1、2009版咳嗽的诊断与治疗指南,2013年3月27日星期日,主要内容,中国咳嗽的诊断与治疗指南的发展历程 2009版指南框架和基本内容 新概念 - UACS 慢性咳嗽经验性治疗 镇咳祛痰药物,背景,咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状 呼吸专科：95% 普通内科：50% 美国，成年人咳嗽患病率：14%-23%，是就诊原因的首位，每年治疗费用超过10亿美元,与会专家：Irwins（美国胸科医师学会主席）Fujimura M（日本咳嗽研究会主席）等,中美咳嗽诊治指南研讨会（2005, 广州）,中华医学会呼吸分会（通讯作者：钟南山,赖克方）.中华结核和呼吸杂志，2005,2009年6月 发表于 中华呼
2、吸结核杂志,主要内容,中国咳嗽的诊断与治疗指南的发展历程 2009版指南框架和基本内容 新概念 - UACS 慢性咳嗽经验性治疗 镇咳祛痰药物,指南颁布的历史,Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom 作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理 ACCP Chest 1998Diagnosis and management of cough. ACCP evidence-based clinical practice guidelines咳嗽的诊断和治疗 ACCP临床循证操作指南ACCP Chest 2006 慢性咳嗽的诊断与治疗的指
3、南 日本咳嗽学会 2003Guidelines for management of cough咳嗽的诊治指南Respirology 2006 The diagnosis and management of chronic cough 慢性咳嗽的诊断与治疗 Eur Respir J 2004 咳嗽的诊断与治疗指南（草案）中华结核和呼吸杂志 2005 Recommendations for the management of cough in adults成人咳嗽处理的推荐方案 Thorax 2006 咳嗽的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志 2009,主要内容,中国咳嗽的诊断与治疗指南的发展历程
4、2009版指南框架和基本内容 新概念 - UACS 慢性咳嗽经验性治疗 镇咳祛痰药物,中国指南的基本结构,一、咳嗽的分类和原因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、常见慢性咳嗽病因的诊治 五、其它慢性咳嗽病因的诊治 六、慢性咳嗽病因诊断程序 七、常用止咳药物附件,一、咳嗽的定义、分类和原因 二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、亚急性咳嗽的诊断与治疗 五、常见慢性咳嗽病因的诊治 六、其它慢性咳嗽病因的诊治 七、慢性咳嗽病因诊断程序 八、慢性咳嗽的经验治疗 九、镇咳与祛痰治疗附件,2005,2009,诊断术语,一、咳嗽的分类,按性质分类: 干咳,湿咳,中国咳嗽指南200
5、9,咳嗽持续时间与发病机制,感染,过敏、支气管平滑肌收缩、炎症、 返流、ACE抑制剂。,症状持继时间与感染症引起的咳嗽,二、病史与辅助检查,1、询问病史与体格检查 2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测（6）咳嗽敏感性检查（7）其它,中国咳嗽指南2005,2009,三、急性咳嗽的诊断与治疗,急性气管-支气管炎的诊断与治疗（增加）,中国咳嗽指南2009,急性气管-支气管炎,定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。 临床
6、表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。,急性气管-支气管炎,诊断：诊断主要依据临床表现。 治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。,四、亚急性咳嗽的诊断与治疗,感冒后咳嗽感染后咳嗽,感染后咳嗽诊断,1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。 2）胸部X线照片无明显异常。 3）用力肺活量、一秒率正常。 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,感染后咳嗽治疗,
7、感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。 通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。(喹诺酮类抗生素) 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。 异丙托溴铵可能对部分患者有效。,中国咳嗽指南2009,四、常见慢性咳嗽病因的诊治 中国咳嗽指南2005,（一）咳嗽变异型哮喘（CVA） （二）鼻后滴流综合征（PNDs） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,五、常见慢性咳嗽病因的诊治 中国咳嗽指南2009,（一）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（详见后相关章节） （二)
8、 咳嗽变异性哮喘（CVA） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,CVA定义,咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma,CVA)是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘。 主要表现为咳嗽持续或反复发作超过1个月。常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少。运动后加重。临床无感染表现,或经较长时间抗生素治疗无效。用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解。往往有个人或家族过敏症。,中国咳嗽指南2005,CVA诊断,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20 支气管扩张剂、糖皮质激素有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,中国咳嗽指南2005
9、,CVA诊断标准修订,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,中国咳嗽指南2009,CVA诊断标准,支气管激发试验： 支气管激发试验系用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，判定支气管狭窄的程度，从而用于测定气道高反应性(AHR)。根据激发剂的不同，常用的可分为药物试验、运动试验、蒸馏水或高渗盐水激发试验、特异性支气管激发试验等。 表现为第一秒用力呼气量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量（MEF50%与MEF75%）以及呼气峰
10、值流量(PEFR)均减少。,中国咳嗽指南2009,CVA诊断标准,PEF变异率20： 最大呼气流量（peak expiratory flow ,PEF）又称呼气流量峰值，是指用力肺活量测定过程中，呼气流量最快时的瞬间流速。主要反映呼吸肌的力量及气道有无阻塞。 通过对比一日内不同时间点的差异，来协助疾病的诊断。,中国咳嗽指南2009,CVA的治疗,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，或者两者的复方制剂，很少需要口服糖皮质激素治疗。 治疗时间不少于8周。,五、常见慢性咳嗽的病因 中国咳嗽指南2009,（一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （
11、二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,EB定义与临床表现,一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因,主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,中国咳嗽指南2009,EB的诊断,（1）慢性咳嗽，表现多为刺激性干咳，或伴少量黏痰； （2）X线胸片正常； （3）肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变
12、异率正常； （4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%（最有意义） （5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮质激素有效。,中国咳嗽指南2009,治 疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250500 g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d。,五、常见慢性咳嗽病因的诊治 中国咳嗽指南2009,（一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,定义：因胃酸和其它胃内容物反
13、流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。发病机制简述,胃食管反流性咳嗽,中国咳嗽指南2009,发病机制,发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。 目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。 除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关,中国咳嗽指南2009,GERC临床表现,典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。,中国咳嗽指南2009,GE
14、RC诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上 食管24小时PH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB等疾病 抗反流治疗有效,中国咳嗽指南2009,少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,GERC诊断标准,中国咳嗽指南2009,临床诊断线索,患者有进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后 烧灼感等。 排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC
15、。,GERC诊断性治疗,服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。,中国咳嗽指南2009,GERC治疗,（1）调整生活方式。 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳 . （3）促胃动力药：如多潘立酮等。,GERC治疗,（4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗?。 （5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,手术指征,1、治疗前食道pH监测表
16、明患者存在明显的反流，并且反流与咳嗽相关。 2、至少经过3个月的治疗，咳嗽症状没有改善； 3、治疗后食道pH监测等检查，反流未能获得控制； 4、咳嗽严重影响患者的生活质量。,手术治疗效果一览表,五、其它慢性咳嗽病因的诊治,慢性支气管炎 支气管扩张 变应性咳嗽 感染后咳嗽 支气管内膜结核 ACEI 性咳嗽 心理性咳嗽,2005,变应性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管结核 ACEI性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽,2009,慢性支气管炎,在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其
17、他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。,中国咳嗽指南2009,不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布,误诊的原因,对慢性咳嗽的病因认识不足 慢支的诊断缺乏客观标准 未开展相应的慢性咳嗽检查,慢性咽喉炎与慢性咳嗽,很多慢性咳嗽病因伴随慢性咽喉炎改变很多慢性咳嗽病因被误诊为慢性咽喉炎慢性咽喉炎的诊断标准？,5种单一慢性咳嗽病因患者共计138例，其中71.1的患者合并有慢性咽炎的改变，具体各病因中的情况如下：,慢性咳嗽与慢性咽炎样改变,六、慢性咳嗽病因诊断程序,诊断原则： （1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。 （2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。 （3）先检查常见病，后少见病。
18、 （4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。,2005版指南,2009版指南,主要内容,中国咳嗽的诊断与治疗指南的发展历程 2009版指南框架和基本内容 新概念 - UACS 慢性咳嗽经验性治疗 镇咳祛痰药物,UACS的概念,“上气道咳嗽综合征(UACS)”又称“鼻后滴流综合征(PNDS)” 由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴流综合征（PNDS）由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或还是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳
19、嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征PNDS,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2008）,UACS与各类咳嗽的关系,UACS是急性咳嗽的最常见原因亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽(PIC)，其次为UACSUACS也是慢性咳嗽的最常见病因之一,赖克方, 陈如冲, 刘春, 等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立.中华结核和呼吸杂志, 2006,29(2):96-99.,Pratter MR. Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases (Previously Referred
20、 to as Postnasal Drip Syndrome): ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006;129:63S-71S.,各种慢性鼻-鼻窦疾病也可继发UACS,变应性鼻炎 常年的非变应性鼻炎 感染后鼻炎 细菌性鼻窦炎 变态反应性真菌性鼻窦炎,解剖学异常导致的鼻炎 理化刺激引起的鼻炎 职业性鼻炎 药物性鼻炎和妊娠鼻炎等,Rank MA, Kelkar P, Oppenheimer JJ. Taming chronic cough. Ann Allergy Asthma Immunol.2007;98:3
21、05-313.,针对UACS的治疗急性咳嗽,普通感冒 以对症治疗为主，一般无需使用抗生素 首选第一代抗组胺药 + 伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状 咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药 急性气管-支气管炎 剧烈干咳者可适当应用镇咳剂 咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药,新修订的我国咳嗽的诊断与治疗指南,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2008）,针对UACS的治疗亚急性咳嗽,感染后咳嗽(PIC)： 通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效（喹诺酮） 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等 异丙
22、托溴铵可能对部分患者有效,新修订的我国咳嗽的诊断与治疗指南,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2008）,针对UACS的治疗慢性咳嗽,对于下列病因引起的UACS：首选第一代抗组胺药和减充血剂 细菌性鼻窦炎 建议联合使用第一代抗组胺药+减充血剂，疗程2-3周,1.非变应性鼻炎,2.普通感冒,+,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2008）,新修订的我国咳嗽的诊断与治疗指南,主要内容,中国咳嗽的诊断与治疗指南的发展历程 2009版指南框架和基本内容 新概念 - UACS 慢性咳嗽经验性治疗 镇咳祛痰药物,慢性咳嗽治疗模式,全面检查，最后治疗 选择检查，程序治疗 不作检查，经验治疗,以UACS为开端的慢性咳嗽经验性治疗最经济,Lin L, Poh KL, Lim TK. Empirical treatment of chronic cough-a cost-effectiveness analysis. Proc AMIA Symp, 2001: 383-387.,主要内容,中国咳嗽的诊断与治疗指南的发展历程 2009版指南框架和基本内容 新概念 - UACS 慢性咳嗽经验性治疗 镇咳祛痰药物,谢谢！,
