1、疟 疾,南方医科大学第一临床学院传染病教研室 陈永鹏讲师,疟 疾,熟悉疟原虫的生活史及其发病、复发、传播的关系。 了解疟疾临床发作机理及凶险发作机理 掌握疟疾的临床特点和主要并发症 掌握疟疾的诊断要点和确诊方法 熟悉常用抗疟药物的选择及并发症处理。,授 课 内 容,MALARIA A protozoan disease caused in humans by four species of the PLASMODIUM genus: PLASMODIUM FALCIPARUM; PLASMODIUM VIVAX; PLASMODIUM OVALE; and PLASMODIUM MALARIA
2、E; and transmitted by the bite of an infected female mosquito of the genus ANOPHELES. Malaria is endemic in parts of Asia, Africa, Central and South America, Oceania, and certain Caribbean islands. It is characterized by extreme exhaustion associated with paroxysms of shaking CHILLS; high FEVER; SWE
3、ATING; and ANEMIA. Malaria in ANIMALS is caused by other species of plasmodia. From MEDLINE,疟原虫生活史,间日疟原虫三日疟原虫卵圆疟原虫恶性疟原虫,发 病 机 理,发作周期取决于红细胞内增殖周期 疾病发作及症状严重程度主要取决于原虫血症密度、种株特性及机体免疫力 凶险发作：含虫红细胞互相凝集、吞噬细胞增生肥大造成毛细血管阻塞及细胞缺氧，导致严重内脏损伤、DIC,疟原虫与贫血,贫血的轻重与疟原虫种类有关，其机理：疟原虫破坏、巨噬细胞吞噬作用增强、骨髓抑制、抗原抗体复合物结合补体免疫溶血恶性疟 侵犯各个发育
4、时期的红细胞，感染细胞可占20%以上，可有严重贫血间日疟、卵圆疟 侵犯网织红细胞，带虫细胞约0.5-1.0%三日疟 侵犯衰老红细胞，带虫细胞0.5%，贫血不明显,疟原虫持续存在,巨大数量的子代，足以有效对抗宿主强大吞噬功能造成的原虫丧失抗原的多样性使疟原虫不易被免疫清除带虫免疫：疟原虫感染未激发机体产生足够的细胞免疫，有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，但彻底地清除原虫感染主要依靠细胞免疫,病理改变,肝、脾肿大单核-巨噬细胞系统增生所致疟色素积聚于组织间隙、吞噬细胞内，血管阻塞性充血,临 床 过 程,潜伏期寒战期高热期大汗期间歇期,临床特征,潜伏期 寒战期 高热期 大汗期 间歇期,肝内发育时间
5、+23个红内发育周期 间日疟 、卵形疟：13-15日, 间日疟可达12月 三日疟：24-30日 恶性疟：7-12日 输血传播或母婴传播者, 潜伏期较短, (Why?),临床特征,潜伏期 寒战期 高热期 大汗期 间歇期,突起畏寒、寒战，面色苍白、唇指发绀、鸡皮样皮肤。体温处于上升中。10min-2hr,临床特征,潜伏期 寒战期 高热期 大汗期 间歇期,突起畏寒、寒战，面色苍白、唇指发绀、鸡皮样皮肤。体温处于上升中。10min-2hr 体温迅速上升，常达40以上。头痛、全身酸痛，口渴，烦躁，恶心，呕吐，呼吸和心率加快；无明显中毒症状。持续约2-6小时,临床特征,潜伏期 寒战期 高热期 大汗期 间歇
6、期,高热后期，突发大汗，盛汗之后，体温骤降至正常。当时除疲劳外，顿感轻松舒，常安然入睡。持续1-2小时,临床特征,潜伏期 寒战期 高热期 大汗期 间歇期,高热后期，突发大汗，盛汗之后，体温骤降至正常。当时除疲劳外，顿感轻松舒，常安然入睡持续1-2小时两次发作之间，可全无不适或可乏力,发作不规则,初发病人第1周左右, 部分病人可每日发作，至第2周开始典型发作 两重或以上的感染初期，扰乱了红细胞的裂体生殖的周期性。 不同种的疟原虫混合感染：如间日疟和恶性疟混合感染 疟疾后期免疫力增加 复发的临床表现多较轻 不充足的抗疟治疗,三日疟,病初发热不高，为不规则或呈弛张热型，3-5日后转为典型发作。可分4
7、个时期，每72小时发作一次，但自然病程较长，常达数月,恶性疟,起病较为缓慢，亦有急骤者 早期寒战可能不明显，发热则较高，热型不规则 体温可有稽留热、弛张热、或间歇热 近期复发（再燃）：发作5-7次自行停止, 2-3个月后再燃,疟疾的凶险型,指疟原虫所引起的特别严重的、危险的临床表现。 主要见于恶性疟，偶可见于间日疟。 多见于缺乏免疫力的小儿和疟区的外来人口,脑型疟疾,Malaria, Cerebral A condition characterized by somnolence or coma in the presence of an acute infection with PLASMO
8、DIUM FALCIPARUM (and rarely other Plasmodium species). Initial clinical manifestations include HEADACHES; SEIZURES; and alterations of mentation followed by a rapid progression to COMA. Pathologic features include cerebral capillaries filled with parasitized erythrocytes and multiple small foci of c
9、ortical and subcortical necrosis. (Principles of Neurology, 6th ed, p136),脑型疟疾,高热 90-95%，体温在39-41。约25%病例发热前有寒战谵妄、昏迷 不同程度的意识障碍，多数有昏迷(约80%)。昏迷发生于高热第1-5日,昏迷前有不同程度的意识障碍。一般可在24-48小时苏醒, 一般如3日不醒，病死率甚高,脑型疟疾,抽搐 30-80%。可呈全身性、半身性、单肢性或仅见于面部肌肉。亦可发生阵发性或强直性痉挛。部分病例出现癫痫大发作。 其他 头痛、呕吐、全身肌肉酸痛、脑水肿、心力衰竭和胃肠道出血 体征以脑膜刺激征、失语
10、、瘫痪、反射亢进多见,其他凶险型疟疾,超高热型：体温42以上 冷厥型：休克表现 胃肠型：类似急性胃肠炎 水肿型：急性肺水肿表现: 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰发生前有脑、肾并发症,预后不良指标,血液中疟原虫数量105/uL较成熟的恶性疟原虫显著增多（20以上疟原虫有明显疟色素）外周血涂片存在循环裂殖体5以上中性粒细胞有吞噬的疟色素,复发与再燃,复发指初发经过治疗，临床症状及原虫血症均消失后又出现发作。初发后3个月内出现复发者占8%左右，而90%以上的复发见于初发后8-12个月恶性疟、三日疟、输血后疟疾无复发(?) 再燃指初发后免疫力不高，或未经过彻底治疗，临床症状受到控制，但血中疟原虫未完全消失
11、，一旦免疫力降低，原虫再次增殖，引起临床发作。,并发症,黑尿热 主要由急性溶血所致，原因可能与变态反应有关，包括对死亡疟原虫代谢产物过敏和对抗疟药如奎宁、伯氨喹啉过敏 起病急骤，先寒战、发热、伴有腰痛，酱油样尿(血红蛋白尿) 常呈极度衰竭状态，口干、脉细数，呕吐等也很明显 可有谵妄、昏迷等表现。严重者发生急性肾衰,并发症,急性肾小球肾炎 见于恶性疟、间日疟。表现为少尿、血压升高，蛋白尿，管型等，抗疟治疗有效（？） 肾病综合症 主要为三日疟反复发作以后，也见于恶性疟。表现为进行性蛋白尿，贫血与水肿。早期治疗可有效，晚期无效（？）,并发症,急性肾小球肾炎 多见于疟疾凶险发作 肾病综合症 抗原抗体复
12、合物沉积肾基底膜所致,诊断依据,流行病学资料 典型临床表现 确诊依据 血涂片(厚、薄血片)找疟原虫, 发冷期及发作6小时内血内疟原虫最多 恶性疟疾在发热期或退热后数小时检查（？） 骨髓涂片检查阳性率更高 反复多次血涂片、骨髓涂片查找疟原虫，一次血片阴性不能排除诊断 诊断性治疗：用药24-48小时后发热被控制,环状体或裂殖子,星 月 形 配 子 体,实验室检查,血象 可有白细胞、中性粒细胞增加；多次发作后贫血，WBC正常, 或降低, 大单核比例上升 显微镜下同时厚、薄涂片疟原虫检查：确诊依据，最常用 法：敏感度个疟原虫mL血液 恶性疟诊断：吖啶橙荧光染色法、富含组胺酸蛋白浸渍片 Lancet I
13、nfect Dis. 2006;6(9):582-8 血清免疫学检查 抗原检测有助于早期诊断 特异性抗体发病后1周出现，主要用于流行病学调查、献血员筛检、防治效果考核等,治疗,治疗原则 抗疟药物 控制复发传播 凶险发作 黑尿热,治疗,尽早使用抗疟药控制发作，防止凶险型发作 彻底治疗，防止复发或慢性化 有溶血病史或G-6-PD缺乏者忌用伯氨喹啉,治疗原则 抗疟药物 控制 复传播 凶险发作 黑尿热,抗疟药物,4氨基喹啉类对血内各种疟原虫无性体有较强杀灭作用，对肝内原虫无效 氯喹：除恶性疟外，作为首选药物；恶性疟原虫多已耐药；可作为预防药物孕妇可应用 奎宁：毒性较大，多用于多重耐药性恶性疟疾主要不良
14、反应：金鸡纳反应、低血糖、急性肾衰、黑尿热、心脏反应、瘙痒及皮疹等特异反应 甲氟喹：用于治疗多重耐药恶性疟急性发作，早孕期最好不用,治疗原则 控制发作 杀灭血液中裂殖体,抗疟药物,青蒿素及其衍生物草药，抗恶性疟作用优于奎宁等药物，恶性疟原虫早期裂殖体杀灭剂，可杀死恶性疟环状体，阻止晚期滋养体及裂殖体形成，用于耐氯喹恶性疟及脑型疟疾抢救高效、低毒、无耐药性、价格低廉，治疗恶性疟首选药物 剂型：青蒿琥酯、蒿甲醚、双氢青蒿素青蒿素栓剂 乙胺嘧啶与磺胺多辛合剂：现已少用杀灭恶性疟原虫裂殖体有协同作用，对间日疟作用差孕妇、哺乳妇女禁忌，肝、肾功能减退不用,控制发作 杀灭血液中裂殖体,抗疟药物,伯氨喹：杀
15、灭肝内间日疟与卵形疟原虫，对血中配子体有杀灭作用妊娠、急性类风湿性关节炎、红斑狼疮禁忌不可作预防用药，治疗期间注意溶血反应抗复发治疗；根治治疗；初级预防 Am J Trop Med Hyg. 2006;75(3):402-15,治疗原则 防止复发 控制复发传播 凶险发作 黑尿热,抗疟药物,治疗原则 抗疟药物 控制复发、传播 凶险发作 黑尿热,抗疟治疗 磷酸咯萘啶 蒿甲醚 氯喹 二盐酸奎宁1.5g/日，连用3天 肾上腺皮质激素：氢化考地松300mg/日或地塞米松20mg/日，连用3-5天 其他：脱水、镇静、降温、抗菌治疗等,抗疟药物,治疗原则 抗疟药物 控制复发、传播 凶险发作 黑尿热,绝对卧床
16、休息 激素地塞米松静滴控制溶血 利尿剂及碳酸氢钠碱化尿液 透析：肾衰病人 抗疟治疗：胃肠外用药,流行特征,地区分布： 以热带、亚热带最多，其次为温带 流行区以间日疟最广，恶性疟主要流行于热带，云南、海南为间日疟、恶性疟混合流行 除寒冷的西南高原、西北及北部沙漠区外，均有流行，其中海南、福建、黄淮江河平原流行较重 季节分布 全年发病，以夏秋季为多 热带、亚热带不受季节影响,流行病学与预防,传染源：传染性与发作次数、血中配子体数量有关 病人 无症状带虫者 间日疟：1-3年 三日疟：3-10年 恶性疟：1年以内,预防措施：早期发现就地隔离,预防措施： 早期发现 休止期根治,疟疾患者休止期根治方案,流
17、行病学与预防,雌性按蚊 中华按蚊：平原、传播间日疟 微小按蚊：南方山区 雷氏按蚊嗜人血亚种：长江中下游与南方低山丘陵地区 大劣按蚊（旧称巴拉巴按蚊）：海南岛山林地区 输入带疟原虫的血或使用被疟原虫污染的注射器 围产期传播,预防措施： 防蚊 灭蚊,流行病学与预防,易感人群 普遍易感疟区居民易感性相对降低儿童和外来人口发病率相对较高。 抗疟原虫免疫产生缓慢，维持时间短，有种与株特异性，多次复发或重复感染后，再感染症状减轻或无症状,疫苗预防：研究中药物预防： 周效磺胺250mg防疟2号 乙胺嘧啶17.5mg 磷酸哌喹250mg防疟3号 周效磺胺50 mg 禁忌症： 肝肾疾病、严重贫血、 磺胺过敏、孕妇 伯氨喹啉30mg：17,复习题,疟疾的诊断要点有哪些？如何选择抗疟药物控制疟疾发作、防止疟疾复发及中断疟疾传播？如何理解疟原虫生活史与发病、复发、传播的关系？,
