1、第五章 心理应激,南京脑科医院医学心理科,心理应激已成为研究热点,美国员工每年因应激要耗费1500亿美金 挪威每年因治疗工作压力引发的疾病而耗费10%的国民生产总值 美国高达75-90%的人就诊与应激有关 英国多达60%的旷工旷职被确信是由与应激有关的疾病造成的 欧共体每年大约1000万人因工作压力而引发种种疾病,一、将心理应激作为“点或面”加以认识历史上或在有关学科领域，往往将应激或心理应激在特定的界定概念范围内加以研究和应用,2.心理学界重视应激刺激,3.预防医学和行为医学重视社会生活的整体压力,1.医学和精神病学界重视应激反应,1.医学和精神病学界重视反应加拿大生理学家塞里（H.Sely
2、e，1936）关于应激是 “一般适应综合征”（general adaptation syndrome，GAS）的认识，包含警戒、抵抗和衰竭三个阶段的全身性生理反应。 精神医学的延缓应激反应（delayed stress response）或创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder，PTSD）是指在应激事件后一段时间才严重影响患者的心理和社会功能反应。,2.心理学界重视刺激心理学有关应激研究代表人物马森（J.W.Mason，1968）和Lazarus（1966）等，研究生物、心理、社会和文化因素对人的有害刺激作用，同时也注意应激的心理反应。,3.预防医学和行为
3、医学重视社会生活的整体压力现代社会医学研究社会环境因素对人生存的影响，不主张stress翻译为“应激”，而就是社会生活中的“压力”,1.医学和精神病学界重视应激反应,2.心理学界重视应激刺激,3.预防医学和行为医学重视社会生活的整体压力,以上三者比较：,二、将心理应激作为“过程”加以认识该类理论的基本特点是：重视多因素作用的因果关系关注“心”对“身”的作用过程,1. 在认知理论基础上提出的 认知应激作用理论,2. 在认知和应对研究基础上提出的 心理应激作用过程说,3. 国内李心天提出的心理应激理论结构,4.国内姜乾金提出的心理应激多因素作用过程的理论构式,三、将心理应激作为“系统”加以认识多年
4、来，我们在心理病因、心理干预、心理健康研究中发现，在心-身相关问题上，各因素之间并不总是一种前因后果的直线关系，而是相互之间均存在相关性。例如：认知因素可以是影响应激源到应激反应的重要中介因素，但生活事件和应激反应也同样明显影响一个人在应激过程中的认知活动。,又例如：关于应对活动。如果我们置应对是在应激反应之后还是在应激反应之前的分歧不提，而是将应对看成是应激源到应激反应的重要中介因素，那么生活事件、认知评价、社会支持和应激反应等因素也同样地明显影响一个人在应激过程中的应对活动。,因此，有学者提出： 心理应激实际上是一个多因素的 “系统”,心理应激“系统”理论的指导意义：对宏观研究的指导意义：
5、1. 涉及“应激”的有关生物心理社会因素是多方面的2. 各种应激有关因素之间存在广泛的相互关系3. 用应激系统论解释心理社会因素在健康和疾病中的意义，并应用于预防、临床、康复等医学领域对微观研究的指导意义：心理应激系统（特别是其中的各种因素）与躯体微观生物学活动（如细胞电活动、分子生物学变化）的关系,应激的概念,著名生物学家Cannon，W.B 1914提出“应急”（emergency)理论时，就曾使用过“重大情绪应激”(great emotional stress )及“瞬时应激”(stress of moment )的概念。 1925年，Cannon首先使用“应激”一词，来描述个体在实验条
6、件下暴露于寒冷、缺氧和失血中出现的“战斗逃跑”反应（fightflight reaction）。认为“战斗或逃跑”反应是种“紧急反应”，是自主神经调节机体内环境，适应新环境，保持“内稳态”的过程。,战-逃反应,战斗！,逃 离,Cannon的应激概念,1936年Selye提出“应激”（Stress），意为反应；并另创“应激源”（ Stressor ）一词以示区别，意为足以引起机体内稳态变化的较强烈的刺激。 把应激源持续存在或有害刺激引起机体产生的一种非特异性的症状与体征，称之为 “一般适应综合征”(general adaptation syndrome, GAS).,应激(stress)是机体对
7、紧张刺激的一种非特异性的适应性反应。,Hans. Selye,一般适应综合症 General Adaptation Syndrome (GAS),应激stress ：在心理学文献中三含义：应激源；应激本身（特殊的身心紧张状态）；对应激的心理生理反应。 现代应激概念认为：应激是个体面临或觉察（认知、评价）到环境变化（应激源）对机体有威胁或挑战时作出的适应和应对的过程。,反应,个 人 因素,认知评价： 是否构成应激感受？ 是否能够应对？,是,否,正面反应,健康,负面反应,身体和心理疾病,工作条件 工作角色 职业发展 人际关系 组织结构,家庭问题 经济问题 个人特点,环 境 因 素,组织,政治经济气
8、候环境,社会,个人认知个性特点社会支持应对方式,个体差异,刺激,评价,心理应激是个体在察觉需求与满足需求的能力不平衡时倾向于通过心理、生理及行为反应表现出来的多因素作用的适应过程。,心理应激作用过程示意图,应激源（stressor）,概念：又称“紧张性刺激物” 能引起应激反应的各种事件或环境。也就是说对个体有威胁的事件或环境，能引起机体稳态失调并唤起适应反应的环境事件与情境。,应激源主要来自三个方面：外部物质环境个体的内环境心理社会环境 大量研究表明，应激源的共同特点中最重要的是：超负荷、冲突、不可控制 布朗斯坦（Braunstein,J.J.）将应激源归类为生理的、心理的、社会的、文化的，但
9、按Mason的观点，所有的应激源都包含着共同的心理组分被觉察到的威胁。,生理性应激源,社会性应激源,心理性应激源,应激源的分类,文化性应激源,1、生理性应激源 (physiological stressor),直接作用于躯体而产生应激反应的刺激物.,物理刺激,化学刺激,生物刺激,冷、热、辐射,酸腐蚀等,病毒、细菌,2、社会性应激源 (social stressor),重大的应激性生活事件 生活琐事 环境因素应激源自然灾害 战争 恐怖事件 空气污染 噪音,（1）生活事件 （life events）,指个人生活中发生重要改变的事件。,（重大的）应激性生活事件 (美)Holmes和Rahe编制社会适
10、应评定量表(social readjustment rating scale )，SRRS 我国学者郑延平、杨德森 1983、张明园1987等先后 编制了适合国情的生活事 件量表已在国内广泛使用 .,LCU,LCU,一年内LCU总分与个体身心健康的关系,LCU,300，患病机率70%。,（2）生活琐事 （hassles of daily life ）,所谓生活琐事，指的是日常生活中经常遇到且无法逃避的小事。 R.Lazarus等将日常烦恼带来的苦恼称为困扰（hasseles）或微应激源（microstressor）。 困扰受人的自我 价值影响很大，许多人 最为困扰的是工作、家庭及人际关系。,时
11、间 分配,生活 保障,身心 健康,工作 职业,生活 环境,家庭 支出,（3）环境因素,环境应激源：一切应激源都是由于内外环境的变化 “环境”专指人类生存的自然环境的突然变故以及社会环境的意外与持续变动,自然灾害,震地,飓风摧毁的房屋,洪水,战争-“海湾战争综合症”:创伤后应激障碍（ PTSD）,恐怖事件-美国911事件,恐怖事件 俄罗斯学校人质劫持事件,空气污染,泰姬陵,北京沙尘暴,空气污染直接威胁人类的健康 美国每年因空气污染而死亡的人数约为14万 墨西哥每年10万人死于空气污染，其中3万是儿童 在中等城市,一个人每次呼吸包含了7万个灰尘和脏的颗粒 住在纽约市一天,相当于吸烟38支,噪音交通
12、噪音建筑噪音机场噪音 噪音是现代化城市中 最惹人注意的物理环 境应激源之一,3、心理性应激源 (mental stressor),是来自人们头脑中的紧张性信息。,挫 折,心理冲突,“双趋式”心理冲突,“双避式”心理冲突,小孩子生病了 既不想打针 也不想吃药,“趋避式”心理冲突,生病了 既想动手术 又怕手术失败,“双趋双避式”心理冲突,挫折：指个体在从事有目的活动过程中遇到了不可克服的障碍，使行为进程受阻或被延搁而产生的紧张状态与情绪反应。,4、文化性应激源 (culture stressor),文化性应激源主要源于社会文化环境的改变，如语言、风俗、信仰、社会价值观念的变化等。,人类免疫研究分类
13、：,Herbert及Cohen在心理应激免疫研究中发现： 1.按应激源的数量 散在发生的（单一的）客观事件应激源 对一段时间框架内的事件作累积评定 2.按作用时间 急性实验室应激源 短期自然应激源（持续数天到一个月） 长期自然应激源（一个月以上）,心理应激作用过程示意图,应激的中介变量,也指影响应激的因素。,(一)应激源本身的性质强度可预见性和可控制性 (二)个人的因素认知评价人格特征社会支持应对方式,应激源的强度,应激事件的可预见性和可控制性,1、认知评价,指个体对遇到的应激源的性质、程度和可能的危害情况作出估计是应激作用过程的关键性中介因素,Lazarus，R.S.主要提出对应激反应的调整
14、因素，强调了认知评价在应激过程中的中介作用，把应激看成相互依赖变量的系统和高度个体化的过程。 武尔福克、理查德生(Woolofolk，Richardson)的认知评价模式：认为应激反应是个体对情境或事件认知评价的结果，人们感受和评价事物的方式、赋予应激源的意义，决定着应激反应的发生和程度。,是否有应对的能力和足够资源,应激反应,应激源,是否有关,是否构 成威胁,否,过滤,否,过滤,是,是,是,过滤,否,初评,次评,再评价,2、社会支持,指个体可利用的具有减轻应激作用的外部资源,家庭,朋友,工作 团队,组织 机构,3、应对方式,又称应对策略，是个体在应激期间处理应激情境，保持心理平衡的一种手段。
15、,拉扎勒斯提出的分类方法,与女友分手,问题指向性应对是通过改 变个体行为或改变环境条 件来对抗应激源。,情绪性应对是降低烦恼并维 持一个适当的内部状态以便 较好地处理各种信息的方法。,与女朋友发生 意见分歧,主动沟通 获得和解,向别人倾诉,转移注意力,放松,根据应对方式成分不同分类,积极成分多的 称为积极应对， 如寻求支持， 情绪，解决问题等；,消极成分多的 为消极应对， 如回避，发泄。,4、人格特征,人格类型,C型 沉默寡言 抑郁内向 逆来顺受 忍气吞声 任人摆布 无助无望,B型 从容不迫 心胸开朗 与人为善 不过分争强好胜 随遇而安,A型 竞争性强 高成就取向 攻击性强 急躁 缺耐性 时间
16、不够用,心理应激作用过程示意图,应激反应,应激反应是指个体因为应激源所致的各种生物、心理、行为方面的变化,生理反应 心理反应 情绪反应 行为反应 认知反应 心理防御反应,应激状态下动物的常见表现有： 搏斗或逃跑：机体在遇到挑战或危机的情况下，常产生肾上腺髓质分泌增加和交感神经兴奋的现象，这利于机体战斗或逃避，是维持个体生存的积极适应方式 保守与退缩：蜷缩、不动、木僵、假死等转换动作、刻板动作、古怪动作：刻板动作是反抗挣扎无效到顺从少动过渡的表现，有缓解应激状态的作用。Mason认为刻板重复动作是作为目的受阻、缺少新异的替代性刺激，尚有剩余精力需要在活动中释放的表现。,（一）应激生理反应 phy
17、siological responses to stress,Cannon以“搏斗或逃跑”反应来概括急性应激条件下的生理反应，并认为其核心是交感肾上腺髓质系统的激活Selye的“GAS”认为反应的核心是垂体肾上腺皮质轴的激活,一般适应综合征 (general adaptation syndrome, GAS),警觉反应期：休克期（肌张力、血压下降，心率增快）抗休克期 阻抗耐受(抵抗)期：全身防御机制的水平高于正常，适应最佳期 衰(耗)竭期：如果刺激超强且持续存在，适应手段、应激资源渐趋匮乏衰竭，导致慢性疾病甚至,生理反应：Hans.Selye的一般适应综合征 （genaral adaptati
18、on syndrome,GAS),压力与身体健康,压力状态下分泌的糖皮质激素，作用在于促进 身体的能量应用，增加心血管活动，其结果使得心 脏负担加重，导致心血管疾病（心脏病、高血压）,严重的压力是猝死最潜在的危险因素,在压力阶段， 血流中的胆固醇水平升高。 长期的压力削弱免疫系统功能， 导致对疾病的易感性， 包括：癌症,压力引起消化功能紊乱： 胃病、消化不良、便秘等。 溃疡、间歇痉挛以及类似 肠胃疾病都直接与因压力 荷尔蒙皮质醇引起的酸度 的提高有关。,压力引起神经紧张和肌张力增强， 肌肉疼痛、僵硬。 头疼也是与压力有关的症状。,压力使中枢神经兴奋性增强 生物节律打乱 失眠、多梦、早醒,（二）
19、心理应激过程,应激的情绪性体验与反应：医学心理学对焦虑和抑郁关注较多 认知性应激反应： “灾难化” 、过度强调负性事件的潜在后果,心理反应,认知能力,警觉性增高 敏感度增高 注意高度集中,反应过敏， 注意范围狭窄,结果,应激,情绪,焦虑：担心会发生不好的结果恐惧：面对危险而感到害怕，试图逃避抑郁：因无法应对困境或严重后果而产生无助和无望感愤怒：由于目标受阻、自尊心受到打击而引起,应激,行为反应,行为改变,逃避,敌对和 攻击行为,退化与依赖,对社会适应 的影响,社会交往减少； 人际关系受损。,应激,无助,逃避,逃到另一个现实中 逃向幻想世界 逃向疾病,敌对和攻击行为,直接攻击 转向攻击,退化与依
20、赖,物质滥用,无助与自怜,心理应激作用过程示意图,应激管理,（一）学会放松热水澡娱乐深呼吸冥想渐进放松法,（二）积极思考,不要成为“应该”的奴隶, 放弃绝对化要求,早晨出门的时候是不是锁好门了,完美主义者的代价,“糟糕，忘记跟经理打招呼了，他会不会对我有看法？”,“天空是灰色的。”,对事情分析判断时保持客观的态度,为什么事实常常被主观 认知所歪曲？每个人都带着有色眼镜 看问题。你的眼镜是什么颜色的？所谓积极与消极，也是 “眼镜”的颜色不同造成的,“天空是蓝色的。”,放弃“非黑即白” “非此即彼”的刻板 思维，寻找第三种 或更多可能的解决 方法。,认知重构，换个角度看问题,站在对方的立场去理解问
21、题,塞翁失马，焉知非福,（三）培养良好的行为习惯 科学运动慢跑游泳太极拳 拥有良好的饮食习惯（四）科学的时间管理,（五）建立社会支持网络,社会支持系统就像给你的“杯子”续水的人,可以帮助你 宣泄不良情绪 获得情感支持 和各种形式的 帮助 有效缓解压力,家庭,朋友,工作 团队,组织 机构,社会支持,应付机制与方法,应对行为应激接种训练认知行为疗法,应对行为,拉扎勒斯(Lazarus，R.S.) 在心理应激与应对过程中将人类的应对行为分为四类：A.倒退B.否认C.迟钝无力：几经尝试解决问题失败，进入无能为力、无所适从的失助状态，似临床抑郁症D.问题解决 ：寻求、采取最佳解决方案，积极的应对,应激接
22、种训练,stress inoculation training SIT 麦生保(Meichenbaum,D) 提出，由机能训练和其后的练习组合而成。 基本原理：病人经过训练可以对付强度较小的应激，鼓励病人面对应激情境，然后对付比较强烈的刺激。 治疗分三期：教育期；演练期；应用期。,情绪集中性应对 （emotionfocused coping）,.防御机制（defense mechanisms）： 防御机制是Freud精神分析学说的核心成分之一，Freud将防御机制视为逃避由性或攻击性趋力引起的焦虑及其它负性情感的一种方法。 应激研究者常引用否认和理智化,.重新评价情境或认知性再评价 有赖于估计
23、证据的分量以及将消极评价转为积极的能力。 集中思考积极方面可以分散对消极面的注意；积极的评价产生积极情绪状态；增加个体对威胁情境的控制能力。,.减轻紧张 A.镇静剂的应用 B.体力锻炼，是一项减轻应激的有效技术。 C.松弛反应或称为深度松弛，包括进行性松弛、催眠、冥想和气功,问题集中性应对 （problemfocused coping）,.事先应对： A.获得信息 B.建立一种行动规划、想象预演或实际角色扮演 C.自我调制.寻求社会支持: 给予信息及指导；给予关怀、影响和教育；提 供鼓励与保证,应激的致病意义,应激,正常的应激过程,应激的可预见性、可控性； 应对能力； 个性素质、人格特征； 个
24、体感受性耐受性； 社会支持； 认知性解释（刺激强度、刺激性质与个体关系）,病理的应激性障碍,应激相关障碍,一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，即反应性精神障碍。 主要包括：急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍 其他与精神应激因素密切相关的疾病：心身疾病（心理生理疾病)；神经症（心因性功能障碍）；人格异常发展与人格障碍；酒精与药物依赖；社会适应不良行为；反应性精神障碍；功能性精神病的诱发癔症（病程标准：起病与应激事件之间有明显联系）,急性应激反应,是一种由极度严重的创伤性事件引起（通常一小时之内发病）的短暂性精神障碍 症状标准：以异乎寻常和严重的精神刺激为原因，至少有
25、下列1项： 有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性； 伴有情感迟钝的精神运动性抑制（反应性木僵），可有轻度意识模糊。 病程短：一般持续数小时至一周，通常一月内缓解，特别是在离开创伤性环境之后症状迅速消失。 预后较好,临床诊断主要依据： 应激源和症状表现，在内容之间的密切相关，时间上紧密联系； 在消除应激因素或改变环境，病情迅速缓解，病程不超过一周。 严重标准：社会功能严重受损。 排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍。,案例：1,周某，女，35岁，已婚，农民。自幼生长发育正常，7岁上学初中毕业后在家务农，身体健康。平时性格开朗，有时做生意卖衣服，1998年11月
26、25日上午周与其丈夫在市场卖衣服与当地村民发生纠纷，被人拳打脚踢，当时周突然晕倒在地，呼之不应，应予掐人中后苏醒，之后表现恐惧，感到有人还会打她，发作时四肢发抖，后送当地精神病医院治疗，诊断心因性反应，因病情不缓解，故转入我科治疗。 既往身体健康，病前性格内向，情绪不稳。 入院精神检查：意识清楚，仪态整，接触良好，答话切题，能叙述事件发生的经过，提起被打之事，显得紧张、恐惧不安。自述脑子忘不了被打情境，晚上做恶梦。有时四肢发抖。整天坐卧不安，无心操持家务及照料孩子。病情持续34天不缓解，认为病情很重，要求报复对方，谈话时情绪低落，哭泣。思维联想尚可，未发现幻觉、妄想等精神病性症状。 体格检查：
27、心肺听诊无异常，神经系统无阳性体征。 入院诊断：急性心因性反应,创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder,PTSD),由异常惊恐、灾难性或威胁性的心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。,症状标准： 遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境； 反复重现创伤性体验，并至少有下列1 项： 不由自主地回想受打击的经历；反复出现有创伤内容的恶梦；反复发生错觉、幻觉；反复发生触景伤情的精神痛苦，产生明显的生理反应； (3)持续的警觉性增高，至少有下列一项： 入睡困难或睡眠不深；易激惹； 集中注意困难； 过分地担惊受怕； （4）对与刺激相似或相关的情境回避，至
28、少有下列2项：极力不想有关创伤性经历的人与事；回避参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；不愿与人交往、对亲人变得冷淡；兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；选择性遗忘；对未来失去希望和信心。,严重程度：症状带来明显的主观痛苦或社会功能受损。 病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上），符合症状标准至少已3个月。病程波动，可达数年；大多患者可恢复，少数可呈慢性病程，出现持久人格改变。 排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等,治疗 心理治疗：支持性心理治疗；环境调整及生活指导； 药物治疗：改善接触，保证
29、良好睡眠，减轻焦虑、烦躁不安。常用抗焦虑药或催眠剂；宜小剂量，不可长期用。,案例：2,杨,男,16岁,学生。主诉:话多、兴奋、行为冲动2年半。缘于2年半前在新疆克拉玛依大火中幸存,当时即出现情绪不畅,心烦、头痛、话多、易激惹。此后学习成绩明显下降,与人接触明显减少,不出门,睡眠欠佳,甚至彻夜不眠,有时夜间被噩梦惊醒,常常梦里反复出现创伤时的恐怖情景,不敢入睡,夜晚不敢关灯,且夜间要吃45次饭,经多方治疗效果不显著,病情逐渐加重。 检查:神志清楚,接触主动,情绪不稳定,易激惹,注意力不集中,未查出幻觉、妄想及感知综合障碍,对疾病认识不完全,自知力差。,适应障碍,由于长期存在应激源或困难处境，加之
30、个体有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为（或）生理功能障碍，并事社会功能受损。 心理社会应激因素和个体素质（个性缺陷、社会适应能力欠佳、应付方式生硬单调、个体遭遇应激时的生理状况处于相对较弱大状态）共同作用 预后良好 病期：持续至少一月、但不长于6个月,症状标准： （1）有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变； （2）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用； （3）以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项：适应不良的行为障碍；生理功能紊乱。,DSM-根据突出症状分为六种亚型： 以抑郁心境为主的适应性障碍； 以焦虑为
31、主的适应性障碍； 具有焦虑和抑郁心境的适应性障碍； 以品行障碍为主的适应障碍； 情绪和品行障碍共同存在的适应障碍； 非特异性适应障碍；,案例：3,某女，34岁，某事业单位会计师。 病人平素性格内向，不善交往，自尊心强，做事认真。 2个月前，从外地某单位调到丈夫所在的单位工作，在新单位不适应新的工作环境，觉得新单位陌生，领导作风难以接受，同事关系不好处理。经常头晕、头痛，烦躁不安，工作效率底，工作中经常出错，在当地医院按“神经衰弱”治疗疗效不佳。近十多天来症状加重，表现情绪低落，抑郁话少，回避社交，不愿与人交往，饮食欠佳，情绪不稳，易发脾气。总觉得自己的前途因工作调动受到了严重的影响。在家里尚能料理家务，但不外出。,治疗： 认知行为治疗 （认知、情绪、行为）包括三个步骤: 找出与不良行为有关的错误的认知； 寻找证据论证这一认知的错误； 分析错误认知的根源，帮助病人重建认知,心理应激作用过程示意图,
