不存在对结果影响因素。 （2）合理规定参考人群的条件。 （3）具有一定数量的受检人数。 （4）保证结果的准确性。,2
14、. 医学决定水平的确定 一个诊断试验一般确定三个决定水平。 提示需要进一步检查的阀值，相当于待诊值。 提示需要采取治疗措施的界值，相当于确诊值。 提示预后或急需处理的界值。,（四）诊断试验的评价指标,诊断灵敏度 诊断特异性 诊断准确性 阳性似然比 阴性似然比 预测值,性能指标 缩写 对金标准结 计算公式 理想值 备注果的检出率 诊断灵敏度 SEN 真阳性率 TP/（TP+FN）100% 100% 假阴性率（TPR） =a/(a+b) 100 % FNR诊断特异性 SPE 真阴性率 TN/（FP+TN）100% 100% 假阳性率（TNR） =d/(b+d) 100% FPR诊断准确度 ACC 确诊 （a+d）/(a+b+c+d) 100%100%预测值 PV+ PV a/(a+b)100% 100% 随流行率PV d/(c+d)100% 100% 增加而提高似然比 LR阳性似然比 LR（+） TPR/FPR 敏感度/（1-特异度） 似然比可= a/(a+c)/b/(b+d) 以用来判一个诊断 阴性似然比 LR（-） FNR/TNR （1-敏感度）/特异度 试验的好=c/(a+c)/b/(b+d) 坏,待续,谢,谢,,
