1、幽门螺杆菌感染的诊治新共识,南昌大学第一附属医院 吕农华 谢勇,-,-,国内外幽门螺杆菌感染诊治共识,共识的制定与更新 欧洲的Maastricht III（1996、2000、2005） 我国的三次共识（1999、2003、2007） 亚太地区第二次共识（2008） WGO发展中国家共识（2011） 各国（如日本、美国等）的共识和指南 Maastricht- (2012年) 我国第四次共识(2012年,4月，江西井冈山),如何检测Hp,共识要重点解决的问题,治疗方案,适应症,诊断方法,如何有效治疗,哪些病人应该治疗,Hp感染根除治疗适应证,根除治疗适应证的总则,“治疗所有Hp阳性者，但如无意进
2、行治疗，就不要进行检测”。 这是世界胃肠病组织制定的“发展中国家Hp感染临床指南”中提出的良好实践要点(good practice point)。 因此必须根据根除适应证进行Hp检测，不应任意地扩大检测对象。,庐山共识Hp根除适应症,-,-,Maastricht IV:推荐Hp治疗指征,P Malfertheiner, et al. Gut 2007;56:772781.,和Maastricht II、III保持一致,新共识推荐的根除H.pylori 适应证和推荐强度,根除Hp的益处（1）,消化性溃疡: 是根除Hp最重要的适应证根除Hp可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率和并发症率，使绝大多数消
3、化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是永久治愈。,根除Hp的益处（2）,胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤：约80%以上Hp阳性的早期低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，根除Hp已成为Hp阳性的低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗。,根除Hp的益处（3）,Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良（ NUD）或功能性消化不良(FD)，因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。根除Hp可使1/121/5 Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解，这一疗效优于其他任何治疗,根除Hp的益处（4）,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂: Hp感染者中最终有1%的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是从非
4、萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。反复糜烂后可发生萎缩、肠化。,根除Hp的益处（5）,早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除: 早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。 不仅胃癌，胃低级别或高级别上皮内瘤变(异型增生)内镜下切除者根除Hp预防胃癌也是有益的。,根除Hp的益处（6）,长期服用质子泵抑制剂：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。胃体萎缩为主的胃炎发生胃癌的危险性显著升高,根除Hp的益处（7）,计划长期服用非甾体类抗炎药（包括小剂量阿斯匹林）： Hp感染和服用非
5、甾体类抗炎药（NSAID）包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。 在长期服用NSAID和/或低剂量阿司匹林前，根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风险。,根除Hp的益处（8）,胃癌家族史: 绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。Hp感染起主要作用，环境因素和遗传因素起次要作用。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，遗传易感性难以改变，但可以消除胃癌发病的主要因素，即根除Hp，从而提高预防效果。,尚有争议的问题,Hp“检测和治疗”策略 对新发生或未调查的消化不良患者实施“检测和治疗”策略 年龄小于45岁，而且无报警的患者可先检测Hp，如阳性即行根除治疗
6、。,Hp“检测和治疗”策略: 是否适合中国,“检测和治疗”策略益处：是可以减少消化不良处理中的内镜检查，适用于内镜检查费用高、上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。 但我国的现实是内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大，因此不推荐实施。,Hp感染的诊断,侵入性方法：依赖于胃镜活检,快速尿素酶试验(RUT) 胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组化染色） 细菌培养 基因检测方法 (如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片等),非侵入性方法：不依赖内镜检查,13C或14C尿素呼气试验(UBT)
7、 粪便Hp抗原（HpSA）检测（单抗、多抗） 血清Hp抗体检测,幽门螺杆菌感染的诊断,以下方法检查结果阳性可诊断现症感染 胃粘膜组织RUT、组织切片染色、细菌培养三者任一项阳性 13C或14C-UBT 阳性 HpSA检测（单克隆法，经临床验证）阳性 血清H.pylori抗体检测（经过临床验证准确性高的试剂）阳性提示曾经感染（Hp根除后，抗体滴度在6个月后可能会降至正常），从未治疗者可视为可能的现症感染,幽门螺杆菌感染根除治疗后的判断,在根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT 13C或14C-UBT阴性均可判断为根除 HpSA检测（单克隆法）阴性可判断为根除,幽门螺杆菌感染检测的注意事项,一些药
8、物对检测结果会产生影响 应用抗生素、铋剂和某些抗菌作用的中药者，应在至少停药4周后进行检测 应用抑酸剂者应在至少停药2周后进行检测 不同疾病状态对检测的结果会产生影响 消化性溃疡活动性出血、萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验假阴性 不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取得更可靠结果。,幽门螺杆菌感染检测的注意事项,残胃者用UBT检测Hp结果不可靠，推荐用组织学方法或HpSA方法。 下述情况，Hp感染的可能性 95%，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性 胃黏膜有活动性炎症 活动性消化性溃疡患者排除NSAID/阿司匹林因素,不同时间或多种方法检测可取得更可靠的结果,
9、Hp根除治疗,理想的Hp根除率,Graham DY, et al. Helicobacter 2007; 12:275-278,方案的组成,The Maastricht 2-2000 Consensus Report,（Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167-180）,The Maastricht III Consensus Report,（Gut 2007;56:772781）,Triple therapy using a PPI with clarithromycin and amoxicillin or metronidazole given twice
10、 daily remains the recommended first choice treatment,标准三联 铋剂四联,幽门螺杆菌若干问题的共识意见 （中华消化杂志 2000; 20:117-118）,PPI+C+A/M PPI+A+M B+M+T/A/C, bid,7d,幽门螺杆菌共识意见(2003安徽桐城),（中华消化杂志 2004; 24:126-127）,PPI/RBC+C+A/M PPI/RBC+A+F/M B+C+M/F, bid, 7d, B+M+A/T, bid, 14d,第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题 共识报告(2007年8月庐山) (中华医学杂志 2008; 88
11、:652-655),PPI/RBC+C+A PPI/RBC+C/A+M PPI+B+C+A/M/F Bid, 7d,标准三联疗法(PPI+两种抗生素)仍为首选,标准三联疗法 Standard triple therapy,铋剂四联疗法 Bismuth quadruple therapy,序贯疗法 Sequential therapy,伴同疗法 Concomitant therapy,左氧氟沙星三联疗法 Levofloxacin triple therapy,国际新共识：Maastricht IV,标准三联疗法 Standard triple therapy,全球标准三联的Hp根除率,Graha
12、m DY, et al. Helicobacter 2007,12:275-278,全球标准三联的Hp根除率, 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C） 成人初治,Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153,80%,标准三联已不再适合作为一线疗法,中国标准三联的Hp根除率,Chinese Hp study group, 2005-2006,Zheng Q, et al. J Dig Dis. 2010;11(5):313-318 Chen LW, et al. Int J Clin Pract. 2010;64(11):1530-1534
13、,标准三联疗法还有价值吗？,在克拉霉素耐药率小于15%-20%的地区有价值,铋剂四联疗法 Bismuth quadruple therapy,Malfertheiner P et al. Lancet 2011;377:905-913., 欧洲含铋剂四联方案根除Hp研究 ITT pp A组（PPI+A+C7d）： 55% 70% B组（PPI+M+T+B10d）：80% 93%,铋剂四联 vs 标准三联,Zheng Q et al. Journal of Digestive Disease 2010;11:313-318.,我国含铋剂四联方案根除Hp研究ITT pp A组（PPI+A+C7d）
14、： 63.5% 65.1% B组（PPI+M+T+B10d）：89.4% 91.6%,铋剂四联 vs 标准三联,牟方宏, 胡伏莲, 等. 胃肠病学 2007; 12: 531-534,铋剂四联 vs 标准三联, 江西省含呋喃唑酮方案对Hp根除的多中心、随机、平行对照临床研 ITT pp A组（PPI+A+F7d）： 73.8% 79.9% B组（PPI+A+F+B7d）：82.8% 88.9% C组（PPI+A+F10d）： 79.3% 85.2% D组（PPI+A+F+B10d）: 86.9% 91.3%,NH Lv et al. Helicobacter 2011;16 (suppl.1)
15、:87,含呋喃唑酮和铋剂的四联优于三联,铋剂四联治疗值得推荐吗？,副作用：短期服用（1-2周）铋剂有 相对高的安全性 我国有铋剂 现有资料提示含铋剂方案：疗效确切,序贯疗法 Sequential therapy,标准剂量PPI bid 阿莫西林 1000mg bid5d,标准剂量PPI bid 克拉霉素 500mg bid 甲硝唑 400mg bid5d,经典序贯治疗,序贯 vs 标准三联（7d 对 10d）,Gut 2007;56:1353-1357,序贯治疗的根除率高于7天或10天标准三联,Mata分析：序贯疗法 vs 标准三联,Ann Intern Med. 2008; 148:923-
16、931,序贯治疗可在一定程度上克服Hp对克拉霉素、甲硝唑耐药,序贯疗法 vs 标准三联：中国多中心研究 （北京、上海、广州、武汉）,周丽雅, 等. Helicobacter 2011; 16(suppl 1): 87,序贯治疗方案在我国值得推广吗？,现有大样本、多中心研究未证实其疗效，需进一步研究,伴同疗法 Concomitant therapy,伴同疗法,标准剂量PPI 克拉霉素 500mg 阿莫西林 1000mg 甲硝唑 400mgbid, 7-10d,14d,WGO,Prof. Graham. Gut 2010; 59:1143,PPI加三种抗生素疗法 不含铋剂的四联疗法,伴同疗法 vs
17、 序贯疗法根除率的比较研究,Clin gastroenterol Hepatol 2010;8: 36-41,Review article: non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication of Helicobater pylori. AIM: To critically review evidence on the role of non-bismuth quadruple therapy (PPI-clarithromycin-amoxicillin-nitroimidazole) in the treatment o
18、f H. pylori infection. METHODS: Bibliographical searches were performed in MEDLINE and relevant congresses. CONCLUSIONS: Non-bismuth quadruple (concomitant) therapy appears to be an effective, safe, and well-tolerated alternative to triple therapy . OR=2.40(95%CI=1.63-3.55),Aliment Pharmacol Ther. 2
19、011 Sep;34(6):604-17.,伴同疗法的Hp根除率比三联方案高，推荐的疗程是10d.,Mata分析,伴同疗法在我国有前景吗？,我国没有资料 3种抗生素与目前卫生部抗生素临床使用有关规定有冲突 同时用3种抗生素，不仅有可能增加不良反应，还给治疗失败后抗生素选择带来困难,左氧氟沙星三联疗法 Levofloxacin triple therapy,含左氧氟沙星方案：疗程与剂量研究,Helicobacter 2011; 16(suppl 1):87,P=0.908,P=0.729,79.4%,78.9%,84.2%,82.9%,含莫西沙星的三联疗法对幽门螺杆菌根除的多中心、随机、平行对照
20、临床研究 中华医学会临床医学科研专项资金项目课题.曾志荣,胡品津,等. In press,如何评价左氧氟沙星三联疗法的效果？,目前我国的资料其根除率尚不够高，资料也不多临床运用时注意询问以前的用药史,标准三联疗法 Standard triple therapy,铋剂四联疗法 Bismuth quadruple therapy,序贯疗法 Sequential therapy,伴同疗法 Concomitant therapy,左氧氟沙星三联疗法 Levofloxacin triple therapy,我们如何选择方案？,对铋剂有禁忌者或证实H.pylori耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包
21、括标准三联方案、序贯疗法和伴同疗法,铋剂四联疗法 Bismuth quadruple therapy,铋剂+PPI+两种抗生素,阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,？,中国Hp抗生素耐药情况,n=400,n=397,n=393,n=399,n=398,n=401,n=400,n=397,n=372,全国多中心研究（2009）,含莫西沙星的PPI三联疗法对幽门螺杆菌根除的多中心研究 2009,中国Hp抗生素耐药情况,Z Song et al. Helicobacter 2011;16 (suppl.1):117-118,北京、上海、广州、武汉（2010）,阿莫西林,克拉霉素
22、,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐药抗生素,推荐的四联方案中抗生素剂量和用法,*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid +两种抗生素,这4种方案中， 3种治疗失败后易产生耐药的抗生素分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林有重复。其优点 均有相对较高的根除率 任一方案治疗失败后,不行药敏试验，也可再选择另一方案治疗。 方案和疗效稳定，廉价，潜在的不良反应率可能稍高,根除Hp抗生素的选择,青霉素过敏者推荐的方案: 四环素+呋喃唑酮或甲硝唑 克拉霉素+呋喃唑酮 克拉霉素+左氧氟沙星 克拉霉素+甲硝唑,根除Hp抗生素的选择,青霉素过敏者初次治疗失败后，抗生素选择余地小，应尽可能提高初次
23、治疗根除率,根除治疗疗程,铋剂四联: 疗程 vs 疗效,牟方宏, 胡伏莲, 等. 胃肠病学 2007; 12: 531-534,疗效: 10d疗程优于7d,铋剂四联: 7d vs 14d,疗效: 14d疗程优于7d,Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-238,P0.001,P0.001,92.5%(50/54),100%(55/55),36.3%(4/11),84.69%(11/13),疗效: 耐药 vs 疗程,延长疗程(14d)能在一定程度上克服克拉霉素耐药对根除率的影响,Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 23
24、3-238,根除治疗疗程,推荐的疗程为10天或14天,-两次治疗失败后的再治疗,-,如果经过上述4个四联方案中2个方案治疗，疗程均为10天或14天，那么失败后再次治疗失败的可能性很大。 需要再次评估根除治疗的风险-获益比,治疗中应注意的问题,强调个体化治疗根除治疗前停服PPI不少于 2周停服抗生素、铋剂等不 少于4周如是补救治疗，建议间隔23 月告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性 选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率,73,总 结,Hp感染的新共识 治疗适应症 增加 内镜治疗的早癌 小剂量阿斯匹林 长期服用质子泵抑制剂 诊断方法 感染的诊断 根除后的诊断 治疗方法 面对耐药的挑战，提出的治疗策略 抗生素的选择与组合、PPI、铋剂等,谢 谢!,期待中国新共识正式公布,
