1、封闭式肠减压灌洗法在急性结肠梗阻术中的应用28 湖北省卫生职工医学院 2003 年第 4 期例,病程 3d 出现;肢端膜状脱皮 6 例,病程 10d 后出现;颈淋巴结肿大 I 例,病初即出现.I.2 实验室检查:血常规:白细胞 5.0X1015.6X10/L,血红蛋白 100120g/L,血小板 120X10/L650X10/L;红细胞沉降率(ESR)1690mm/h,C 反应蛋白(CPR)1020u/L;血培养 3例,未见细菌生长;心脏彩超 6 例,I 例冠状动脉扩张;心电图 6 例,4 例心动过速;脑脊液检查 I例正常.I.3 误诊情况及转归:6 例中误诊为败血症 2例,麻疹 I 例,药疹
2、 I 例,全身炎症反应综合征 I例,急性淋巴结炎 I 例.6 例患儿经过常规抗感染治疗,症状无好转.在病程 710d 全部确诊KD.经丙种球蛋白,阿斯匹林治疗,全部治愈出院,随访 I2 年,无复发.2 讨论川崎病病因不明,主要病理改变是全身性中小动脉炎,尤其冠状动脉易受累.川崎病诊断有赖于特征性的临床表现,依据日本川崎病研究委员会 1984 年修订的诊断标准:持续发热 5d 以上;结合膜充血;口唇鲜红,皲裂和杨梅舌;手足硬肿,掌趾红斑,指趾脱皮;多形性红斑样皮疹;颈淋巴结肿大.6 项中如能满足 5 项即可确诊,或有冠状动脉病变时只有 4 项主征即可确诊.然而近年来不典型病例的增多,临床表现中仅
3、有 23 项主要症状,早期表现常常达不到以上诊断标准,同时川崎病诊断缺乏特异指标及确诊手段,使其早期诊断和不典型病例的确诊较为困难,从而延误对冠状动脉病变的预防治疗.本文分析误诊 6 例临床特点:不典型病例多发生在小于 6 月小婴儿,而年长儿童,表现为主要症状不完全皆因全身炎症反应突出而掩盖本病主征;发现对早期诊断有提示价值的临床特征除诊断标准中指出的发热,皮疹,球结膜充血,口腔粘膜改变外,小婴儿均表现有卡瘢及肛周皮肤改变,而此改变尚未见于其他发热性疾病,在鉴别诊断中对川崎病具有特异性.因此认为卡瘢红肿及肛周皮肤潮红具有早期诊断的价值,对 6 月以内婴儿不明原因发热 3d 以上,应常规检查卡瘢
4、情况及肛周皮肤.川崎病病程后期出现特征性指趾端膜状脱皮,可见于所有病例,因此提示对年长儿童原因不明发热伴全身多器官受损表现者应注意观察指趾端变化,最终可明确原发病诊断.川崎病是发热性疾病,应注意与败血症,麻疹,药疹,急性淋巴结炎等疾病相鉴别,把握川崎病特有的 I 临床表现,密切动态观察患儿的临床症状,辅助检查特点及治疗反应,最终可明确川崎病的诊断.封闭式肠减压灌洗法在急性结肠梗阻术中的应用长江大学医学院外科学教研室易珉马小鹏长江大学附属荆州市第一人民医院外科李清林王玖言刘永安【摘要】目的:为结肠梗阻急诊手术设计一种避免术野污染的封闭式肠减压灌洗方法,提高急性结肠梗阻一期切除吻合术的安全性.方法
5、:5 年对 27 倒大肠癌,先天性巨结肠等急性结肠梗阻病例 ,采用 11PN 所用的三升袋,手套进行术中封闭式肠减压加灌洗,完成一期切除吻合并观察疗效.结果:全组无 l 例发生吻合口瘘及腹腔感染.细菌培养证实能防止肠减压污染,促进愈合.结论:术中封闭式肠灌洗减压法方便易行 ,能减少吻合口瘘的发生率,尤能使急性左半结肠梗阻一期切除吻合安全可行.【关键词】结肠梗阻肠减压肠灌洗封闭式【中图分类号】R656,9【文献标识码】B【文章编号】10089977(2003)04002803大肠癌等病因所造成的急性梗阻一期切除吻合存在较大风险,易发生吻合口瘘,腹腔感染,切口湖北省卫生职工医学院 20o3 年第
6、4 期 29感染等并发症.1998 年至 2O03 我科对 27 例结,直肠癌,先天性巨结肠等急性结肠梗阻病例,采用TPN 所用的三升袋等材料进行术中封闭式肠减压加灌洗,完成一期切除吻合,效果良好.本文讨论我们设计的术中封闭式结肠减压,灌洗法,在增加结肠一期切除吻合术安全性方面的意义.1 临床资料1.1 一般资料:本组男性 19 例,女性 8 例,年龄最小 3 个月,最大 78 岁.平均年龄 51 岁.原发病为:横结肠癌 2 例,左半结肠癌 8 例,乙状结肠癌 5 例,直肠癌 5 例,乙状结肠扭转 2 例,4,JD 肠套叠 3 例,先天性巨结肠粪石梗阻 2 例.1.2 方法:1.2.1 制作方
7、法:备 TPN 专用三升袋和 10rnl一次性塑料注射器各 23 个,气囊导尿管一根;用注射器外鞘制作连接管:方法是弃去注射器内蕊,将注射器外鞘头端用刀片截去 2cm,尾端的棱形手柄处剪成突起的园环状;用三升袋制作成大容量封闭减压袋:方法是将两支三升袋上下两角各剪一长 1.5cm 小口,另取一支仅在一角剪一小口.各口以连接管相连,并用 4 号线扎紧,使三支三升袋成相通的整体.最上一支三升袋的连接管备与肠管连接.成形后如图 1.如患者为婴幼儿,可用 23 支 7 号半手套和 5rnl 一次性注射器制作成减压袋,如图 2.制作宜在手术开始前完成.图 1 用三升袋制作的成人肠减压,灌洗袋图 2 用手
8、套制作的婴儿肠减压袋1.2.2 术中减压灌洗:以乙状结肠癌并急性梗阻为例,完成乙状结肠游离并提出腹外,肿瘤近端肠壁上作一荷包缝合,中央切开小口,减压袋连接管置入切口中,收紧荷包缝线结扎,再用 4 号线结扎一次,防止肠液渗漏.分三步进行减压灌洗:从屈氏韧带处开始将肠内容物减压入三升袋内;然后于末端回肠切一小口(或行阑尾切除后经残端),置入 20 号气囊导尿管,荷包结扎固定,并对气囊充气.用 8000生理盐水经导尿管滴入,不断在腹内挤压肠管,使灌洗液流入封闭减压袋内.直至流出液体清亮;最后将庆大霉素 24 万单位,灭滴灵 300rnl 加生理盐水1000灌洗.灌洗完毕后夹闭减压袋,剪开结扎线,去除
9、减压袋并缝合肠壁切口.其余步骤按手术要求进行.于减压前后分别以盐水棉球涂擦肠减压附近的肠壁浆膜,取样进行细菌培养对比.2 结果27 例无 1 例发生吻合口瘘及腹腔感染.灌洗前细菌培养阳性 5 例(5/17),灌洗后细菌培养阳性 7 例(7/17), 术后切口感染 2 例.平均住院 12d,均痊愈出院.减压口细菌培养 17 例,阴性 10 例,阳性 7 例.临床统计资料见附表.附表 27 例封闭式肠减压灌洗的临床统计资料3 讨论3.1 术中封闭式减压灌洗法的临床意义:大肠有着独特的解剖生理特性:其血供不及小肠丰富,肠壁纵肌汇聚成三条结肠带使肠壁厚度不均,部分直肠缺乏浆膜层,回盲瓣的抗返流作用易形
10、成较高肠内压,粪便干结易造成吻合口裂开,诸多因素导致大肠的愈合能力不及小肠,加之大肠急性梗阻为闭袢性梗阻,肠管高度膨胀,肠壁充血水肿,肠内细菌大量繁殖,一期切除吻合较小肠更易发生吻合口瘘等并发症.因此左半结肠急性梗阻和外伤一般行近端结肠造口,再行二期吻合手术较为安全.自 Dudley.J1980 年提30 湖北省卫生职工医学院 2003 年第 4 期出左半结肠急性梗阻行术中灌洗后一期切除吻合的方法,得到广泛应用,I5,使癌症病人能及时进行根治性手术,免除二次手术的痛苦,减少延误手术造成的肿瘤转移.但仍存在一定风险并有待改进,有报道吻合瘘的发生率高达 5%22%J.其风险除与解剖生理特点有关外,
11、还与术中肠减压,灌洗不充分有关.为预防上述并发症必须在无菌原则下进行充分,完善的肠道减压,灌洗,排空肠道,降低肠内压,清除肠道内细菌.我们设计用 TPN 三升袋(成人病例) 或无菌手套 (小儿) 作为容器,并用医用无菌注射器连接,进行全封闭式肠减压,基本无因手术过程所造成的肠菌移出,避免了手术野,切口,空气的污染.封闭式减压,灌洗法从理论上讲更为科学,更合乎无菌原则.全组行减压口处细菌培养 17 例,阴性 10 例,证明封闭式减压灌洗法能减少细菌污染;阳性 7 例,但其中 5 例在灌洗前的细菌培养已为阳性,说明细菌培养阳性并非灌洗污染所致,可能与就诊晚,肠壁通透性增加导致细菌移出有关.减压袋由
12、三袋连接而成,形成梯度,灌洗液由下向上逐袋充满,避免向肠内返流.当灌洗液由浊变清进入最上一支三升袋时,又可经袋上侧孔吸至密闭的引流瓶内.因此灌洗液的总量可超过1000OInl.能充分灌洗肠道,清除肠道细菌,使肠道基本空虚,肠道细菌总量达最低水平,肠内压极低.我们还发现冷盐水可刺激肠蠕动,增加肠管张力,扩张的肠管管径可缩小到正常,血供得到改善,盐水中的钠离子可吸出低渗的肠壁水肿液,消除肠管肿胀,保证了吻合 El 顺利愈合及减少上述并发症的发生.临床结果证明进行一层式结肠吻合,无 1 例发生吻合口瘘及腹腔感染,切口感染 2 例,与术中灌洗无直接关系.术中的小肠减压和大肠减压同时进行,对因检查和治疗
13、前服用泻剂而促成的急性梗阻很重要,能排出渗透性泻剂甘露醇.因为甘露醇如不充分排出,不会被肠道吸收,可继续产生渗透性作用增加肠内液体,并在细菌作用下产气增加肠内压,不利于吻合口愈合.我们认为该方法操作简便,材料容易及时得到,效果明显,便于推广,有非常重要的实用价值.如能在此基础上研制成定型的塑料减压袋,应用于临床则更为理想.3.2 术中封闭式减压灌洗法的适应症:大肠癌急性梗阻一期切除吻合,尤其是左半结肠癌,直肠上段癌;先天性巨结肠手术;合并肠坏死的乙状结肠扭转切除吻合;结肠外伤修补,吻合;肠套叠并肠坏死切除吻合.3.3 术中封闭式减压灌洗法的注意事项:减压应从屈氏韧带开始,将大小肠内容物全部排出
14、,减压时右手牵拉肠管,右手食指和中指夹住肠管向远端移动,推动肠内容物前行,每减压一段肠管即用肠钳阻断,防止逆流,并及时将已减压肠管送人腹腔,一次完成减压,避免反复将肠管移出,挤压造成的损伤;减压口应选在病变近侧的游离肠段,如乙状结肠,结肠脾曲,横结肠;如为右半结肠癌或回盲型肠套叠急性梗阻则仅需肠减压,而不必行肠灌洗;灌洗口选在末端回肠更有利于操作,阑尾切除后的阑尾残端也可选用;为加快灌洗速度,宜用较粗的 20号气囊导尿管接 3000ml 袋装盐水加压灌洗.参考文献1.吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学.第 6 版.北京:人民卫生出版社,1999:11402.DudeyHAFIntraoperativeirrigationgofthecolontOpermitprimaryanastomosis.BrJSurg,1980;67:803.胡世荣,顾吉勋.左半结肠梗阻 1 期行肠切除肠吻合体会腹部外科,1998,11(5):2314.张显本,黄显凯,张连阳左半结肠癌伴梗阻 128 例分析.中国普外基础与临床杂志,1998,5(1):195.魏岳远,阮凤美.急性左半结肠梗阻的一期切除吻合术及大网膜在术中的应用.中国普外基础与临床杂志,1999,6(1):486.梁继湘,刑书军,梁军.结肠癌并发急腹症 36 例分析.临床外科杂志,1997,5(1):30
