1、护理科研立项与案例分析（三）李晓惠作者单位：深圳职业技术学院医护系作者简介：李晓惠，女，1957 年出生，博士，副教授。研究方向：社区卫生服务与社区护理管理。【关键词】护理科研；立项；案例护理科研有利于提高护理人员的专业素质，护理人员专业素质的提高一方面来自实践的积累和不断的学习。另一方面，护理科研工作也是提高护理专业人员素质的一个有效途径。近年来，护理人员做科研积极性大大提高，这对护理事业的发展起到了推动的作用。但如何写好一份立项申请书，通过科研立项，获取科研经费的资助是我们广大护理人员面临的一个很现实的问题。本期栏目通过对几份已经成功申报的立项课题并已结题的护理科研课题进行点评，分析他们申
2、报成功的原因，为准备申报护理研究课题的护理人员提供一个参考和借鉴。下面介绍 2006 年深圳市科技局一项护理立项课题，该项课题名称：综合护理技术治疗类风湿关节炎临床应用研究，课题负责人：深圳市中医院汪晓红。1 立题依据1.1 研究背景类风湿关节炎（RA）是一种以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，具有反复发作、致残率高等特点，是我国人群丧失劳动力和致残的主要原因之一，严重影响人们的日常活动和生活质量。约 50%的病人在诊断确立后 10 年可因疾病的进展而被迫停止工作。世界各民族发生率为0.3%1.5%1，我国的发生率为 0.32%0.36%2。广东由于气候潮湿属于 RA 的高发区。由于本病
3、的病因未明，目前现代医学尚无满意的治疗药物和方法。因此 RA 一直是基础和临床研究的热点。中医学将 RA 归于痹症和顽痹范畴，其主要病机是风寒湿热之邪侵袭人体经络，血瘀痰浊，痹阻于肌肉、关节、经络之间，使气血运行不畅所致3。1.2 研究目的鉴于本病顽固难愈，且主要病变部位在指间关节、掌指、腕、膝、踝等远端小关节，服用抗风湿的中西药难以直达病所，且疗程长，收效慢，副作用多。本课题在常规服用抗风湿药的基础上，应用综合护理技术局部外治，以期提高疗效，减轻痛苦，减少口服药的用量及毒副作用。通过前期临床观察，综合护理技术能显著地减轻或缓解关节局部症状，使病程明显缩短，已取得初步效果。但需进一步进行临床验
4、证，以探讨综合护理技术治疗 RA 患者的有效性、安全性、科学性及作用机理，探讨其对RA 疗效的规律性，制定操作规范，并推广应用。1.3 治疗现状与存在问题目前临床局部治疗 RA 常用以下方法：1.3.1 物理疗法（TDP 灯照射）TDP 是特定电磁波谱的汉语拼音缩写，是电磁波的生物效应研究成功的一种医疗器械，具有促进代谢，改善血液循环，调节生理机能等消炎消肿止痛的作用4。该方法的不足之处是使用 TDP 灯时，患者皮肤常常发红或有灼痛感，如不及时调整灯距，容易发生皮肤灼伤，照射距离太远又直接影响疗效。1.3.2 中药外敷（加味双柏散外敷）加味双柏散是本院的经验方，其组方是根据广东省医院制剂规范8
5、5 版“双柏散”加减而成，该方由侧柏叶、黄柏、薄荷、泽兰、大黄组成，具有活血化瘀，清热解毒，消肿止痛的功效5。现代药理研究分析，加味双柏散中各种药物均有一定的抗菌抑菌、消炎止痛作用，并有改善局部血液循环，改善内环境和代谢状态，减少组织细胞变性坏死的作用，从而有利于组织细胞的再生与修复6。该方法在临床护理中存在两个问题：1 ）传统使用的加味双柏散是将药物用开水调成糊状后直接敷于患处，散热快，药物易干燥，不易被吸收，药物的生物利用度低。药理研究证明双柏散的抗炎效果以水提液及保持温热外敷为最好5。2 ）由于加味双柏散敷药时间要求较长，每天610h，使患者行动不便，不利于早期关节的功能锻炼，而功能锻炼
6、对于 RA 患者减轻局部症状，保护和改善关节的功能是极其重要的。1.4 综合护理技术的构成及机理综合护理技术是指物理疗法（TDP 灯照射）、中医护理技术（以中医推拿按摩原理+功能锻炼的一种手法）、中药外敷（加味双柏散外敷）三项护理技术组合而成。该组合有效地解决了上述问题。其机理主要体现在以下几个方面：1.4.1 提高了药物生物利用度1.4.1.1 我们将加味双柏散药粉加入适量的佐剂如有透皮作用的蜂蜜、凡士林，改进原使用方法水调法变为用水加佐剂煮沸后调成糊状，既保持了原方的药性，又增加了药物的粘性及保湿作用，易于皮肤吸收，延长了药物作用时间。1.4.1.2 将 TDP 灯照射与加味双柏散外敷联用
7、，有利于药物借助 TDP 灯的温热效应充分吸收，提高了药物生物利用度。1.4.2 三种护理技术联用产生协同和/或互补作用在临床护理实践中，我们借鉴中医推拿按摩原理，结合关节功能锻炼的需要，不断探索，创建了一种治疗 RA 患者独特的护理手法，定义它为中医护理技术，具体操作手法见研究内容，并将其与 TDP 灯照射、加味双柏散外敷有机结合，应用于临床。通过前期的观察研究，我们发现：中医护理技术直接触摸筋骨，具有舒松筋肉、解除痉挛、松解粘连、滑利关节等功效。尤其在 TDP 灯照射时，加用中医护理技术，不仅可以帮助散热，避免皮肤灼伤，使患者感觉舒适，而且使受累关节早期进行功能锻炼，消除了双柏散敷药时间长
8、带来的不利影响。TDP 灯照射+中医护理技术+加味双柏散外敷，直接作用于人体病变关节，活血化瘀，温经散寒，化痰利湿，迅速“ 逐客邪于关节”、“ 驱浮淫于肌肉” ，使气血通利，痹证之肿痛得以较快缓解。TDP 灯借助中医护理技术，热力由表及里产生效应，而加味双柏散外敷一方面借助 TDP 灯的温热效应使药物充分吸收而发挥良效，另一方面借助中医护理技术使病变的关节进行功能锻炼后再固定，防止关节屈曲挛缩。三者联用有协同和/或互补的治疗作用，且作用强而持久。1.5 文献查阅经查阅文献，RA 局部外治的方法，国内报道有中药离子导入，中药熏洗、熏蒸、外敷、药透、药浴，康复治疗，封闭治疗，针灸、红外线等方法。上
9、述方法有一定效果，但不理想。双柏散外敷或 TDP 灯照射治疗 RA 的文献有见报道7-8，而 TDP 灯照射、中医护理技术、加味双柏散外敷三者联用尚未见报道。1.6 市场预测及发展前景本课题在常规服用抗风湿药的基础上，以独特的中医护理技术为切入点，将其与 TDP 灯照射、加味双柏散外敷有机结合，直接作用于患处，相互取长补短，发挥各自的优势。目的在于缓解关节的局部症状，保护和改善关节功能，延缓关节病变的发展，降低致残率，提高病人的生活质量。为 RA 患者的康复提供一种安全、疗效持久的新途径。该研究既能弥补内治的不足，减少口服药的用量及毒副作用，又能加快新陈代谢，增强机体的免疫力。无创伤、无不良反
10、应，病人乐于接受，可产生良好的经济和社会效益。2 研究目标、内容、方法和拟解决的关键问题2.1 研究目标鉴于 RA 患者顽固难愈，且主要病变部位在指间关节、掌指、腕、膝、踝等远端小关节，服用抗风湿的中西药难以直达病所，且疗程长，收效慢，副作用多。本课题在常规服用抗风湿药的基础上，应用综合护理技术局部外治，以期提高疗效，减轻痛苦，减少口服药的用量及毒副作用。通过前期临床观察，综合护理技术能显著地减轻或缓解关节局部症状，使病程明显缩短，已取得初步效果。但需进一步进行临床验证，以探讨综合护理技术治疗 RA 患者的有效性、安全性、科学性及作用机理，探讨其对 RA 疗效的规律性，制定操作规范，并推广应用
11、。2.2 研究内容与方法2.2.1 研究对象的选择深圳市中医院风湿内科住院患者，为单纯的 RA 患者，诊断符合美国风湿学院1987 年的诊断标准，年龄 1662 岁，病程 3 个月14 年，并能配合完成临床观察者。2.2.2 研究对象的分组与方法2.2.2.1 方法采用随机分组的方法，将 200 例 RA 患者分为 4 组， 4 组均按常规抗风湿治疗，各组之间在性别、年龄、病程、功能分级、常规抗风湿药物使用等方面差异无显著性。2.2.2.2 组别及定义 1）综合护理技术组：TDP 灯照射、中医护理技术、加味双柏散外敷三项护理操作技术的组合称之；2）单纯物理组：TDP 灯照射组；3 ）中药外敷组
12、：加味双柏散外敷组；4）对照组：常规抗风湿治疗组，局部不加任何治疗及护理。2.2.3 治疗部位的选择统一选择治疗关节：指关节、腕关节、膝关节、踝关节。2.2.4 治疗仪器的选择统一使用由重庆市新峰医疗器械销售有限公司销售的落地式 CQ-27 型 TDP 灯，功率250W。2.2.5 疗程的确认每日一次，统一 20 天为一疗程，满一个疗程作统计对象。2.2.6 各组护理技术的操作方法2.2.6.1 单纯物理组将仪器推放床旁，接通电源，打开 TDP 灯的开关，预热 46 分钟，患者取平卧或坐位，调节灯距，照射处皮肤距离涂料板 2030 厘米，皮肤表面温度保持在 40左右，每次照射 3060分钟。2
13、.2.6.2 中药外敷组将双柏散药粉加入适量的蜂蜜、水和凡士林煮沸后调成糊状，用生理盐水棉球擦洗患处，将调好的药物平摊在“舒适妥 ”胶布上，厚薄适中，敷料范围大于患处 1.5 厘米，放入微波炉中加热 1 分钟，温度以患者感到舒适为宜，直接敷于患处。敷药时间每天 610 小时。2.2.6.3 综合护理技术组第一步，按照单纯物理组的方法，用 TDP 灯照射患处 1015 分钟或至局部皮肤发红；第二步，运用中医护理技术的操作手法，按揉活动病变关节，每个关节反复操作 1015 分钟，关掉 TDP 灯；第三步，按照中药外敷组的方法使用加味双柏散。RA 患者中医护理技术的操作手法第一步：将患肢放平，先用指
14、腹或鱼际轻轻按揉受累关节及周围软组织，然后逐渐增加力量，待局部肌肉完全放松。第二步：自关节远端向近端轻手法擦、滚、捻、推、拿病变关节及周围软组织，再以抚、抖、摇、伸、摆、拉等动作活动受累关节，然后缓慢轻拉屈曲肢体，活动量由小到大，以患者能坚持为度，使之伸展到正常位置。第三步：每个关节反复操作 1015 分钟，或至关节有发热感即可。指导和鼓励轻患者自己伸展关节，活动肢体。2.2.7 数据处理与分析方法采用 SPSS 10.0 统计分析软件对数据进行整理与统计分析。统计分析方法采用方差分析，2 检验等。2.3 主要的技术指标2.3.1 临床疗效观察指标2.3.1.1 临床主要症状、体征观察指标晨僵
15、时间；关节疼痛、压痛；关节肿胀；20m 步行时间；双手握力；日常生活能力。2.3.1.2 实验室观察指标血沉 (ESR)、类风湿因子(RF) 、C 反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM)；血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心肌酶、心电图。2.3.1.3 病人满意度采用统一设计的调查表，测定四组病人对四种不同的护理方法的评价。很满意为 5分；较满意为 4 分；一般为 3 分；不太满意为 2 分；很不满意为 1 分。3.3.2 临床效果判断标准按文献1。临床治愈：症状和体征全部消失，功能活动恢复正常，实验室指标正常。显效：全部或主要症状体征明显好转或消失，关节功能基本恢复，能参加正
16、常工作和劳动，实验室指标基本正常。有效：主要症状体征明显改善，关节功能部分恢复，实验室指标有所改善。无效：症状、体征及实验室指标均未改善。2.4 拟解决的关键问题2.4.1 通过比较四组 RA 患者各项临床疗效观察指标、各项实验室观察指标、病人满意度，评价综合护理技术的临床疗效。2.4.2 探讨综合护理技术组合的科学性及作用机理，并制定操作规范。2.4.3 在临床护理实践中，规范 RA 患者中医护理技术的操作手法。3 技术路线见图 1。图 1 技术路线示意图4 可行性分析4.1 研究人员的素质分析4.1.1 课题负责人汪晓红副主任护师从事临床护理、教学及科研工作 24 年，具有丰富的临床经验。
17、参加省、市级立项科研课题二项，并为其中一项课题的第三负责人。在国家级、省级杂志上发表学术论文 9篇。并多次参加国内权威性学术会议。开展护理新技术 10 余项。4.1.2 课题主要技术人员第二负责人李晓惠是深圳市科技项目评审专家，在国家级杂志上发表学术论文50 余篇，先后参与和主持省级、市级立项科研课题六项；张剑勇主任医师，是风湿科专家，朱其广副主任医师，推拿科主任，曾多次主持省级和市级以上科研课题的研究。本课题组技术力量雄厚，人员搭配合理，研究人员绝大多数为临床一线医护人员，其中护理人员 6 人，医师 3 人，高级职称 4 人，中级职称 2 人，初级 4 人，有着丰富的科研、医疗和护理经验。为
18、保证该课题的实施提供了良好的工作环境和基础。4.2 研究现场条件的分析4.2.1 深圳市中医院是“三甲”中医院，又是广州中医药大学的附属教学医院，风湿科有二个门诊部和一个病房，病床 20 张，每年收治 RA 患者约 300 人，需 TDP 灯照射和加味双柏散外敷近千例次，有充足的临床病例来源，能完成科研所需病例。4.2.2 组成加味双柏散的五味药取材方便，经烘干后粉碎成粗粉，过筛、混匀，即得棕色粉末，药物成本较低，易于配制。我院已具备该研究所需各种条件，制剂室有常州市第二干燥设备厂的 CT-CI 型热风循环烘箱，江阴瑰宝制药机械厂的 SJ-160 型高效粉碎机等，能完成药物的制作。检验科装备全
19、自动生化分析仪。病房有重庆市新峰医疗器械销售有限公司销售的落地式 CQ-27 型 TDP 灯，功率250W。4.3 研究条件和基础4.3.1 前期研究基础近年来，本科室开展了 TDP 灯照射加中药外敷治疗 RA 患者的研究工作，借鉴中医推拿按摩原理，结合关节功能锻炼的需要，创建了治疗 RA 患者的中医护理技术，将其与 TDP 灯照射、中药外敷有机结合，应用于临床深受患者的喜爱。4.3.2 前期研究成果该研究已进行了一年多的临床观察，收集病例 60 多例，已撰写相关论文一篇。4.3.3 研究硬件条件本院设备齐全，具备有完成本课题的所有仪器设备，如下：全自动生化分析仪（奥林巴斯 AII-2700，
20、日本产），CT-CI 型热风循环烘箱（常州市第二干燥设备厂），SJ-160 型高效粉碎机（江阴瑰宝制药机械厂），落地式 CQ-27 型 TDP 灯，功率250W。（重庆市新峰医疗器械销售有限公司）。4.4 单位领导的支持医院科研管理规范，单位领导对本课题组的人力、物力给予充分支持。5 本项目的创新之处5.1 该研究的特色是将独特的中医护理技术与其他两种护理技术有机结合，相互取长补短，发挥各自的优势，直接作用于患处，功效强而持久。既弥补了内治的不足，减少口服药的用量及毒副作用，又能加快新陈代谢，增强机体的免疫力。无创伤，无不良反应，病人乐于接受，为 RA 患者的康复提供一种安全、疗效持久的新途径
21、。是中医护理现代化的体现。5.2 借鉴中医推拿按摩的原理，结合关节功能锻炼的需要，在临床实践中探索并创建了一种治疗 RA 患者独特的护理手法，定义他为中医护理技术。5.3 通过增加佐剂，改进加味双柏散的使用方法，提高了药物生物利用度。6 预期结果和项目计划进度6.1 预期结果6.1.1 本课题在常规服用抗风湿药的基础上，以独特的中医护理技术为切入点，将其与 TDP 灯照射、加味双柏散外敷有机结合，直接作用于患处，相互取长补短，发挥各自的优势。目的在于缓解关节的局部症状，保护和改善关节功能，延缓关节病变的发展，降低致残率，提高病人的生活质量。为 RA 患者的康复提供一种安全、疗效持久的新途径。该
22、研究既能弥补内治的不足，减少口服药的用量及毒副作用，又能加快新陈代谢，增强机体的免疫力。无创伤，无不良反应，病人乐于接受，可产生良好的经济和社会效益。6.1.2 成果以论文的形式在国内核心刊物上发表 34 篇。6.1.3 将目前有显著疗效的综合护理技术经严格规范后，在临床护理中推广应用，将全面提高护理工作质量及病人满意度，提升中医临床护理方面的竞争力。6.2 项目计划进度第一阶段：2005 年 1 月-2005 年 3 月文献查阅，设计论证，人员培训。第二阶段：2005 年 4 月-2005 年 6 月临床预实验阶段，补充修订观察指标。第三阶段：2005 年 7 月-2006 年 7 月临床实
23、施阶段，筛选病例，收集资料，观察疗效。第四阶段：2006 年 8 月-2006 年 10 月数据整理与分析，撰写论文。第五阶段：2006 年 11 月-2006 年 12 月结题，申报科研成果。7 立项点评与分析本课题研究的目的明确，类风湿关节炎（RA）是一种以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，具有反复发作、致残率高等特点，是我国人群丧失劳动力和致残的主要原因之一，严重影响人们的日常活动和生活质量。约 50%的病人在诊断确立后 10 年可因疾病的进展而被迫停止工作。广东由于气候潮湿属于 RA 的高发区，因此该课题立项具有一定的必要性和需要性。由于本病的病因未明，目前现代医学尚无满意的治疗
24、药物和方法。因此 RA 一直是基础和临床研究的热点。中医学将 RA 归于痹症和顽痹范畴，其主要病机是风寒湿热之邪侵袭人体经络，血瘀痰浊，痹阻于肌肉、关节、经络之间，使气血运行不畅所致。其研究结果对指导临床护理人员应用中医护理技术开展类风湿关节炎（RA）病人的康复护理具有重要的现实意义，因此开展该课题研究具有一定的实用性。本课题符合护理科研选题的基本原则。此外课题设计合理，技术路线清晰，方法选用正确。本课题具备了一定的研究工作基础，研究装备、人员组合和技术力量能满足该项科研的需要。参考文献1梁晋全.类风湿关节炎的病因、诊断与治疗J.中国煤矿工业医学杂志，2002，3(4)：326-327.2叶任
25、高.内科学 M.5 版.北京：人民卫生出版社，2002 ：897-903.3王永炎.中医内科学 M.上海：科学技术出版社，1997：351-357.4王虹，李洁.针刺颈部夹脊穴配合 TDP 照射治疗颈椎病 40 例J.针灸临床杂志，2002，18(1)：10.5魏刚.双柏散临床应用与研究进展J.广州中医药大学学报，1998，12(15 增刊) ：60-62.6单继军.双柏散治疗内科急症痛症J.新中医，1996，1：36.7王德萍，刘燕平.双柏散外敷为主治疗类风湿关节炎 40 例J.湖南中医杂志，2002，18(3)：50.8田辉，陈亦新.正清风痛宁注射液透入配合 TDP 灯照射治疗类风湿关节炎 1 例J.黑龙江医学，2000，8：14.
