1、1,小儿腹泻及液体疗法,宋小华,2,小儿体液平衡的特点和液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,3,小儿体液平衡的特点,体液的总量和分布 体液分布于三个区域，即血浆、间质和细胞内液，前两者合称细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高 ，血浆和细胞内液的量比例则与成人相近，且较恒定。,4,不同年龄儿童的体液分布（占体重的）,5,体液的电解质组成 小儿体液电解质成分与成人相似。 新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低 细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。,小儿体液平衡的特点,6,体液的电解质组成： 细胞外液电解质：Na+、
2、Cl-、 HCO3-,小儿体液平衡的特点,7,体液的电解质组成： 细胞内液电解质：K+、 Mg2+、 HPO42-,小儿体液平衡的特点,8,儿童水的代谢特点 水的需要量大,交换率快 小儿体表面积相对大，呼吸频率快； 不显性失水多，对缺水的耐受力差； 体液平衡调节功能不成熟；,小儿体液平衡的特点,9,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水Dehydration 是指水分摄入不足或丢失过多所致的体液总量尤细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。 脱水程度 脱水性质,10,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg （占体
3、重） 5% 5-10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,11,脱水性质,等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后；水、Na+等比例丢失，血Na+ 130150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；,12,低渗性脱水：Hypotonic
4、 Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,脱水性质,13,细胞外液减少渗透压下降 水向细胞内转移脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,14,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,脱水性质,15,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内
5、脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；,19,低钾血症Hypokalemia 正常血清钾浓度3.55.0 mmol/L，当血清钾浓度3.5 mmol/L时为低钾血症。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,20,低钾血症Hypokalemia,原因 钾入量不足 丧失过多 a、消化道失钾过多： b、经肾排钾过多： 钾在体内分布异常 家族性周期性麻痹、糖原合成增强、碱中毒等。,21,临床表现,低钾血症,22,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与
6、腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,23,临床表现 神经肌肉症状： 心血管系统症状： 肾脏损害： 中枢神经系统：,低钾血症,24,临床表现 神经肌肉症状： 骨骼肌 平滑肌 心肌,低钾血症,25,临床表现 心血管系统症状： 心肌自律细胞兴奋性增强 心电图改变,低钾血症,26,临床表现 肾脏损害：,低钾血症,27,临床表现 中枢神经系统：,低钾血症,28,神经肌肉软无力 反射消失腿瘫痪 胃肠呕吐和腹胀 肠鸣消失心音低,低钾血症,29,治疗： 积极治疗原发病。 轻度低钾血症可进食含钾丰富的食物，或口服氯化钾 重度低钾血症需静脉
7、补钾,低钾血症,30,治疗： 浓度一般0.3%，全日总量可达到46mmol/kg 。 静脉点滴时间不应短于8小时。监测血钾水平，有条件者心电监护。 见尿补钾。 治疗低钾血症应持续给钾46天，严重者补钾时间应更长(1015天)。,低钾血症,31,酸碱平衡紊乱Disturbance of acid-base balance,酸碱平衡是指正常体液保持一定的的H浓度，即保持适宜的酸碱度，PH=7.357.45，为一变动范围狭窄的弱碱性环境。,32,名词解释： 酸碱度acidity or alkalinity 二氧化碳分压Pco2 二氧化碳结合力CO2CP 缓冲碱BB 剩余碱BE,酸碱平衡紊乱,33,机
8、体维持酸碱平衡的主要机理： 体液的缓冲作用： 碳酸氢盐组： 非碳酸氢盐组： 肺脏的调节作用： 肾脏的调节作用： 细胞内外离子交换的调节作用：H-K交换。,酸碱平衡紊乱,34,酸碱平衡紊乱的类型和机理： 血液中的PH值与其中的HCO3和H2CO3比值有直接关系：,酸碱平衡紊乱,35,呼吸性酸碱平衡紊乱 （呼酸、呼碱） 代谢性酸碱平衡紊乱 （代酸、代碱） 混合型。,酸碱平衡紊乱,36,代谢性酸中毒Metabolic Acidosis 病因： 酸产生过多：缺氧、休克、酮症等； 酸经肾脏排出障碍：肾功能不全、肾小管性酸中毒、碳酸酐酶抑制剂； 碱质丢失过多：腹泻、肠瘘、引流等。,酸碱平衡紊乱,37,吐泻
9、时丢失大量碱性肠液 进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒Metabolic Acidosis,38,临床表现：分度：正常 PH: 7.357.45,代谢性酸中毒,39,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快(Kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,代谢性酸中毒,40,治疗： 积极治疗原发病，除去病因； 补充碱液：常用碱性药物有： NaHCO3为首选药； 乳酸钠,代
10、谢性酸中毒,41,紧急情况或无条件检测血气，可先按提高HCO32.55mmol/L计算：5%SB 1ml/kg(1.4%SB 3.5ml/kg)可提高血HCO31mmol/L,代谢性酸中毒,42,根据CO2-CP计算：所需碱液mmol数= (22-测得CO2-CP值)mmol0.6体重(kg) 。,代谢性酸中毒,43,根据血气分析碱剩余值计算：碱性溶液mmol数=(-BE)0.3体重(kg),代谢性酸中毒,44,补碱时应注意： 一般用等张含钠液补充，也可不稀释或少稀释。 机体有代偿调节功能，一般可首次补给1/2计算量。 NaHCO3在体内发挥作用有赖于CO2经肺排出。 纠酸过程中注意及时补钾、
11、补钙。,代谢性酸中毒,45,低钙血症：血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl)正常血清 Ca+ + 2.22.7mmol/L (911mg/dl) 低镁血症：Mg+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.81.2mmol/L (2.03.0mg/dl),低钙、低镁血症 Hypocalcaemia hypomagnesemia,46,低钙、低镁血症,原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,47,临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；,低钙、低镁血症,48,脱水纠正前，可不出现
12、症状血液浓缩酸中毒时离子钙增多 脱水酸中毒纠正后，易出现症状血液稀释酸中毒纠正后，离子钙减少,低钙、低镁血症,49,钙、镁补充,出现抽搐：10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfate 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 使用钙剂注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,50,液体疗法时常用的溶液,51,常用5%和10%GS，葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体，不起到维持渗透压的作用,用以补充水分和能量。 前者为等渗液，后
13、者为高渗液。,非电解质溶液,52,判断某溶液的张力渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的比值，它是一个没有单位却能够反映物质深度的一个数值。,53,0.9%氯化钠溶液(NS):为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 3%氯化钠:用以纠正低钠血症，每ml约含Na0.5mmol。 5%碳酸氢钠（SB):碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾溶液:配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,电解质溶液,54,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%K
14、Cl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液(1/3张) 1 4 500 9 7.5,55,口服补液盐 Oral Rehydration Salt (ORS),WHO推荐口服补液盐的配方 成分 含量 (克) NaCl 3.5 NaHCO3 2.5 KCl 1.5 Glucose 20 Water 1000ml 此配方为
15、 2/3 张， 含钾浓度为 0.15%.,56,口服补液盐 ( ORS ),NaCl 2.6 g KCl 1.5 g 二水柠檬酸钠 2.9 g 葡萄糖 13.5 g 加水至 1000 ml,2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张） 配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 柠檬酸钠 /NaHCO3纠酸,WHO推荐改良ORS (低渗透压）,NaHCO32.5克,57,液体疗法（Fluid Therapy）,液体疗法的目的在于纠正体液的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。 液体疗法包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量3个部分。,58,口服补液疗法 (ORT),适应证
16、： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方 法： 轻度: 5080ml/kg; 中度: 80100ml/kg; 812h内将累积损失补足，少量多次；,59,注意事项： ORS含K+ 20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（ 50mmol/L ），而ORS中Na+ 90mmol/L；,口服补液疗法,60,静脉补液,61,静脉补液,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者； 三定： 补液总量 补液种类 补液速度 原则：先快后慢、先浓后淡
17、、有尿补钾、抽搐补钙,62,第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,63,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄
18、、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,液体种类选择：,64,补液速度,扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过 300ml； 速度： 3060分钟内静脉注入；,65,扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。 补充量：取决于脱水程度，累积损失量-扩容直推量，约为总量的1/2； 液体选择：取决于脱水性质； 速度： 612小时内完成，高渗1012；等渗810；低渗68。 纠正酸中毒，见尿补钾，及时补钙。,补充累积损失量：,66,补充继续损失量,量难以估计，原
19、则上“丢多少补多少”，一般按每天1030ml/kg计算，用1/31/2张含钠液均匀地于脱水基本纠正后的1216小时内静脉滴入。滴速可减慢，亦可随时改为口服补液。注意钾的补充。,67,补充生理需要量,包括热量、液量和电解质3个方面的需要量。 用葡萄糖液供应热量，尽量满足基础代谢所需的热量，婴幼儿每日5060kca/kg。 液量 每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，一般按每日7090ml/kg给予。 电解质需量 钾、钠、氯各需12mmol/kg。,68,液体疗法,一个计划： 一个24小时计划 二个步骤： 纠正脱水、维持补液 三个确定： 定量、定性、定速 四句
20、话： 先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时调整,69,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量： 继续损失量： 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,70,71,72,先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 先晶后胶 见尿补钾 见抽补钙,补液24字原则,73,小儿腹泻Infantile Diarrhea,小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多、大便性状改变为特点的消化道综合征，往往同时伴有水、电解质紊乱。 临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。,74,小儿腹泻,年龄：6个月2岁 ， 1岁者约50%； 季节：四季均可发病病毒性秋末、春初细
21、菌性夏季非感染性腹泻 季节不明显,75,2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004,Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.,76,易感因素,消化系统发育不成熟 胃酸和消化酶分泌少，酶活力低 生长发育快 胃肠道负担重易导致消化功能紊乱,77,机体防御功能差 胃酸低，胃排空快； 血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)低；
22、 胃肠道分泌型IgA较低；,易感因素,免疫系统发育不成熟：,消化道有三道防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,79,正常肠道菌群未建立或使用抗生素使菌群失调。,易感因素,80,人工喂养 母乳中体液因子、SIgA、乳铁蛋白、巨噬细胞等。,易感因素,81,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,（Howie et al 1990）,人工喂养婴儿易肠道感染,82,病因,感染性：多见，如病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染； 肠道内感染 肠道外感染 非感染性：包括饮食性、症状性、过敏性及其他因素引起的腹泻。,肠道内感染：病原经粪口途径,84,病毒：轮状病毒（Rotavirus ）诺沃克病毒（Norwal
23、k virus，又称Norovirus）其它病毒：如柯萨奇病毒（Coxsackie）、杯状病毒(Calicivirus) 、 巨细胞病毒 （CMV）、腺病毒（Enteric Adenovirus ）、星状病毒( Astrovirus)、冠状病毒( Corona-Like Viruses）、小圆病毒( Small Round Viruses）、ECHO病毒等；,病因,85,轮状病毒的结构与性能,1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类轮状病毒human rotavirus(RV)属呼肠病毒科RV属。 电镜下：6575nm的20面体，核心4550nm，周围包绕二层壳体，内壳有2224个
24、辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。 常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。,86,作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水的外流； 改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性； 本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2激活通道，导致分泌增加； 通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应； 直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。,NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：,87,88,89,细菌： 致腹泻大肠杆菌； 致病性 Enteropathogenic E. coli EPEC 产
25、毒性 Enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 Enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 Enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 Enteroadherent aggregative E. coli EAEC,病因,90,细菌 空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni）； 耶尔森氏菌（ Yersinia enterocolitica）； 其他：沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等；,病因,91,真菌（Fungi）： 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 原虫（Protozoa）： 梨形
26、鞭毛虫、阿米巴原虫、人芽囊原虫,病因,92,病因,肠道外感染：(症状性腹泻） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。 （肠外感染引起肠功能紊乱、病原菌同时感染肠道） 肠道直肠局部激惹（如膀胱感染） 长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD)降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；肠道菌群调，引起药物较难控制的肠炎；,93,饮食因素： 食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物） 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。 气候因素： 冷肠蠕动增强 热消化液、
27、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,非感染性：,94,发病机理,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质； “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多； “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出； “肠道功能异常”腹泻：肠道运动功能异常；,腹泻常有多种机制共同作用,95,病毒性肠炎发病机理,病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制,粘膜受累，绒毛被破坏,绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收减少,葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍,营养物质吸收减少,部分乳糖分解为小分子的乳酸,渗透压增加,水样腹泻,9
28、6,产毒性大肠杆菌,附着到小肠粘膜上进行繁殖,在小肠上部，通过 菌毛上的粘附因子,肠毒素,不耐热肠毒素 Labile toxin, LT,耐热肠毒素 stable toxin, ST,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内ATP cAMP,GTP cGMP,抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌,肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度,大量水样腹泻,激活,激活,肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例,97,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症
29、状 侵袭性肠炎发病机制,98,食物质、量不当,食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降,肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染,发酵、腐败,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠腔内渗透压增高,肠蠕动增强,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,分解食物,中毒症状,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,饮食不当引起腹泻发生机理,99,临床表现,不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现，但各有特点。,100,分类,按病程分类 急性腹泻：连续病程2 周 迁延性腹泻：2周2个月 慢性腹泻：2个月 按腹泻的严重程度分类 轻型腹泻 重型腹泻,101,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状： 大便次数增多，稀便或水样便，
30、 黄色或黄绿色，味酸；呕吐少见，腹痛轻微； 便检有大量脂肪球； 全身中毒症状：无 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无,102,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便；呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀； 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷；,103,几种常见类型肠炎的临床特点,104,病原体：人类轮状病毒（HRV) 好发季节：秋冬寒冷季节多见； 好发年龄：多见于6个月2岁婴幼儿； 症状： 起病急 常伴发热和上呼吸道感染症状 呕吐常先于腹泻出现 全身感染中毒症状较轻,轮状病毒肠炎：Rotavi
31、rus Enteritis,105,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味， 少量白细胞； 脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱 并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等 预后：自限性疾病，病程38天 病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便排出，最长可达6天,轮状病毒肠炎：,106,大肠杆菌肠炎,产毒性细菌引起的肠炎 发病季节：多发生在夏季； 症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 预后：自限性疾病，自然病程 37 天,107,侵袭性细菌引起的肠炎（可引起细菌性痢疾类似的症状） 症状：常急性
32、起病，伴有高热；常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克 大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味 镜检有数量不等的白细胞和红细胞 病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。,大肠杆菌肠炎,108,空肠弯曲菌,常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关,109,耶尔森菌小肠结肠炎,多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，腹痛明显，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎,110,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎,胃肠炎型和败血症型新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴
33、发流行可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便,111,霉菌性肠炎,多为白色念珠菌所致 2岁以下婴儿多见 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时 病程迁延，常伴鹅口疮 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落) 大便镜检有真菌孢子和菌丝,112,出血性大肠杆菌肠炎,症状：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。 大便镜检：大量红细胞，常无白细胞,113,迁延性、慢性腹泻,病因：可因感染、营养物质过敏、酶缺 陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形所致； 以急性感染性腹泻未彻底治疗为主； 多见于人工喂养、营养不良患儿；,114,胃酸度减低，胃杀菌屏障作
34、用减弱； 胃肠粘膜萎缩，肠绒毛变性，细胞脱落增加，消化酶含量低，双糖酶、乳糖酶缺乏； 免疫功能下降，分泌型抗体，吞噬细胞功能和补体功能水平低，对病原和食物蛋白抗原的易感性增加； 肠内大量细菌繁殖分解胆酸游离胆酸增加损伤小肠；,迁延性、慢性腹泻,115,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,116,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的： 4 倍！,117,诊断和鉴别诊断,根据发病季节、病史、临床表现和大便性状易于作出临床诊断。必须判定有无脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，注意寻找病因。,118,无菌性腹泻（生理性） 年龄：多为6个月以内母乳喂养婴儿 特点： 治
35、疗无效，无脱水，生长正常 （主诉与体征不符合）引入其他食物后，大便转为正常 原因：不清（近年发现可能糖不耐受的一种特殊类型） 处理 ：无,诊断和鉴别诊断,119,细菌性痢疾： 流行病学特点 大便培养：痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾： 大便特点：暗红色果酱样便，可查到阿米巴滋养体,诊断和鉴别诊断,120,坏死性肠炎： 临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐； 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样或暗红色糊状或赤豆汤样； 腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气；,诊断和鉴别诊断,121,治疗,原则：调整饮食、预防和纠正脱水、合理用药、加强护理、预防并发症。,122,饮食疗法（减少营养不良
36、发生） 不限制饮水； 母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间 可用腹泻奶粉（去乳糖）； 人工喂养：腹泻奶粉（去乳糖） 继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏,治疗,123,药物治疗 抗生素治疗： 病毒性肠炎：不需抗生素治疗； 细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生 素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、 氨苄青霉素等 微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群（宜间隔2小时使用抗生素） 助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻,治疗,124,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 口服补液 静脉补液,治疗,125,迁延性和慢性腹泻治疗 积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调
37、。 预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱 营养治疗,治疗,126,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用 止吐药物：吗叮啉、西沙必利 止泻剂：一般不用。因可抑制胃肠力，增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染 微生态疗法,治疗,127,预防,128,病案分析,患儿，男，9个月，因腹泻2天于 年月日入院。2天前因吃未煮豆腐花后出现解黄色蛋花汤样大便，量多，无粘液或血丝，无里急后重，每日排便1015次，尿少，黄。体检：T：38.2C0，R：32次/分，P：120次/分，烦躁不安，前囟、眼窝凹陷，皮肤弹性差，唇、舌粘膜干燥，咽（），心率120次/分，律齐，心音低钝，双肺（），腹稍隆起，软，肠鸣音存在，膝反射迟钝。 请给出第一天补液方案,129,谢谢！,
