1、小儿腹泻液体疗法 中山大学附属第三医院儿科 唐新意,小儿腹泻液体疗法提纲 一、小儿体液特点 二、常用溶液 三、液体疗法原理 四、液体疗法方法 五、急性腹泻的治疗原则及其它治疗 六、迁延及慢性腹泻的治疗,体液是人体的主要组成部分，其数量、分布和电解质成份的相对恒定，是维持生命的重要条件。水与电解质平衡是在神经与内分泌腺的调节下，靠细胞与环境之间的一系列生化作用来完成的。,疾病、外伤和环境的剧烈变化，都可扰 乱这些相对平衡，使体液的数量、分布和 电解质成份发生变化。 液体疗法 就是通过适当的途径，输入适 当质、量的液体，使体液重新获得平衡的 治疗方法,一、小儿体液平衡特点：（一）体液平衡 表1 不
2、同年龄的体液分布（占体重的%）细胞外液 细胞内液 共计血浆 间质液 新生儿 6 37 35 78 1y 5 25 40 70 214y 5 20 40 65 成人 5 1015 4045 5560,3. 细胞外液相对较大，且不恒定。（二）电解质平衡 体液的电解质组成 小儿与成人相似 电解质对人的生命很重要，电解质平衡又与水 的平衡密切相关。 遵循电中和定律，即“带负电荷的阴离子总量必须与带正电荷的阳离子相等”。,（三）渗透压平衡（溶液的等张性） 见表2 表2 血浆总张力 阳离子 mEq/L mOsm/L 阴离子 mEq/L mOsm/LNa+ 142 142 HCO3- 27 27K+ 5 5
3、 CI- 103 103Ca+ 5 2.5 HPO4 2- 2 1Mg+ 2 1.0 SO42- 1 0.5有机酸 5 5蛋白质 16 2共计 154 150.5 154 138.5总张力308 mEq/L 渗透压289 mOsm/L,血浆的总离子浓度 308mEq/L(毫当量）血浆的渗透压289mOsm/L(毫渗量）常用308mEq/L, ，代替289mOsm/L血浆或溶液的渗透压血浆或溶液的张力细胞外主要离子：Na+、Cl-、HCO3-细胞内主要离子：K+、Mg2+、蛋白质、有机酸,一种溶液其溶质的浓度接近于血浆称等渗溶液（ 即308mEq/L) 例：0.9%NaCI Na+(154)+C
4、I(154)=308mEq/L称等渗溶液 血浆渗透压也可由血清Na+确定，临床上常用（血钠+10）2代表渗透压例:（130+10）2=280或（150+10）2=320 （为等钠或等张或等渗脱水）,（四）水电解质平衡的调节1. 肾脏2. 抗利尿激素（ADH）3. 醛固酮4. 心钠素5. 张力感受器6. 容量感受器,各器官功能发育未成熟，对水和电解质调节能力较差。婴儿时期 稀释、 浓缩能力及碳酸氢根（HCO3-）的重吸收能力均较低。肾脏 对水 、酸碱平衡调节起重要作用。肺 呼出二氧化碳，蒸发水分。 CNS ADH的分泌，调节呼吸的频率和深度。 婴幼儿易因疾病引起水电解质失衡，应迅速纠正。,二.
5、常用溶液的成分（见表3） 非电解质溶液 5%葡萄糖(GS) 10%葡萄糖(GS) 电解质溶液 0.9%氯化钠(NaCl)(NS)3%氯化钠(NaCl)5%碳酸氢钠(NaHCO3)（碱性溶液）10%氯化钾,表 常用溶液的成分阳离子 阴离子 mEq/L或 张力 Na:C1 溶 液 成 分 mEq/L mEq/L m.osn/LNa+ K+ CI HCO3 total 0.9%NaCI 154 154 308 等张 1:1 1.4%NaHCO3 167 167 334 等张 1.87% Na.Lactate 167 167 334 等张NS GS 1:1 1 1 77 77 154 1/2张 1:1
6、NS ALK 2:1 2 1 158 105 60 316 等张 3:2NS:GS:ALK 2:3:1 2 3 1 77.9 47.9 30 155 1/2张 3:2 4:3:2 4 3 2 110 75 35 210 2/3张 3:2 2:6:1 2 6 1 52.2 34.2 18 104 1/3张 3:2 ORS 90 20 80 30 220 2/3张,注：1.以前：NS:GS=1:1 正常血浆3:2Na+ 154mEq/L 142mEq/LCI154mEq/L 103mEq/L易致高氯性酸中毒2.改良2:1 (10倍浓2:1 25倍浓2:1)NS 2Na+ 2C1SL 1Na+3Na
7、+ : 2CI= 3:23.NS+GS+SL NS GS 张力 GS NS SL2 3 1 3 ：3 （1：1）1 /2 3 2 14 3 2 6 ：3 （2：1）2 /3 3 4 2 2 6 1 3 ：6 （1：2）1 /3 3 2 12 9 1 3 ：9 （1：3）1 /4 9 2 1,三、液体疗法的原理1.三部分的总和 =累积损失量 +继续损失量+生理需要量(尿、大便、汗、肺)2.计划治疗以前确定三部分（特别是累积损失部分）,四、液体疗法的方法1.ORS(Oral Rehydration Salts): ORS成分(g /L) NaC1 NaHCO3 枸橼酸钾 GS 3.5 2.5 1.
8、5 20 注：GS为2%；溶液为2/3张；如用于秋季腹泻应稀释至Na+含量50mEq/L.,2 、静脉补液：用于严重呕吐与严重脱水病患儿。 三定 定量 定性 定时 三见 见酸补碱 见尿补钾 见惊补钙,补液原则 先解决血容量 先盐后糖 先快后慢 先浓后淡 随时调整 治中有防,二个步骤 第一步 补充累积损失量 (总量的1/2、头8小时) 第二步 补充继续损失量和生理需 要量（剩下的1/2、后16小时）,第一天补液 (1)定量（总量）轻 中 重 累积损失量 50 80100 100120 继续损失量 20ml/kg.d(平均） 生理需要量 6080ml/kg.d总和 130150 160180 18
9、0200 实际计算 90120 120150 150180,(2)定性 等渗 低渗 高渗 （种类） 1/2张 2/3张 1/3张,(3)定时 包括三个阶段1) 扩容阶段（纠正休克）先解决有效循环量2:1等张含钠液 20ml/kg 3060 分钟 iv或iv drip.2) 补充累积损失为主的阶段（纠正脱水）扣除扩容液量 , 继续静脉滴注2：3：1 4：3：2 2：6：1 810ml/kg.812h,3）维持补液阶段生理需要 6080ml 1/5张异常继续损失量 20ml 1/2张56ml/kg.h注：常口服或有时静脉补。,第二天及以后的补液 生理需要量 6080ml/kg.d 1/5张 异常继
10、续损失量 失多少补多少 平均 20ml/kg.d 用1/21/5张 两部分加在一起于1224h内均匀静滴,见尿补钾一般缺钾0.20.3/kg.d剂量 (34mmol)严重缺钾0.30.45/kg.(46mmol) 氯化钾 浓度 0.3%(40mmol/L)轻度脱水口服用法中、重度脱水静滴疗程46d有尿才用、不能静推、100ml溶液加10%KCl 3ml,见酸补碱轻、中度 不加碱重度 HCO3- 9 mmol/L ，须另补碱纠正 5%NaHCO3 1ml/kg 提高 HCO3- 1mmol/L（ 18 测得值）kg体重= 5%NaHCO3 ml数首剂用1/2量，即2.5ml/kg，根据血气及病情
11、调整 。见惊补钙、镁 10%葡萄糖酸钙510ml+10%G.S等量 慢iv 25%硫酸镁 0.1ml/kg.次 深部im.qdtid,五、急性腹泻的治疗原则及其它治疗 调整饮食 合理用药 预防和纠正脱水 加强护理 预防并发症,饮髟疗法 继续饮食 满足生理需要，补充疾病消耗继续哺乳 暂停辅食严重呕吐 暂禁食小时，好转后继 续饮食，由少到多，由稀到稠病毒性肠炎 改乳类为豆制代乳品，缩短病程,药物治疗 )控制感染水样便(70%) 一般不用抗生素合理应用液体疗法选用微生态制剂和粘膜保护剂 伴明显中毒症状等重症患儿可酌情选 用抗生素,粘液、脓血便(30%) 可针对病原选用抗菌素，最好能根据大便培养及药敏
12、结果进行调整 大肠秆菌、空肠弯曲菌等庆大霉素、复方新诺明等 金葡菌停用原抗菌素，改万古霉素 真菌停用原抗菌素，改抗真菌药物 伪膜性小肠结肠炎，停用原抗菌素，改甲硝唑等,2)微生态疗法 恢复肠道正常菌群的生态平衡 抑制病原菌定植和侵袭如: 双岐秆菌、 粪链球菌等,3)肠粘膜保护剂 吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能 增强肠粘膜的屏障功能，阻止病原微生物攻击 如: 蒙脱石粉,迁延性和慢性腹泻的治疗 1.寻找病因，对因治疗 2.营养治疗 )继续母乳喂养 )人工喂养者要调整饮食 )碳水化合物不耐受者 可用豆制代乳品 )过敏性腹泻 应改其他饮食 )要素饮食(糖、脂肪、氨基酸、vit、微量元素)静脉营养,3.预防和治疗脱水，纠正水、电平衡紊乱4.药物治疗 )抗菌素 )微量元素和维生素 )微生态调节剂和肠粘膜保护剂 5.中医治疗,患儿，1.5y,患小儿肠炎3天，中度脱水，血清钠135mEq/L, HCO3- 18 mEq/L 纠正脱水在第一个24小时内： 定量（总量）：120ml10(kg)=1200ml600ml iv drip600ml po or iv drip 定性（种类）：2:3:1 定时（速度）：10ml/kg.h, 8hrs 后减慢至5ml/kg.h 不必补碱。,
