1、怀化医学高等专科学校,伤 寒,学习目标 课 时：2学时 教学目的和要求：1、了解伤寒的流行病学资料、发病机制及病理变化。2、熟悉伤寒的临床表现（重点）。3、熟悉伤寒的治疗要点及预防（重点）。4、掌握伤寒的护理诊断及护理措施（难点）。,女性，15岁，学生，持续发热16天，T3839 ，伴乏力、食欲减退、腹胀、近23天未解大便，于1999年7月12日入院。身体评估：T 39，P90次/min，面色苍白，神志恍惚，听力下降，前胸可见56个充血性皮疹，心肺（），肝肋下2.0cm，脾肋下1.0cm。实验室检查：白细胞2.0109/L，中性粒细胞0.44，淋巴细胞0.56，尿、便常规正常。,伤寒:是由伤寒
2、沙门菌引起的急性肠道传染病。主要经粪-口途径感染发病。,一、病原学,伤寒沙门菌: 沙门菌属中D群 生物学特点：G-、无夹膜无芽胞、有鞭毛，胆汁培养基更佳。 理化特点：自然环境生活力强，耐低温热、干燥 抵抗力弱一般消毒剂敏感 致病原: 内毒素,伤寒杆菌的抗原：,菌体抗原“O”抗原 鞭毛抗原“H”抗原表面抗原“Vi ”抗原,伤寒杆菌,伤寒杆菌电镜照片,二、发 病 机 理,肠伤寒,1. 传染源 患者及带菌者是传染源，在病程24周传染性最强。,三、流行病学,2. 传播途径 通过污染的手、餐具、食物、苍蝇、水源经口感染。水源和食物被污染是主要途径。,3. 易患人群 普遍易感，以儿童及青壮年发病为多。病后
3、可获持久免疫力。多发生于夏秋季。,三、临床表现, 典型伤寒, 不典型伤寒, 特殊临床情况, 再燃与复发, 并发症,1. 典型伤寒 病程45周，其经过可分为4期。 初期（第1周）： 发热伴全身不适、乏力食欲减退咽痛咳嗽特点：体温呈阶梯式上升, 极期（2-3周）：并发症多在此期出现。发热：高热、稽留热，持续10-14天。消化道：食欲不振，腹部不适、腹胀、便秘，右下腹压痛。神经系统：中毒性脑病,循环系统症状：常有相对缓脉。可并发心肌炎。肝脾肿大，以脾肿大多见，质软有压痛。可并发中毒性肝炎。玫瑰疹 病程611天在胸腹部分批出现，一般在10个以内，直径24mm，色淡红，加压退色，23天后消失。（图）,（
4、4）恢复期（第5周）： 体温正常，症状消失，食欲恢复，一般1个月左右完全恢复。,（3）缓解期（第34周）： 体温呈弛张热型逐渐下降，病情开始好转，但仍易出现各种并发症，如肠出血、肠穿孔等。, 轻型： 原因： 早期接受有效抗菌药物者、年幼儿童 特点： 发热、毒血症状轻、病程短,2. 不典型伤寒, 普通型：同典型临床经过者,（3）逍遥型： 特点：病情轻微，可因突发肠出血或肠穿孔而被发现。,（4）暴发型： 特点：多见于感染严重、机体免疫力差的患者。 起病急，毒血症状重。,3. 特殊临床情况（1）小儿伤寒：起病较急，热型不规则，呕吐与腹泻较多见，肝脾肿大明显，很少有玫瑰疹和相对缓脉，白细胞计数可不减少
5、，有时反而增多，但嗜酸粒细胞仍减少或消失。,（2）老年伤寒：体温多不高，虚弱现象明显，易并发支气管炎与心功能不全，病程迁延，恢复缓慢，病死率较高。,4. 再燃与复发 （1）再燃： 部分患者进入恢复期前，体温尚未降至正常时，又重新上升，症状又加剧，称为再燃。可能与伤寒沙门菌菌血症尚未得到完全控制有关。,（2）复发： 有些病例在退热13周后临床症状再现，称为复发。复发的症状一般较轻，病程较短，并发症与合并症较少。与病灶内的伤寒沙门菌未被完全清除，当机体抵抗力降低时，再度繁殖侵入血流有关。,5. 并发症 （1）肠出血 多见于病后23周，有腹泻者多见。饮食不当、腹泻为诱因。 （2）肠穿孔：穿孔部位多在
6、回肠末端。多见于病后第34周。 （3）其他并发症：中毒性心肌炎、中毒性肝炎、支气管肺炎等。,四、实验室检查 1. 血常规 白细胞总数减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。 2. 细菌培养 血培养在病程12周阳性率最高。骨髓培养阳性率较血培养高，且出现早、持续久，适合于疑似伤寒但血培养又为阴性者。粪培养第3周阳性率高。尿培养在病程后期较高。,3. 肥达反应 通常自第1周末出现阳性，阳性率逐渐升高，一般在46周达高峰。抗体效价01:80，H1:160有参考意义。,注意： 只有“O”抗体上升而“H”抗体不上升可能是发病早期；只有“H”抗体上升而“O”抗体不增高可能是不久前患过伤寒或经伤寒菌苗预防接种，或因其
7、他发热性疾患所致的非特异性回忆反应。, 早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高。 沙门菌D群与A群有部分的共同抗原，后者的感染可产生“O”与“H”抗体的交叉反应。 某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病等，可出现假阳性反应。因此肥大反应不能作为诊断伤寒的唯一依据。,五、治疗要点 病原治疗, 首选 第三代喹诺酮类药物用法：氧氟沙星（氟嗪酸） 0.2 tid环丙沙星 0.25 tid左旋氧氟沙星 0.2 bid诺氟沙星 0.4 tid-qid疗程：用药35天左右退热，体温正常后仍继续服用1014天。副反应：胃肠道不适、失眠。, 氯霉素 适应症：对绿霉素敏感的非多重耐药伤寒沙门菌所致的伤
8、寒散发病例 用法： 成人，1.5-2g tid-qid,必要时可用静脉滴注 疗程：热退后减半，再用10-14天，总疗程约为2-3周。 副反应：粒细胞减少，偶可见血小板减少, 第三代头孢菌素类 适应症：效果良好，价格昂贵儿童和孕妇可选用 用法：头孢噻肟 头孢哌酮 （先锋必） 头孢三嗪（菌必治） 疗程：1014天。,每日剂量24g，儿童100mg/kg，分两次静脉注射,2. 对症治疗 高热时进行物理降温，一般慎用发汗退热剂。 便秘者应多饮水，可使用甘油灌肠剂（开塞路）或生理盐水低压灌肠，禁用泻药和高压灌肠。,腹胀时可用松节油腹部热敷（有肠出血者禁用），或肛管排气，禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物。腹
9、泻者选择低糖低脂肪的食物，可给予黄连素治疗。,3. 并发症的治疗 （1）肠出血： 绝对卧床休息，暂禁饮食，镇静，及时补充血容量，必要时输血。给予止血药，如积极的内科止血无效，可考虑手术治疗。 （2）肠穿孔： 并发腹腹膜炎者，及时进行手术治疗，同时给予足量有效抗菌药物控制腹膜炎。,六、预防,1. 控制传染源 对患者进行隔离。对病人的排泄物及其污染物品进行严格消毒。慢性携带者应调离饮食业。接触者进行医学观察15天。,2. 切断传播途径 是预防和控制伤寒的主要措施。做好“三管一灭” （饮食管理、水源管理、粪便管理、消灭苍蝇）工作。,3. 保护易患人群 对易感者进行伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗预防接种。
10、皮下注射3次，间隔710天，各0.5mL、1.0mL、1.0mL；免疫期为1年。每年可加强1次，1.0mL,皮下注射。,七、常见护理诊断 1体温过高（体温40左右）与伤寒沙门菌感染所至毒血症有关。 2便秘（排便次数减少、粪便干结、腹胀）与肠蠕动减弱、活动量减少有关。,3营养失调（低于机体需要量 呕吐、高热、食欲减退）与进食减少、消耗过多有关。 4潜在并发症肠出血、肠穿孔。 5有传播感染的可能与伤寒沙门菌从粪便中排出有关。,八、护理措施 （一）一般护理 1隔离与消毒 按肠道隔离措施，将患者隔离至临床症状消失后，每隔57天粪便培养1次，连续2次阴性为止。对病人的粪、尿、呕吐物及其污染物品进行严格消
11、毒。 2休息与活动 严格卧床休息,3营养与饮食 发热期应给予高热量、高维生素、易消化的无渣流质或半流饮食，少量多餐。热退5天后，改用少渣软食。热退2周后才能恢复正常饮食。恢复期患者常有饥饿感，容易饮食过量，容易诱发肠出血或肠穿孔。,4日常卫生 保持皮肤、口腔卫生。5病情观察 肠出血。肠穿孔 。在应用抗菌药物治疗期间，要注意观察药物的毒副反应,（二）对症护理 1高热 监测体温变化，每4小时测体温1次。体温过高时给予冷敷、冰敷、温水或乙醇擦浴等物理降温措施。多饮水。,2便秘 观察便秘程度，较重者给予开塞露或生理盐水低压灌肠。,3腹胀 观察腹胀程度。减少或停止食用易产气食物，如牛奶、豆浆、糖等。必要
12、时给予松节油腹部热敷或肛管排气。,（三）心理护理 关心体贴患者，鼓励患者战胜疾病的信心。 （四）健康教育,女性，15岁，学生，持续发热16天，T3839，伴乏力、食欲减退、腹胀、近23天未解大便，于1999年7月12日入院。身体评估：T 39，P90次/min，面色苍白，神志恍惚，听力下降，前胸可见56个充血性皮疹，心肺（），肝肋下2.0cm，脾肋下1.0cm。实验室检查：白细胞2.0109/L，中性粒细胞0.44，淋巴细胞0.56，尿、便常规正常。,问题： 1、写出最可能的医疗诊断及诊断依据。 2、 为明确诊断还应做哪些进一步检查？ 3、 写出主要的护理诊断及护理措施,参考文献: 1、传染病学 2、实用内科学 3、内科学理论与技术新进展 4、内科护理学本科教材 5、现代感染性疾病与传染病学,谢 谢 大 家, 07452381910,谢谢！,
