1、myszjpwd-myxr-xm,医学健康系列精品课件,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及抗凝治疗新进展,1,四川大学华西医院,静脉血栓栓塞症 (VTE),VTE:主要的公共问题血栓的预防:常规行为,VTE:传统观念认为罕见 血栓的预防:存在争议,在西方国家,在亚洲国家,2,中国骨科大手术后DVT发生率较高,吕厚山等,中华骨科杂志 1999;19:155-156. 余楠生等,中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等,中华骨科杂志 2006;26;819-822. 陆 芸等,中华骨科杂志 2007;27:693-698.,THR:全髋关节置换术 TKR:全膝关节置换术,3,传统的观念
2、因而受到挑战,“中国人骨科大手术后DVT发生率低”的传统观念受到挑战 接受骨科大手术的患者应该进行VTE预防的观念逐渐被更多骨科医生所接受,4,中国骨科大手术VTE预防指南的发展之路,2005年 预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议,2007年10月 预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南(草案),5,从指南(草案)到正式指南,2008年9月 指南(草案)修订启动会 2009年1月 全国6场区域专家讨论会 2009年3月 指南定稿会,北京,成都,广州,上海,杭州,西安,启动会,定稿会,6,2009年6月 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南发表,7,骨科大手术患者(包括髋、膝置换,髋部骨折手术
3、)均为VTE极高危人群,流行病学调查证实中国骨科大手术患者DVT 发生率很高,骨科大手术后必需常规预防DVT,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009年),中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,8,指南:VTE预防方法,预防方法 基本预防 物理预防:推荐与药物预防联合应用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防普通肝素低分子肝素Xa因子抑制剂间接Xa因子抑制剂(磺达肝癸钠)直接Xa因子抑制剂(利伐沙班):应用方便,口服1次/日,与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比,能显著减少静脉血栓的发生,且不增加出血风险。,中华骨科杂志 2009;29(6):602
4、-604.,9,VTE预防新选择:利伐沙班,Kubitza et al., 2005; Turpie et al., 2005; Eriksson et al., 2006; 2006; 2007,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白原,(凝血酶),纤维蛋白,血栓形成,利伐沙班,口服,一天一次 生物利用度高(10mg,80-100) 快速起效(给药后24小时血药浓度达峰) 固定剂量 无需凝血功能监测 不受食物影响,10,依诺肝素,利伐沙班 10 mg od,RECORD :全球骨科抗凝领域最大规模的临床研究,必须行双侧静脉造影,R,术后68小时,第1
5、天,双盲,静脉造影前一天最后一次给药,30 bid; 2,40 od; 2,40 od; 2,40 od; 5,依诺肝素治疗 疗程 (周),3148,2531(中国:161),2509 (中国:325),4541,随机化的患者,利伐沙班治疗 疗程 (周),THR,5,THR,5,TKR,2,TKR,2, 随后口服安慰剂3周,手术前晚 RECORD1, 2, and 3,术后12 - 24小时 RECORD4,手 术,随 访,11,RECORD2: 中国入选例数占全球总例数的13 (n=2,509),Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139,11家中心,n=325,
6、12,总VTE (中国),mITT 人群, n=1,733,Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139,Bayer Medical Research Report-00323 v1-4, 2007,RRR:相对危险度下降,发生率(),p0.001,13.1,0.8,短期疗程 依诺肝素+安慰剂 16 / 122,延长疗程利伐沙班 1 / 121,0,5,10,15,RRR = 94,与依诺肝素相比: 利伐沙班使总VTE发生的相对危险度下降94,13,与依诺肝素相比: 利伐沙班使重大VTE发生的相对危险度下降89,mITT 人群,总体n=1,923, 中国 n=266,
7、Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139;,Bayer Medical Research Report-00323 v1-4, 2007,发生率(),重大VTE (中国),14,利伐沙班组出血事件发生率与依诺肝素相当,治疗中出血事件; 大出血事件可能不只属于一个亚类; 伤口出血综合症和手术部位出血; 安全性人群, 总体n=2,457, 中国 n=316,Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139; Bayer Medical Research Report-00234 and -00323, 2007,p = 0.076,短期疗程 依诺
8、肝素+安慰剂,延长疗程 利伐沙班,15,Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139; Bayer Medical Research Report-00323, 2007,RECORD2中国亚组结论,中国亚组人群的疗效和安全性结果与总体研究人群完全一致,延长疗程的利伐沙班预防全髋关节置换术后VTE的疗效显著 优于依诺肝素 利伐沙班与依诺肝素安全性相当严重出血并发症的发生风险并没有增加 行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的预防中明显受益,16,RECORD3: 中国入选例数占总例数的6.4 (n=2,531),南非 5.6,西班牙 9.6,瑞典 4.1,奥地利 3.5,
9、比利时 5.3,加拿大 5.0,中国 6.4, 6家中心n = 161,哥伦比亚 3.9,丹麦 5.5,法国 6.0,德国 7.5,以色列 5.5,意大利 7.1,墨西哥1.3,荷兰 5.5,挪威 1.5,葡萄牙 1.9,波兰 7.9,Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785,捷克 7.0,17,发生率(),依诺肝素 40 mg od 166 / 878,利伐沙班 10 mg od 79 / 824,总VTE (总体),发生率(),依诺肝素 40 mg od 16 / 66,利伐沙班 10 mg od 8 / 63,总VTE (中国),以各组事
10、件发生率为基础得出的相对危险度下降;,Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785; Bayer Medical Research Report-00322, 2007,24.2,12.7,18.9,9.6,p 0.001 RRR = 49,p = 0.175,0,5,10,15,20,25,0,5,10,15,20,25,RRR = 48,与依诺肝素相比: 利伐沙班使总VTE发生的相对危险度下降48,18,利伐沙班和依诺肝素组均无重大VTE发生,mITT 人群, 总体 n=1,833, 中国 n=129,重大VTE (总体),5,0,1,2,3,
11、4,依诺肝素 40 mg od 24 / 925,2.6,利伐沙班 10 mg od 9 / 908,1.0,RRR=62 p = 0.010,发生率(),重大VTE (中国),0,1,2,3,4,5,依诺肝素 40 mg od 0 / 66,0.0,利伐沙班 10 mg od 0 / 63,0.0,发生率(),Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785; Bayer Medical Research Report-00322, 2007,19,利伐沙班出血事件发生率与依诺肝素相当,治疗中出血; 大出血事件可能不只属于一个亚类; 伤口血肿综合症和
12、手术部位出血; 安全性人群, 总体n=2,459, 中国 n=153,Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785; Bayer Medical Research Report-00218 and -00322, 2007,20,Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785; Bayer Medical Research Report-00322, 2007,利伐沙班预防全膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素 两组出血事件发生率低且相当,RECORD3中国亚组结论,中国亚组人群的疗效和安全性结果与总体
13、研究人群相一致:,21,结论,中国人群骨科大手术后VTE发生率较高 骨科大手术后应常规预防VTE 指南的发布将进一步提高医生对骨科大手术后VTE预防的 重视 RECORD研究证实,利伐沙班(术后6-10小时,10mg,口 服,一日一次)预防VTE的疗效优于依诺肝素,安全性与之 相当,22,Thank you!,23,现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、
14、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微
15、观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是
16、疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科
17、学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。,谢 谢！,
