1、小儿腹泻及液体疗法,颜小华,南昌大学一附院,2,小儿体液平衡的特点和液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,3,小儿体液平衡的特点,体液的总量和分布 体液分布于三个区域，即血浆、间质和细胞内液，前两者合称细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高 ，血浆和细胞内液的量比例则与成人相近，且较恒定。,4,不同年龄儿童的体液分布（占体重的）,5,体液的电解质组成 小儿体液电解质成分与成人相似。 新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低 细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。,小儿体液平衡的特点,6,体液的电解质组成： 细胞外液电解质
2、：Na+、 Cl-、 HCO3-,小儿体液平衡的特点,7,体液的电解质组成： 细胞内液电解质：K+、 Mg2+、 HPO42-,小儿体液平衡的特点,8,儿童水的代谢特点 水的需要量大,交换率快； 生长发育快； 动量大、新陈代谢旺盛； 摄入热量、蛋白质和肾排出溶质量高； 体表面积相对大，呼吸频率快，不显性失水多； 体液平衡调节功能不成熟。 婴儿对缺水的耐受力差，更易出现脱水,小儿体液平衡的特点,9,水的排出 肾、皮肤、肺、消化道排水 排泄水的速度较成人快，交换率比成人快34倍,小儿体液平衡的特点,10,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水Dehydration 是指水分摄入不足或丢失过多所致的体液总量
3、尤细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。 脱水程度 脱水性质,11,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg （占体重） 5% 5-10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,12,脱水性质,等渗性脱水：Isotoni
4、c Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后；水、Na+等比例丢失，血Na+ 130150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；,13,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,脱水性质,14,细胞外液减少渗透压下降 水向细胞内转移脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,15,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失N
5、a+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,脱水性质,16,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；,17,18,19,20,低钾血症Hypokalemia 正常血清钾浓度3.55.0 mmol/L，当血清钾浓度3.5 mmol/L时为低钾血症。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,21,低钾血症Hypokalemia,原因 钾入量不足 丧失过多 a、消化道失钾过多： b、经肾排钾过多
6、： 钾在体内分布异常 家族性周期性麻痹、糖原合成增强、碱中毒等。,22,临床表现,低钾血症,23,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,24,临床表现 神经肌肉症状： 心血管系统症状： 肾脏损害： 中枢神经系统：,低钾血症,25,临床表现 神经肌肉症状： 骨骼肌 平滑肌 心肌,低钾血症,26,临床表现 心血管系统症状： 心肌自律细胞兴奋性增强 心电图改变,低钾血症,27,临床表现 肾脏损害：,低钾血
7、症,28,临床表现 中枢神经系统：,低钾血症,29,神经肌肉软无力 反射消失腿瘫痪 胃肠呕吐和腹胀 肠鸣消失心音低,低钾血症,30,治疗： 积极治疗原发病。 轻度低钾血症可进食含钾丰富的食物，或口服氯化钾 重度低钾血症需静脉补钾,低钾血症,31,治疗： 浓度一般0.3%，全日总量可达到46mmol/kg 。 静脉点滴时间不应短于8小时。监测血钾水平，有条件者心电监护。 见尿补钾。 治疗低钾血症应持续给钾46天，严重者补钾时间应更长(1015天)。,低钾血症,32,高钾血症 正常血清钾浓度3.55.0 mmol/L，当血清钾浓度5.5 mmol/L时为高钾血症。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,33,
8、高钾血症,原因 肾功能衰竭、肾小管酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少； 休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常； 输入含钾溶液速度过快或浓度过高。,34,临床表现 心电图异常及心律异常： 心率减慢而不规则、室性早搏和心室颤动、心搏停止； 心电图高耸T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动、心脏停搏 神经、肌肉症状： 精神萎靡、嗜睡、手足感觉异常、腱反射减弱或消失，严重时出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹,高钾血症,35,治疗： 终止补钾，注意隐性钾来源 碳酸氢钠13mmol/kg 极化液（葡萄糖0.51.0g/kg，每3g葡萄糖加1单位胰岛素） 沙丁胺醇（salbutamol）5ug/
9、kg 10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg 离子交换树脂、血液或腹膜透析,高钾血症,36,酸碱平衡紊乱Disturbance of acid-base balance,酸碱平衡是指正常体液保持一定的的H浓度，即保持适宜的酸碱度，PH=7.357.45，为一变动范围狭窄的弱碱性环境。,37,名词解释： 酸碱度acidity or alkalinity 二氧化碳分压Pco2 二氧化碳结合力CO2CP 缓冲碱BB 剩余碱BE,酸碱平衡紊乱,38,机体维持酸碱平衡的主要机理： 体液的缓冲作用： 碳酸氢盐组： 非碳酸氢盐组： 肺脏的调节作用： 肾脏的调节作用： 细胞内外离子交换的调节作用：H-K交换。,酸碱
10、平衡紊乱,39,酸碱平衡紊乱的类型和机理： 血液中的PH值与其中的HCO3和H2CO3比值有直接关系：,酸碱平衡紊乱,40,呼吸性酸碱平衡紊乱 （呼酸、呼碱） 代谢性酸碱平衡紊乱 （代酸、代碱） 混合型。,酸碱平衡紊乱,41,代谢性酸中毒Metabolic Acidosis 病因： 酸产生过多：缺氧、休克、酮症等； 酸经肾脏排出障碍：肾功能不全、肾小管性酸中毒、碳酸酐酶抑制剂； 碱质丢失过多：腹泻、肠瘘、引流等。,酸碱平衡紊乱,42,吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减
11、少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒Metabolic Acidosis,43,临床表现：分度：正常 PH: 7.357.45,代谢性酸中毒,44,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快(Kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,代谢性酸中毒,45,治疗： 积极治疗原发病，除去病因； 补充碱液：常用碱性药物有： NaHCO3为首选药； 乳酸钠,代谢性酸中毒,46,可先按提高HCO32.55mmol/L计算：5%SB 1ml/kg(1.4%SB 3.5ml/kg)可提高血HCO31mmol/L,代谢性酸
12、中毒,47,根据CO2-CP计算：所需碱液mmol数= (22-测得HCO3值)mmol0.6体重(kg) 。,代谢性酸中毒,48,根据血气分析碱剩余值计算：碱性溶液mmol数=(-BE)0.3体重(kg),代谢性酸中毒,49,补碱时应注意： 一般用等张含钠液补充，也可不稀释或少稀释。 机体有代偿调节功能，一般可首次补给1/2计算量。 NaHCO3在体内发挥作用有赖于CO2经肺排出。 纠酸过程中注意及时补钾、补钙。,代谢性酸中毒,50,低钙血症：血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl)正常血清 Ca+ + 2.22.7mmol/L (911mg/dl) 低镁血症：Mg+0.6mm
13、ol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.81.2mmol/L (2.03.0mg/dl),低钙、低镁血症 Hypocalcaemia hypomagnesemia,51,低钙、低镁血症,原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,52,临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；,低钙、低镁血症,53,脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩酸中毒时离子钙增多 脱水酸中毒纠正后，易出现症状血液稀释酸中毒纠正后，离子钙减少,低钙、低镁血症,54,钙、镁补充,出现抽搐：10% Calcium Gluconate 10m
14、l+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfate 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 使用钙剂注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,55,液体疗法时常用的溶液,56,常用5%和10%GS，葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体，不起到维持渗透压的作用,用以补充水分和能量。 前者为等渗液，后者为高渗液。,非电解质溶液,57,判断某溶液的张力渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的比值，它是一个没有单位却能够反映物质深度的一个数值。,58,0.9%氯化钠溶液(NS):为等渗液；含氯比
15、血浆高，大量输入可致高氯血症； 3%氯化钠:用以纠正低钠血症，每ml约含Na0.5mmol。 5%碳酸氢钠（SB）:碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾溶液:配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,电解质溶液,59,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张
16、) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液(1/3张) 1 4 500 9 7.5,60,口服补液盐 Oral Rehydration Salt (ORS),WHO推荐口服补液盐的配方 成分 含量 (克) NaCl 3.5 NaHCO3 2.5 KCl 1.5 Glucose 20 Water 1000ml 此配方为 2/3 张， 含钾浓度为 0.15%.,61,口服补液盐 ( ORS ),NaCl 2.6 g KCl 1.5 g 枸椽酸钠 2.9 g 葡萄糖 13.5 g 加水至 1000 ml,1
17、.35Glucose，保证钠水吸收 渗透压低(张力1/2） 配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 柠檬酸钠 /NaHCO3纠酸,WHO推荐改良ORS (低渗透压）,NaCl 2.6 g KCl 1.5 g 枸椽酸钠 2.9 g 葡萄糖 13.5 g 加水至 1000 ml,WHO推荐改良ORS (低渗透压）,NaCl 2.6 g KCl 1.5 g 枸椽酸钠 2.9 g 葡萄糖 13.5 g 加水至 1000 ml,WHO推荐改良ORS (低渗透压）,62,液体疗法（Fluid Therapy）,液体疗法的目的在于纠正体液的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。 液体疗法包括补充累积
18、损失量、继续损失量和生理需要量3个部分。,63,口服补液疗法 (ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方 法： 轻度: 5080ml/kg; 中度: 80100ml/kg; 812h内将累积损失补足，少量多次；,64,注意事项： ORS含K+ 20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸； 病毒性肠炎时：旧配方应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+ 90mmol/L；,口服补液疗法,65,静脉补液,66,静脉补液,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；
19、呕吐、腹胀严重者； 三定： 补液总量 补液种类 补液速度 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,67,第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,68,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱
20、水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,液体种类选择：,69,一般而论，对于腹泻病而言，低渗性脱水补2/3张含钠液，等渗性脱水补1/2张含钠液，高渗性脱水补1/31/4张含钠液。这是因为大多腹泻液Na+ 仅1090mmol/L.（如产毒型大肠杆菌肠炎：Na+53mmol/L，轮状病毒肠炎：Na+ 37mmol/L，故腹泻时Na+的丢失比水的丢失来说相对较少，血浆Na+开始逐渐缓慢升高，而此时细胞内Na+水平尚在正常范围，故血浆升高的Na+进入细胞内，使血浆中Na+在大多数情况下仍可保持在正常范围内，呈
21、等渗性脱水。故大多腹泻病等渗性脱水时，Na+与水的并非等比例丢失，而是Na+的丢失相对较少，故可补充低张含钠液。补低张含钠液时，血浆Na+开始逐渐缓慢降低，腹泻时细胞内升高的Na+则又回到血浆。,70,补液速度,扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过 300ml； 速度： 3060分钟内静脉注入；,71,扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。 补充量：取决于脱水程度，累积损失量-扩容直推量，约为总量的1/2； 液体选择：取决于脱水性质； 速度： 612小时内完成
22、，高渗1012；等渗810；低渗68。 纠正酸中毒，见尿补钾，及时补钙。,补充累积损失量：,72,补充继续损失量,量难以估计，原则上“丢多少补多少”，一般按每天1030ml/kg计算，用1/31/2张含钠液均匀地于脱水基本纠正后的1216小时内静脉滴入。滴速可减慢，亦可随时改为口服补液。注意钾的补充。,73,补充生理需要量,包括热量、液量和电解质3个方面的需要量。 用葡萄糖液供应热量，尽量满足基础代谢所需的热量，婴幼儿每日5060kca/kg。 液量 每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，一般按每日7090ml/kg给予。 电解质需量 钾、钠、氯各需12m
23、mol/kg。,74,液体疗法,一个计划： 一个24小时计划 二个步骤： 纠正脱水、维持补液 三个确定： 定量、定性、定速 四句话： 先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时调整,75,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量： 继续损失量： 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,76,77,78,先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 先晶后胶 见尿补钾 见抽补钙,补液原则,79,小儿腹泻Infantile Diarrhea,小儿腹泻病系多种原因致使小儿大便次数增加，和或性状改变的消化道综合症；病情严重可出现全身中毒症状及水电解质酸碱平衡紊乱，治疗不当可使疾病迁延，严重影响小儿身体健康和生
24、长发育； 是导致5岁以下儿童死亡的主要原因之一，全球每年死于腹泻的儿童多达160万；,80,2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004,Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.,81,小儿腹泻,年龄：6个月2岁 ， 1岁者约50%； 季节：四季均可发病病毒性秋末、春初细菌性夏季非感染性腹泻 季节不明显,82,易感因素,
25、消化系统发育不成熟 胃酸和消化酶分泌少，酶活力低 生长发育快 胃肠道负担重易导致消化功能紊乱,83,机体防御功能差 胃酸低，胃排空快； 血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)低； 胃肠道分泌型IgA较低；,易感因素,84,免疫系统发育不成熟：,消化道有三道防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,85,正常肠道菌群未建立或使用抗生素使菌群失调。,易感因素,86,人工喂养 母乳中体液因子、SIgA、乳铁蛋白、巨噬细胞等。,易感因素,87,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,（Howie et al 1990）,人工喂养婴儿易肠道感染,88,病因,感染性：多见，如病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染
26、； 肠道内感染 肠道外感染 非感染性：包括饮食性、症状性、过敏性及其他因素引起的腹泻。,89,肠道内感染：病原经粪口途径,90,病毒：轮状病毒（Rotavirus ）诺沃克病毒（Norwalk virus，又称Norovirus）其它病毒：如柯萨奇病毒（Coxsackie）、杯状病毒(Calicivirus) 、 巨细胞病毒 （CMV）、腺病毒（Enteric Adenovirus ）、星状病毒( Astrovirus)、冠状病毒( Corona-Like Viruses）、小圆病毒( Small Round Viruses）、ECHO病毒等；,病因,91,轮状病毒的结构与性能,1973年澳大
27、利亚 Bishop RF 电镜发现人类轮状病毒human rotavirus(RV)属呼肠病毒科RV属。 电镜下：6575nm的20面体，核心4550nm，周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。 常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。,92,93,94,95,96,97,98,作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水的外流； 改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性； 本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2激活通道，导致分泌增加； 通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应； 直接作用于肠道
28、神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。,NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：,99,RV是婴幼儿腹泻的重要病原体，世界范围内均可感染 每年全世界患轮状病毒肠炎的儿童超过1.4亿 在发展中国家每年可造成87万以上人死亡 在发达国家冬季因腹泻就诊的儿童有70%由RV感染引起 美国5岁儿童住院病例中3%与RV感染有关，由此每年耗资10亿美元；RV严重腹泻每年100万，但死亡150例 我国婴幼儿患RV腹泻每年约1000万，RV是严重腹泻的主要病原体,轮状病毒感染对婴幼儿的危害,100,传染源：患者、隐性感染及带病毒者 尼日利亚报告：成人及儿童RV无症状感染达30.8%
29、；墨西哥50%；美国42% 传播途径：RV通过密切接触，尤其粪-口途径引起传播和流行，通过被污染的食物和饮水；呼吸道传播RV已被证实，气候寒冷人群密切接触，增加了传播机会 排病毒一般7天，病期3-5天为排毒高峰，排出量可达10101012病毒颗粒/ml。少数持续至2周，只要10个病毒进入体内易感儿即可受染,101,易感人群：任何年龄的人都可感染RV，最常见于6个月2岁的婴幼儿，到3岁时几乎所有儿童都己感染过，2岁以上的感染者较少发生严重疾病 意大利报告：RV感染常见于小婴儿和23岁儿童，主要624个月婴儿 RV感染有明显的季节性，高峰在晚秋及冬季，这与RV肠炎发病与寒冷、干燥和降水量少呈正相关
30、，通常秋冬季最高，夏季最低 广州地区报告：1099例拟诊病毒性腹泻的住院患儿RV肠炎占47.1%；年龄6月1岁占49.77%；55.1%病例发病于11、12月及1月；有呼吸道症状者达76% 复旦大学儿科医院19992000年度腹泻病840例，RV占41%，发病集中，以11月、12月、1月及2月份为主,102,诺如病毒,2007年9月 西班牙 巴塞罗那医院工作人员爆发急性胃肠炎 餐厅食源性Nov 2007年11月 美甲密歇根州饭店 急性胃肠炎 360发病Nov 2006年以来日本Nov感染达25年来最高水平 美国每年约有2300万人感染Nov 2006年11月 海洋“自由号”豪华油轮 急性胃肠炎
31、 700多人发病Nov,103,Noro Virux 感染,证实为成人急性爆发性腹泻重要病原 集体机构急性爆发性胃肠炎首要致病原 Nov感染导致的突发病毒性肠炎 又称冬季呕吐病 是旅游者腹泻的主要病原体 已认识到也是婴幼儿急性腹泻散发病例的主要病原之一,104,诺如病毒的命名1968年 美国 俄亥俄州 诺沃克市小学 爆发急性胃肠炎 72年Kapikian等 粪便滤液 免疫电镜 呈小园状颗粒样 称为诺沃克病毒（norwalk virus） 诺沃克胃肠炎病人和志愿者的恢复期血清能与该病毒颗粒起反应，证实该病毒是引起急性胃肠炎的病原体,105,陆续发现一些诺沃克样病毒与急性胃肠炎有关，按爆发地点命名
32、 汤托病毒，蒙哥马利县病毒，雪山病毒，夏威夷病毒等 称为诺沃克和诺沃克样病毒（norwalk and Norwalk-like viruses,NV&NLV）1993年根据形态学及NV基因序列结构确定为：杯状病毒科（caliciviridae） 2002年国际病毒命名委员会将NV和NLV命名为诺如病毒（norovirus,NoV）,106,病毒学特征 从胃肠炎病人的粪便排出 呈无包膜小圆球状颗粒 直径26-35nm 表面有刻缺，边缘呈粗羽毛状 尚不能细胞培养分离该病毒及人胚肠器官培养中复制 生存力强：室温 Ph 2.7，作用3h4，20%乙醚处理18h 仍具传染性60 30分 煮沸及含高氯浓度
33、10mg/L，能被灭活,Noro Virux 感染,107,诺如病毒感染的流行特征 地区分布 呈世界性分布 世界各地均有NoV胃肠炎的报告 世界各地区人群，均可测到NoV抗体 流行情况 美国 1996年2004年 82%96%急性暴发非细菌性胃肠炎（AONBG）,由NoV引起 每年2300万人次，50000人住院，300人死亡 欧盟国家 19952000年 43%100%急性暴发性非细菌性胃肠炎，由NoV所致 日本2006年底2007年初 大规模NoV流行，300万发病，近25年来最大规模暴发,Noro Virux 感染,108,我国NoV爆发事件,北京某医院爆发急性非细菌性胃肠炎NoV检出率
34、56.7% 河北卢龙县爆发急性非细菌性胃肠炎 证实由杯状病毒引起 四川广安爆发杯状病毒感染 香港卫生暑 2001.7 2002.6 AONBG 粪便NoV占82.5% 台湾2004.11 2005.3 AONBG的病原主要是NoV,109,传播途径,粪口传播 排泄物污染食用载体：食品、水源、水产品。贝类、沙拉、冰霜、草莓等。 排泄物污染生活载体：门把手、玩具等。 排泄物挥发气溶胶，吸入咽喉吞食入消化道 呼吸道传播（尚待证实）排泄物挥发气溶胶：吸入呼吸道,110,传染源,感染人类的NoV，是人类急性胃肠炎 唯一传染源 病人、隐性感染者和无症状携带者 暴露后15h开始，排毒高峰是25 72h 可持
35、续7d，最长恢复后3w，无长期携带 进入少量（10 100个）病毒即可造成感染,111,季节,全年散发，无明显季节性 爆发易见冬季和冬春季高峰（11月至下年2月） 医院、社区有明显冬春季高峰 其它环境无季节性,112,人群易感性,人群对NoV普遍易感，能再感染 血清流行病学显示学龄前儿童几乎都感染过，但对NoV仍然易感 NoV感染后缺乏持久免疫保护 感染后对同源病毒株只有几周至数月的短暂免疫保护作用,113,预防,尚无NoV疫苗预防感染 阻断传播途径的综合原则 避免水源和食品污染 加强食品卫生执法和水源管理 宣教：不吃或不半生吃水、海产品 进食前洗手等卫生习惯,114,细菌： 致腹泻大肠杆菌；
36、 致病性 Enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性 Enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 Enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 Enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 Enteroadherent aggregative E. coli EAEC,病因,115,细菌 空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni）(侵袭性、肠毒素性）； 耶尔森氏菌（Yersinia enterocolitica）(侵袭性、肠毒素性）； 其他：沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球
37、菌、克雷伯菌等；,病因,116,真菌（Fungi）： 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 原虫（Protozoa）： 梨形鞭毛虫、阿米巴原虫、人芽囊原虫,病因,117,人芽囊原虫,人芽囊原虫（Blastocystis hominis）长期被认为是一种对人体无害的酵母 近年来大量证据表明，该虫是寄生在高等灵长类和人类肠道内可致病的原虫 且对抗微生物治疗效果差异较大,118,病因,肠道外感染：(症状性腹泻） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。 （肠外感染引起肠功能紊乱、病原菌同时感染肠道） 肠道直肠局部激惹（如膀胱感染） 长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻（Ant
38、ibiotic-associated diarrhea, AAD)降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；肠道菌群调，引起药物较难控制的肠炎；,119,饮食因素： 食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物） 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。 气候因素： 冷肠蠕动增强 热消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,非感染性：,120,发病机理,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质； “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多； “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出； “肠道功能异常”腹泻：肠道运动功能异常；,腹泻常有多种机制
39、共同作用,121,病毒性肠炎发病机理,病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制,粘膜受累，绒毛被破坏,绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收减少,葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍,营养物质吸收减少,部分乳糖分解为小分子的乳酸,渗透压增加,水样腹泻,122,产毒性大肠杆菌,附着到小肠粘膜上进行繁殖,在小肠上部，通过 菌毛上的粘附因子,肠毒素,不耐热肠毒素 Labile toxin, LT,耐热肠毒素 stable toxin, ST,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内ATP cAMP,GTP cGMP,抑制小肠绒毛上皮细胞
40、吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌,肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度,大量水样腹泻,激活,激活,肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例,123,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制,124,食物质、量不当,食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降,肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染,发酵、腐败,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠腔内渗透压增高,肠蠕动增强,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,分解食物,中毒症状,肝解毒功能不全,毒素
41、进入血循环,饮食不当引起腹泻发生机理,125,临床表现,不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现，但各有特点。,126,分类,按病程分类 急性腹泻：连续病程2 周 迁延性腹泻：2周2个月 慢性腹泻：2个月 按腹泻的严重程度分类 轻型腹泻 重型腹泻,127,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状： 大便次数增多，稀便或水样便， 黄色或黄绿色，味酸；呕吐少见，腹痛轻微； 便检有大量脂肪球； 全身中毒症状：无 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无,128,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便；呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀； 明显的脱水、电解
42、质紊乱及酸碱平衡失调。 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷；,129,几种常见类型肠炎的临床特点,130,潜伏期：14天 好发季节：秋冬寒冷季节多见； 好发年龄：多见于6个月2岁婴幼儿； 症状： 全身感染中毒症状较轻 早期短暂轻度上呼吸道症状后迅速出现发热、呕吐、腹泻 病初常见有呕吐，有时呕吐与腹泻同时出现,轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis,131,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味， 少量白细胞； 脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱 暴发型可迅速脱水进展、循环衰竭而死亡 预后：自限性疾病，病程38天 病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便排出，最
43、长可达6天腹泻数次至十余次/日，常伴腹痛、腹胀和肠鸣 轻度RV胃肠炎恢复快，预后好,轮状病毒肠炎：,132,严重并发症及肠道外损害,呼吸道感染：RVD40%有呼吸道症状，22%RV上感无腹泻；中耳炎、急性咽喉炎至肺炎（J Med Virol 1991） 中枢感染：RV脑炎、脑膜炎、（1978 Salmi），类脊髓灰质炎综合征 心血管及血液系统：心率失常、暴发性心肌炎-猝死（李宁2001）DIC、TP、溶贫（2002,张传仑） 消化系统：10.9%RVD有肝损害；胆道闭锁（Petems,小鼠 1998）胰腺炎（2000,Honeyman）此后诱发I型糖尿病 新生儿感染：坏死性小肠炎、小肠梗阻（R
44、iedel,F 1996）,133,诺如病毒,潜伏期 12 48h 急性起病 首发症状：阵发腹痛、恶心、呕吐和腹泻，腹痛呈痉挛性 全身症状：畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛 腹泻：5 10次/日不等，稀水蛋花样、无腥臭 吐泻频繁者，可脱水及酸中毒、低钾 病程：1 3d后缓解，平均5d，最长28d，持续时间与年龄有关，小年龄儿童持续时间长,134,诊断,临床资料 爆发或流行性胃肠炎 同样进食发病或与腹泻者接触 呕吐，腹泻呈稀水样，无脓血、粘胨 实验检测 酶联免疫试验或荧光免疫试验：粪便NoV抗原 三维技术培养小肠上皮细胞（体外培养）有NoV复制，测到病毒RNA有细胞病理效应,135,治疗,病程自限，
45、不需使用抗菌药物，多数预后良好 无特效抗NoV药物 可服用具吸附作用胃肠粘膜保护剂 对症与支持 口服补液盐 严重呕吐、腹泻要输液 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 婴幼儿、体弱、老年人的营养支持,136,大肠杆菌肠炎,产毒性细菌引起的肠炎 发病季节：多发生在夏季； 症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 预后：自限性疾病，自然病程 37 天,137,侵袭性细菌引起的肠炎（可引起细菌性痢疾类似的症状） 症状：常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感
46、染性休克 大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味 镜检有数量不等的白细胞和红细胞 病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。,大肠杆菌肠炎,138,空肠弯曲菌,常侵犯空肠和回肠，引起侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关,139,耶尔森菌小肠结肠炎,多发生在冬季和早春，除侵袭小肠、结肠粘膜外、还可产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。常可引起淋巴结肿大，产生肠系膜淋巴结炎，腹痛明显，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎,140,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎,胃肠炎型和败血症型新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便,
