1、幽门螺杆菌新国际共识在儿科的解读与应用,儿童幽门螺杆菌(Helicobaeter priori，Hp)感染率逐年升高，相关性疾病的发病率也随之增高。Hp感染不仅可引起消化系统疾病发生，还与特发性血小板减少性紫癜、缺铁性贫血、消化不良等有关，从而影响儿童时期的生长发育及营养健康。根除HP已成为全球问题，国际及国内均相继制定了共识意见，现参考新国际共识对儿童感染Hp的诊、治方案的选择进行解读。,共识内容,第一部分：哪些儿童应该接受检测 第二部分：用何种方法检测 第三部分：哪些儿童应该进行治疗 第四部分：治疗方案,第一部分：哪些儿童应该接受检测,1.对存在慢性胃炎、消化性溃疡及再发性腹痛及功能性消化
2、不良的患儿推荐检测HP2.确诊胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤(MALT)(证据等级1a，推荐级别A)的患儿也应接受检测3. 对特发性血小板减少性紫癜(ITP)(证据等级1b，推荐级别A),4.无明确原因的缺铁性贫血(证据等级1a，推荐级别A)等相关Hp疾病的患儿建议做检测5.有强烈证据(推荐级别A)表明根除HP可减低胃癌发生的危险性。下列情况应检查并根除HP，直系亲属患有胃癌；同住的家属确诊HP阳性且有消化道症状的患儿建议行HP检测。,第二部分：用何种方法检测,一、Hp检测方法 1.侵入性，依赖胃镜活检快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色（HE、改良Giemsa染色
3、、甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组化染色等）镜检、细菌培养、基因方法检测（如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）。,二、非侵入性检测方法，不依赖胃镜检查 1.13C或14C尿素呼气试验（UBT），13C无放射性，临床推荐用于治疗前Hp诊断及明确Hp是否根除，推荐可用于无条件行胃镜检查且依从性较好的儿童。 2.粪便Hp抗原检测（HpSA）（依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类） 3.血清Hp抗体检测,1.RUT：检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等影响。同时取2块组织进行检测（胃窦、胃体各1块），可提高检测敏感性。 2.组织学检测：免疫组化染色特异性高
4、，费用较高。荧光原位杂交（FISH）较高敏感性，也被用于Hp可克拉霉素耐药的检测。 3.细菌培养：特异性高，可进行药敏实验和细菌学研究。 4.UBT：检测准确性高，可反映全胃Hp感染状况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成假阴性。处于临界值附近时，不可靠，可间隔一段时间后再次检查或使用其他方法检测。,5.粪便抗原检测：单克隆抗体法具有较高的敏感性和特异性，可用于治疗前诊断和治疗后复查，操作安全、简便、不需要口服任何试剂。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美，但国内应用较少。 6.血清抗体检测：检测的抗体是IgG，反映一段时间内Hp感染情况，部分试剂盒可同时检查CagA和VacA抗体。Hp根除
5、后血清抗体，尤其是CagA抗体可维持很久（数月至数年），故不用于治疗后复查。主要适用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。,7.分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。适用于标本中Hp含量过少或因含大量其他细菌干扰Hp检测的情况，还可用于Hp分型和耐药基因突变的检测。目前国际上已有检测Hp对克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒。,三、Hp耐药性检测的主要方法 1.通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法等 2.分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等,Hp感染的诊断,1.Hp感染
6、的诊断：符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染： （1） 胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项中任一项阳性； （2） 13C或14C尿素呼气试验（UBT）阳性； （3）HpSa检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。,2.Hp感染根除治疗后的判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT.符合下述三项之一者可判断为Hp根除： （1） 13C或14C尿素呼气试验（UBT）阴性； （2） HpSa检测阴性； （3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。,根除治疗后的判断,检测实施中注意事项,1.不同检
7、测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。 2.检测结果的准确性受操作人员和操作方法差异的影响。 3.避免药物的对检测的影响。应用抗菌药物、铋剂和某些抗菌作用中药者，应在至少停药4周后再进行检测；应用抑酸药物者停用2周。 4.不同疾病状态对检测结果会产生影响，PU活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验呈假阴性。 5.残胃者用UBT检测Hp结果不可靠，推荐用RUT、组织切片方法或HpSA方法。 6.胃黏膜肠化生组织中Hp检出率低。存在活动性炎症时高度提示有Hp感染；因此，在上述情况下，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果
8、。,第三部分：哪些儿童应该进行治疗,1.对消化性溃疡(不论是活动性或有无并发症史)及MLAT的Hp阳性疾病强烈推荐根除Hp治疗。 2.对慢性胃炎伴消化不良症状、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩糜烂等疾病推荐根除治疗。 3.儿童不明原因的缺铁性贫血，根除Hp可使50以上的ITP患者的血小板计数上升。,4.下列情况应根除Hp以预防胃癌：直系亲属患有胃癌长期或计划服用抑酸药超过1年、具有胃癌高危环境因素(证据等级1a，推荐级别A)，居住地在胃癌高发地区，担心发生胃癌而主动干预治疗的(证据等级3，推荐级别B)。,第四部分：治疗方案,1.流行病学和耐药率调查我国感染率40-60%。甲硝唑耐药率60-70%，克拉霉素
9、20-38%，左氧氟沙星30-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素1-5%。 2.Maastricht-共识共推荐了5种根除Hp的治疗方案，在治疗方案上给了更多的选择。共识中治疗方案提出应根据克拉霉素耐药率(20为高耐药区)的不同而选择不同的治疗方案。,目前国内尚无多地区、大样本的儿童克拉霉素耐药率的研究报道（提示国内儿童医疗机构多中心合作了解不同地区的儿童耐药情况）。为提高首次根除率及避免耐药菌株的产生，以下通过对共识的解读并结合我国抗生素使用情况及耐药情况对儿童治疗方案的选择做出建议。,克拉霉素低耐药地区建议方案 一线方案 标准三联方案（有2个方案）：PPI+克拉霉素+阿莫西林；PPI+克拉
10、霉素+甲硝唑。 共识指出将其疗程从7 d延长至1014 d，可使根除率提高5左右(证据等级1a，推荐级别A)。 “PPI+克拉霉素+阿莫西林”这是目前用于儿童最佳的一线方案。应用高剂量PPI(2次d)可增加三联疗法的疗效（推荐级别A)。如对青霉素过敏的患者，在克拉霉素耐药低的地区，可用“PPI+克拉霉素+甲硝唑”作为一线方案，,序贯疗法（经典方案由2个5 d组成）：前5 d PPI+阿莫西林，后5 d PPI+克拉霉素+甲硝唑。国内外均有报道显示：儿童序贯疗法的根除率优于标准的三联方案的根除率。我国甲硝唑的耐药率较高，在没有药敏试验的支持下建议选择呋喃唑酮。有荟萃分析表明”，序贯疗法的根除率(
11、90)高于标准三联方案7 d或10 d的根除率，序贯疗法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝唑耐药。共识推荐序贯疗法作为供选择的一线方案。但亚太共识则认为在亚洲目前的资料不足以推荐序贯疗法。,伴同疗法： PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西 林，共14 d。荟萃分析表明，伴同疗法的根除率与序贯疗法基本相同，高于标准三联方案”。但目前国内缺乏相关研究资料报道。,二线方案 铋剂四联方案：在克拉霉素耐药高的地区，优先使用含铋剂的四联方案(证据等级1a，推荐级别A)。经典铋剂四联方案：铋剂+PPI+四环素+甲硝唑组成。由于小年龄组儿童不宜用四环素，小年龄组的儿童不推荐作为二线方案使用。共识中铋剂四联方案也未强
12、调限用四环素和甲硝唑，其他抗生素如呋喃唑酮、左氧氟沙星也有用于铋剂四联方案，这就给儿童提供了更多的方案选择。国内研究显示，经典四联方案10 d根除率为894，作为对照的标准三联方案7 d的根除率为635。标准三联方案加铋剂疗效可提高1014。经典四联在欧洲多中心大样本研究中的根除率为为93，对照的标准三联方案7 d根除率为70。关于铋剂使用的安全性有相关研究报道显示在治疗Hp感染的过程中，含铋剂的治疗相比不含铋剂的治疗组只有大便颜色的改变，短期使用未见其他不良反应。,左氧氟沙星三联方案：PPI+左氧氟沙星+阿莫西林（或呋喃唑酮），1014 d。该方案是用左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素，以提高
13、根除率。 三线方案：基于药敏试验结果选药。,克拉霉素高耐药率地区建议方案一线方案：(1)铋剂四联方案；(2)若无铋剂选 用序贯或伴同疗法(证据等级1a，推荐级别A)。 二线方案：左氧氟沙星三联方案(证据等级5， 推荐级别D)。 三线方案：基于药敏试验结果选药(证据等级5，推荐级别D)。,一线根除治疗失败后的策略：含PPI克拉霉素的方案治疗失败后，推荐应用含铋剂的四联疗法或含左氧氟沙星的三联疗法(证据等级1a，推荐级别A)，见图2。,前景,在全球抗生素耐药率逐年上升的趋势下，寻找新的有效的治疗方案已成为全球医疗工作者的急迫需求。如依卡倍特钠(Ecabet sodium)中药松树提取物，体外杀灭H p，降低Hp定植力；阿司匹林可提高Hp对抗生素的敏感性，且存在剂量依赖性；牛乳铁蛋白对感染的Hp -Wistar大鼠有治疗作用；大蒜、中医中药等。,在Maastricht-共识提出开发疫苗是人类消除Hp感染的最佳选择(证据等级4，推荐级别A)。微生态制剂儿科应用专家共识指出微生态制剂联合抗Hp三联或四联疗法，能够提高成人患者Hp的根除率并减少不良反应，儿童患者可以试用。,谢谢,
