1、Aplastic Anemia,Chen Yun, M.D Ph.D 陈昀，副教授 Assistant Professor Division of Hematology 血液科 ,Definitions,Acquired bone marrow failure 获得性骨髓造血功能衰竭 Characterized by pancytopenia基本特征是：全血细胞减少 Clinical manifestations are anemia, bleeding, and infectious syndrome临床表现为贫血、感染、出血 Most cases are evidenced by a T-
2、cell mediated auto-immunological function with target as BM progenitor cells. 大多数与T细胞介导的免疫功能异常有关 Immunosuppressive therapy is effective大多数患者能通过免疫抑制剂治疗获得病情改善,Epidemiology,Incidence 5-10 cases per million persons per year 年发病率510/百万人口 Geographic distribution more common in Asia than in North America a
3、nd Europe 地域分布差异：亚洲高于欧美，我国大约34倍 Almost half of cases occurring during the first three decades of life. 近半数患者发病年龄在30岁以前young adults (15-30 years) elderly (above 60 years),Other Related Factors,Radiation 射线 Viral infections 病毒Hepatitis -Seronegative hepatitis 血清阴性肝炎 Five to ten percent of cases. But i
4、nfectious agents are not been identified. Pregnancy 妊娠 Eosinophilic fasciitis 嗜酸性筋膜炎 除少数情况外，大多数病例病因未明，且能找到诱发因素的病例中有相当多数所谓“病因”，实际上只是诱发自身免疫反应的“触发因素”( trigger),Previous Pathophysiology,A heterogenous disease 一种异质性疾病 经典学说包括“种子”、“土壤”和“虫子”学说A qualitative defect of a common stem cell population ( a “seed”
5、deficiency ) 种子造血干细胞“质”的缺陷A defective marrow environment ( a “soil” deficiency ) 土壤造血微环境异常Immune suppression ( a “bug” ) 虫子免疫破坏作用,Current Concept of Pathophysiology,In most cases, AA behaves as an immune mediated disease. 绝大多数情况下，获得性再障是一种自身免疫性疾病 An immune response dominated by clonal expanded cytoto
6、xic T cells targets hematopoietic stem and progenitor cells, inducing their death by apoptosis and hematopoietic failure. 主要表现为寡克隆性细胞毒性T淋巴细胞扩增，诱导造血干/祖细胞凋亡，导致造血细胞死亡和造血衰竭,Classifications,Acute & Chronic 急性和慢性 Congenital & Acquired 先天性和获得性 Idiopathic & Secondary 原发性和继发性 Severity: Severe AA (SAA) & non-
7、Severe AA (NSAA) or mild AA (mAA) 依据病情严重程度的分类：重型再障（SAA）和非重型再障（NSAA）或轻型再障（mAA） 重型再障中的极重型（very severe AA, VSAA） 后者最为常用,Classifications based on severity of pancytopenia,Severe aplastic anemia (SAA) 重型再障 BM cellularity（骨髓细胞成分）25% Two of three PB criteria (外周血满足下列三项标准的2项以上）： Absolute neutrophil count（中性
8、粒细胞绝对计数）0.5109/L Platelet count（血小板计数）20109/L Reticulocyte count（网织红细胞计数）15109/L Very severe aplastic anemia 极重型再障 Same as SAA with neutrophil count0.2109/L中性粒细胞计数0.2109/L，其他同SAA标准 Nonsevere (moderate) aplastic anemia 非重型或轻型再障 BM cellularity25% PB cytopenias do not fulfill criteria for SAA 骨髓细胞成分25%
9、,但外周血不满足SAA标准,Anemia, Neutropenia and Thrombocytopenia,Encephalon Bleeding,Oral Manifestations of children with AA,左上：口腔白色念珠菌感染（表现为红斑） 右上：口腔单纯疱疹感染 左下：自发性齿龈出血,Laboratory FindingsPeripheral Blood,突出特征为全血细胞减少 中性粒细胞减少，淋巴细胞比例增加，SAA中性粒细胞绝对值（ANC）0.5109/L 网织红细胞减少，比例0.5%，绝对值15109/L 血小板减少，SAA患者常20109/L 正常细胞性贫
10、血,高倍镜下血涂片中仅有成熟红细胞和少量淋巴细胞，成熟粒细胞少见,Bone Marrow Aspiration,To be sure that the sample obtained is true BM and not blood. 首先确定标本没有外周血稀释 Hypoprolferative, or severely hypoproliferative增生减低，或重度减低 The sample contains of fat content. 穿刺抽吸的骨髓液常无骨髓小粒，脂肪滴增多 Reduction of hematopoietic cells 造血细胞减少 Increase of n
11、on-hematopoietic cells 非造血细胞增多 Absence of megakaryocyte巨核细胞明显减少甚至缺如 Morphologe is normal 细胞形态学正常,Differences between SAA and CAA,急性型呈多部位增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞；非造血细胞增多，尤为淋巴细胞增多。慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致，可从增生不良到增生象，但至少要有一个部位增生不良；如增生良好，晚幼红细胞（炭核）比例常增多，其核不规则分叶状，呈现脱核障碍，但巨核细胞明显减少。骨髓涂片肉眼观察油滴增多，骨髓小粒镜检非造血
12、细胞和脂肪细胞增多，一般在60以上。,Findings in BM of AA,骨髓涂片中非造血细胞增多，常见于片尾,再障骨髓涂片中的脂肪细胞,Bone Marrow Biopsy,Only yellowish white material, consisting chiefly of fat, fiberous tissue, and lymphocytes, is seen. 造血组织减少，脂肪组织增多 三系造血细胞减少，非造血细胞增多 先累及髂骨，随后累及脊柱和胸骨 It is useful to determine the proportion of the hematopoietic
13、 tissue and non-hematopoietic tissue. 骨髓活检可以避免“稀释”造成的假性增生减低，并可以准确估计造血功能（测定造血组织面积)，还可以用于鉴别诊断，因而是诊断AA的必备检查,再障骨髓组织中的脂肪组织和非造血组织,The Other Tests,Associated with pathology T lymphocytes subpopulation T淋巴细胞亚群 Cytokine 细胞因子 Associated with differentiation from other causes of pancytopenia Chromosome 染色体核型 S
14、torage iron 骨髓铁染色 Tests related to hemolysis与溶血相关的实验，如Hams实验（酸溶血试验） CD59- and CD55-克隆检测 NAP 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 Auto-immune antibodies 自身抗体检测 与免疫相关性全血细胞减少症相鉴别,Key Points for Diagnosis,Pancytopenia with decreased absolute reticularcyte count 全血细胞减少，网织红细胞绝对计数(ARC) 减低 No enlargement of liver or spleen通常无肝脾肿大
15、Hypoproliferation on at least one site of BM 至少一个部位骨髓增生低下 or hyperproliferation but with absence of megakaryocyte 或增生活跃伴巨核细胞减少 Increased non-hematohistiololast 非造血组织细胞增多 Exclusive other disorders resulting in pancytopenia 排除其他全血细胞减少症 No response to common anti-Aneamia treatment 一般抗贫血药物治疗无效,Criteria
16、for Diagnosis of SAA in Peripheral Blood,血象以下三项中的2项以上 网织红细胞1%，网织红细胞绝对值（ARC）15109/L 中性粒细胞绝对值0.5109/L 血小板计数20109/L 极重型除了满足SAA的标准以外，还需中性粒细胞绝对计数 0.2109/L,Myelodysplastic Syndrome (MDS),RA ( refractory anemia ) type has pancytopenia, low reticularcytes, and hypoproliferation.难治性贫血类型也有全血细胞减少、网织红细胞减少和低增生 C
17、haracterized by dysplasia形态学特征是病态造血 Normoblast in blood picture 外周血可见幼稚细胞 PAS positive erythroblastes in BM骨髓幼红细胞糖原染色阳性 CD13, CD33, CD34 overexpression早期髓系抗原高表达 Abnormal chromosome染色体核型异常 阳性率 3050，荧光原位杂交达7080 低危 5q-、20q-、-y 中等 其它核型8、-5、11q-、17q- 差 -7、7q-、复杂（3种异常） SCD ( + ) 姐妹染色单体分染延迟支持MDS-细胞生物学指标,My
18、elodysplastic Syndrome (MDS)-Myelodysplasia,外周血象可见幼红、幼粒细胞和巨大血小板，图为巨大血小板,骨髓病态造血表现之一： 微巨核细胞,Myelodysplastic Syndrome (MDS)-Myelodysplasia,骨髓病态造血表现之： 花瓣样有核红细胞,骨髓病态造血表现之： 环状核红细胞,Blasts in Myelodysplastic Syndrome (MDS),Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ,PNH 阵发性睡眠性血红蛋白尿,是一种造血干细胞克隆性疾病 典型表现为Hemoglobinuri
19、a（血红蛋白尿）发作 也可表现为骨髓衰竭综合征（pancytopenia） 溶血相关实验 Hams试验阳性 蛇毒因子溶血试验 微量补体溶血敏感试验（MCLST） CD55、CD59细胞增加 缺陷的细胞可存在于三系细胞，或造血干/祖细胞 常检测粒细胞或单核细胞膜表面CD55、CD59表达,Aleukemic leukemia 低增生性白血病,早期无肝、脾、淋巴结肿大 骨髓中原始细胞、早幼细胞多见 急性早幼粒细胞白血病常表现为外周血全血细胞减少，染色体 t (15;17)、PMLRARa基因（）,急性早幼粒细胞白血病染色体易位t (15, 17),骨髓活检组织中可见大量原始和幼稚细胞,急性髓系白血
20、病(M0-M7)的细胞形态学图片,1,2,3,4,5,6,7,Fanconi Anemia,遗传性干细胞质异常 一系或两系、三系减少，伴发育异常 皮肤色素、骨骼畸形、器官发育不全 会发展为MDS及其它肿瘤 染色体异常，在丝裂霉素作用下易断裂,(U): Hands in a patient with Fanconi anemia. (L): Spontaneous chromosomal breakage in Fanconi anemia.,Treatment for SAA,Supportive care 支持治疗 Transfusions and antibiotics 输血、抗感染 预防
21、性输注血小板 Cytokine 细胞生长因子（G-CSF和EPO） Immunosuppressive therapy (IST) 免疫抑制疗法 Cyclosporine (CsA or CSP) 环胞菌素A Antithymocyte globulin (ATG), or Antilymphocyte globulin (ALG) 抗淋巴细胞球蛋白或抗胸腺细胞球蛋白 Combined IST or Intensive IST 联合免疫抑制疗法CsA+ATG/ALG Hematopoietic cell transplantation 异基因造血干细胞移植 allo-BMT from HLA-
22、identical sibling donor同胞供者骨髓移植 Allo-BMT from HLA-matched unrelated donor匹配的无关供者 Umbilical cord blood transplantation 脐带血干细胞移植,Supportive Care,Individual and environment should be kept clean 个人和周围环境的消毒隔离 Control infection 控制感染 Stopping bleeding: prednison 止血治疗：如强的松 Blood transfusion: Hb60g/L 血红蛋白低于6
23、0g/L时输血 Composition transfusion 成分输血,How to treat SAA?,Age based therapeutic strategies for SAA,Common Immunosuppresive Agets,Antithymocyte globulin（ATG）抗胸腺细胞球蛋白Antilymphocyte globulin（ALG）抗淋巴细胞球蛋白Cyclosporine A（CSA）环胞菌素High dose cyclophosphamide（HD-CY）大剂量环磷酰胺,各种免疫抑制疗法作用机理示意图,Immunosuppressive Thera
24、py (IST),The combination of h-ATG and CSA is current standard therapy in SAA. 目前治疗重型再障的标准IST方案是马ATG+环孢素 Overall response is achieved in about two thirds of patients; the cumulative incidence of relapse among responders is about 2030% and clonal evolution occurs in 1015% of cases. 总有效率约2/3，有效患者中累积的复发
25、率约2030%，克隆演变发生率1015% The majority of responses to IST are not complete; notwithstanding, hematologic response almost equates to cessation of transfusion, and multiple studies have shown a strong correlation between hematologic response and long-term survival. 多数疗效反应为部分缓解，以摆脱对输血的依赖为目的，多因素分析显示血液学疗效反应与
26、长期生存相关,HLA-identical sibling donor transplant,Allogeneic bone marrow transplantation from a histocompatible matched sibling is curative therapy in the majoroty of SAA patients who undergo this procedure. 多数进行HLA匹配的同胞供者移植的重型再障患者可望获得治愈 Recent cohort reported to IBMTR showed 77% 5-year survival, and in
27、 children 8090%. 国际骨髓移植登记处的最新资料显示5年生存率77%，儿童患者8090% Acute GVHD occurs in 2030% of patients and chronic GVHD in 3040%. 24级急性移植物抗宿主病发生率为2030%，慢性GVHD发生率3040% Chronic GVHD has been a major cause of morbidity and mortality in patients who survived more than 2 years postgraft, with the necessity of long-t
28、erm immunosuppressive therapy common. 慢性GVHD已经成为移植后长期生存患者致死和影响生活质量的重要原因，需要长期进行免疫抑制治疗,Matched Unrelated Donor Transplant (MUT),Patients who have failed a single round of ATG could be candidates of alternative sources of hematopoietic stem cells. 对初始ATG治疗无效的患者如果条件允许可考虑其它异基因移植方式，比如匹配的无关供者移植 Data from l
29、arge retrospective studies suggest that the outcome for an unrelated donor HSCT remains less favorable compared with a matched-related transplant, due to more GVHD, a mortality rate that is about twice that observed in matched sibling transplants, and long survival of about 50%. 来自大的回顾性研究数据表明，与同胞供者相
30、比，无关供者移植的预后较差，GVHD发生率较高，死亡率大约是同胞供者的2倍，长期生存率仅50% Older patients with poor performance status have the worse outcome and better results are obtained in children than for adults. 年龄较大、体能状态较差的患者预后最差，儿童患者预后好于成人,Treatment for CAA,雄激素 Effect directly stimulating renal EPO直接刺激EPO释放 directly stimulating rege
31、neration and division of stem cells.刺激造血干细胞增殖、分化 Side effect: damage liver肝损害 Manly男性化 Dosage 剂量 testosterone propionate 丙酸睾丸酮 50-100mg im Qd or QOD stanozol 司坦唑醇；康力龙2-4mg， po tid danozol 哒那唑 2.5-5mg， po tideffective rate75 环胞菌素A 免疫调节剂 中药,Treatment for Refractory Cases,治疗失败或复发的原因： 造血干细胞被耗竭免疫发病机制 免疫抑
32、制不充分免疫打击持续存在 误诊 遗传性骨髓衰竭综合征非免疫发病机制 新型免疫抑制剂霉酚酸酯（MMF）等 抗CD3单抗 抗IL-2单抗 雷帕霉素（Rapamycin）,Further evidence has accumulated to strengthen the hypothesis that bone marrow failure in aplastic anemia results from immunologic destruction of hematopoietic stem and progenitor cells. 目前积累的证据更加支持再障骨髓衰竭的发生是由于免疫系统对造血
33、干/祖细胞的清除 Current research is aimed at investigating the mechanism that lead to T-cell activation and whether it is antigen driven or a result of immunological disarray. 目前正在进行的研究目的是阐明导致T细胞活化的发生机制，是抗原驱动，还是患者自身免疫功能紊乱最终促发了T细胞活化 In a minority of patients with shortened telomerase, a qualitative disorder
34、 may accompany the numerical diminution of CD34+ cells in bone marrow. 在少数患者，端粒酶缩短可能由于造血干细胞质量上的异常，同时伴有骨髓中CD34+细胞的数量减少,Summary-1,Summary-2,Advances in supportive care and better salvage therapies have produced significantly increased survival among initial nonresponders to ATG+CSA. 支持治疗上的进展使得那些对初始ATG
35、+CSA免疫治疗无效的患者的预后有了很大改观 The better donor selection through high molecular HLA-typing have improved the outcomes of both related and unrelated HSCT. 通过高分辨HLA配型更好地选择供者使得亲缘供者和无关供者移植的预后有了和很大改善 Long-term survival in pediatric patients who respond to IST is excellent and ATG based regimen should be offered
36、 as initial therapy to those who lack a matched sibling donor. 儿童患者中对免疫抑制疗法反应良好的那部分长期生存最佳，对于缺少HLA匹配的同胞供者来说，应当首先应用以ATG为基础的免疫抑制治疗,Hemolytic Anemia-General Aspects,Chen Yun, M.D Ph.D 陈昀，副教授 Assistant Professor Division of Hematology E-mail: ,溶血性贫血概念,Hemolytic anemia are anemias that result from an incr
37、eased rate of red cell destruction. Hemolytic anemia is limited to conditions in which the rate of red cell destruction is accelerated and the ability of bone marrow to respons to the stimulus of anemia is unimpaired. 红细胞破坏速度增加超出了骨髓代偿功能 骨髓造血代偿功能正常，造血速度超出正常水平 不包括骨髓功能代偿不足的贫血，如慢性肾衰竭,溶血性疾患概念,With optima
38、l marrow compensation the survival of red cells in the circulation can theoretically decrease from the normal 120 days to as few as 1520 days without anemia developing. 红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，虽有溶血，但不出现贫血,Hemoglobin Production and Destruction in Several Types of Anemia,Classifications,按病程分类 Acute and Chron
39、ic急性和慢性 按红细胞破坏的主要场所分为 血管内溶血 （intravascular hemolysis）红细胞破坏的主要场所在血管内 血管外溶血（extravascular hemolysis）红细胞破坏的主要场所在单核-巨噬细胞系统 按病因分类 临床意义较大的是按病因和发病机制分类,Etiologic and Pathogenetic Classification 按病因和发病机制分类,遗传性 红细胞膜缺陷 红细胞酶缺陷 珠蛋白结构异常和合成障碍,获得性 免疫性 微血管病性溶血性贫血 感染因素 物理因素 化学因素 获得性膜缺陷,红细胞自身异常性溶血性贫血,红细胞膜异常性溶血性贫血 遗传性红
40、细胞膜缺陷 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常 遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血 戊糖磷酸途径酶缺陷 GPD缺乏 无氧糖酵解途径酶缺陷 珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血 遗传性血红蛋白病 血红素异常,红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血,免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血 原发性和继发性 同种免疫性溶血性贫血 血型不符的输血反应 新生儿HA等 血管性溶血性贫血 血管壁的异常 瓣膜病 人工瓣 血管炎 微血管病性溶血性贫血 TTP/HUS DIC 败血症 血管壁受到反复挤压 行军性血红蛋白尿 生物因素 蛇毒 疟疾 黑热病 理化因素 大面积烧伤 药物,红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血
41、,免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血 原发性和继发性 同种免疫性溶血性贫血 血型不符的输血反应 新生儿HA等 血管性溶血性贫血 血管壁的异常 瓣膜病 人工瓣 血管炎 微血管病性溶血性贫血 TTP/HUS DIC 败血症 血管壁受到反复挤压 行军性血红蛋白尿 生物因素 蛇毒 疟疾 黑热病 理化因素 大面积烧伤 药物,按溶血发生的部位分类,原位溶血：巨幼贫 MDS 特点：无脾大 黄疸不明显 网织红细胞指数0.1 血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症 免疫性溶血 特点：脾大 黄疸 胆石症 网指3 血管内溶血：PNH 血型不合输血 行军性血红蛋白尿 特点：血红蛋白尿 含铁血黄素尿 破碎红细胞 混合部
42、位溶血： 原位和血管外溶血 珠蛋白生成障碍性溶血病 血管内和血管外溶血 G6PD缺乏症,血管内溶血发生机制,红细胞在血管内破坏，血红蛋白外漏,血清结合珠蛋白降低,血浆游离血红蛋白升高,肾排出血红蛋白-血红蛋白尿,长时间血红蛋白尿，肾小管上皮细胞内沉积含铁血黄素，脱落后形成含铁血黄素尿,超过肾阈,血管外溶血的发生机制,红细胞在单核-巨噬细胞系统中被破坏，血红蛋白渗出,血红蛋白,珠蛋白+血红素,铁,原卟啉,间接 胆红素,直接 胆红素,尿胆原,肝脏,肠道,粪胆原,原位溶血,幼红细胞在骨髓内，还未释放入血之前就被破坏 又称无效性红细胞生成 是血管外溶血的一种特殊形式 主要见于巨幼细胞贫血、骨髓增生异常
43、综合征,临床表现急性溶血,寒战 、高热 腰背及四肢酸痛 贫血 黄疸 浓茶样、酱油样尿 严重者出现周围循环衰竭,慢性溶血,贫血、 黄疸、肝脾大为三大特征 并发症： 胆石症、 肝功能损害,再障危象,慢性溶血基础上突然出现骨髓造血功能障碍 表现为全血细胞减少， 骨髓增生不良 ，可持续512天,临床表现,实验室检查目的和步骤,确定是否溶血确定溶血的部位确定溶血的病因,确定是否溶血,红细胞破坏增多的实验室检查红细胞代偿性增生的表现红细胞寿命缩短的证据,提示血管内溶血的实验室检查,游离血红蛋白 血清结合珠蛋白降低 血红蛋白尿 含铁血黄素尿,提示血管外溶血的检查,1. 高胆红素血症2. 粪胆原排出增多3.
44、尿胆原排出增多,其他提示红细胞破坏增多的检查,乳酸脱氢酶外周血涂片镜检发现破碎红细胞或红细胞碎片,红细胞代偿性增生的表现,网织红细胞增多 外周血出现幼红细胞 骨髓幼红细胞增生，以中、晚幼红细胞增生为主，形态正常,提示红细胞有缺陷、寿命缩短的 实验室检查,（一） 红细胞形态改变 （二） 红细胞呑噬现象及自身凝集现象 （三） 海因小体 （四） 红细胞渗透脆性异常 （五） 红细胞寿命缩短,红细胞膜的缺陷试验,渗透脆性试验脆性增加见于遗传性球形细胞增多症、椭圆形细胞增多症；脆性减低见于靶形或镰形细胞贫血 自身溶血试验及纠正试验：遗传性球形细胞增多症 红细胞形态改变,遗传性球形细胞增多症,椭圆形细胞,口
45、形细胞,棘形细胞,靶形细胞,镰形细胞,红细胞碎片,进一步确定溶血性贫血的类型,高铁血红蛋白还原试验：G6PD缺乏 抗人球蛋白试验(Coombs test): 自身免异性溶血性贫血酸 溶 血 试验 （Ham test） 蔗糖溶血试验 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 含铁血黄素尿 （Rous试验） ,进一步确定溶血性贫血的类型,自溶血试验：丙酮酸激酶缺乏Hb电泳、HbA2、HbF检测：地中海贫血异丙醇试验：不稳定血红蛋白,高胆红素血症：以间接胆红素为主，胆红素高低与血红蛋白分解程度与肝清除胆红素能力有关。 粪胆原排除增多：粪胆原排除量达400-1000mg（或更多） （正常40-280mg/日） 尿胆原
46、增多： 急性溶血明显增加；慢性溶血尿胆原仅在肝功能不良时增多。,高血红蛋白血症：大量溶血时，高达1000mg/L,(正常1-10mg/L) 血清结合珠蛋白：由肝脏产生的结合珠蛋白用于转运血红蛋白，肝实质细胞能迅速清除该结合体。 血红蛋白尿：血红蛋白肾阈代表结合珠蛋白结合血红素能力与肾小管重吸收功能，当游离血红蛋白过多时（ 1300mg/L）可出现血红蛋白尿。 含铁血黄素尿：多见于慢性溶血时，因肾曲小管分解血红蛋白为叶啉铁及珠蛋白，而过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞内，细胞脱落，随尿排出。,红细胞破坏的实验室检查一,血管外溶血,血管内溶血,溶血性贫血实验室检查二,骨髓幼红细胞代偿增生,红细
47、胞寿命缩短,网织红细胞增多周围血中出现幼红细胞，多为晚幼红细胞，严重时可见Howell-Jolly小体及幼粒细胞。骨髓幼红细胞增多,红细胞形态改变：畸形红细胞增多，如球形、靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形 吞噬红细胞现象及自身凝集反应。 海因（Heinz）小体：系多分布红细胞膜上受损红细胞内的包涵体，为变性血红蛋白沉淀物（G6PD、变性血红蛋白病等）。 红细胞脆性增加：渗透脆性为红细胞面积/红细胞体积，比例脆性球形红细胞脆性靶形、镰形表 红细胞寿命缩短,Heinz小体,诊断,溶血的临床表现红细胞破坏过多的表现红细胞代偿性增生的表现红细胞寿命缩短的证据,Coombs （+） 自免溶：原发、继发（S
48、LE） Coombs （-） RBC形态异常 球 形: 渗透脆性试验靶 形: Hb电泳盔甲形: DIC、肿瘤镰 形: Hb电泳、镰变试验RBC形态正常 血红蛋白病: Hb电泳不稳定Hb病: 异丙醇试验G6PD缺乏: 高铁Hb还原试验、酶活性测定PNH : CD55、CD59测定,诊断策略,几种常见的溶血性贫血,阵发性睡眠性血红蛋白尿,Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria（PNH）是一种获得性造血干细胞基因突变引起的慢性血管内溶血，异常PNH细胞缺乏一种通过葡萄糖磷脂酰肌醇连接在细胞表面膜蛋白（锚蛋白），导致细胞对激活补体异常敏感，临床表现以与睡眠有关的、间歇发
49、作的血红蛋白尿为特征。,病因发病机制,造血干细胞发生基因突变，导致糖化磷脂酰肌醇（GPI）合成障碍,使异常造血干细胞分化而来的血细胞膜出现GPI连接蛋白缺陷,异常血细胞对补体敏感而破坏,导致溶血 PNH克隆不仅存在于红细胞，也可以存在于粒、单核细胞或巨核细胞。,临床表现,20-40岁多发，男性女性 血红蛋白尿 以此首发者占1/4，酱油、葡萄酒样，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热，晨间重、下午轻，睡眠有关。睡眠呼吸中枢敏感性酸性物细胞溶血. 贫血、感染、出血 血栓形成：肝、肠系膜、肢体末梢血管RBC破坏促凝物Plt聚集补体Plt膜聚集,实验室检查,1、血象：贫血明显Hb60g/L 小细胞低色素WBCBPC 2、骨髓象：幼红细胞 3、溶血检查：血管内溶血表现（血清游离血 红蛋白增高、结合珠蛋白降低） 4、尿液：发作期血红蛋白尿、尿隐血(+) Rous test(+) 5. Hams test特异性高,诊断重要依据;蛇毒因子溶血试验,特异性高;蔗糖溶血试验,特异性低,初筛; 热溶血试验,特异性低,初筛. 6. CD55、CD59表达下降：流式细胞术,
