1、,慢性乙型肝炎防治指南 2010版更新要点,中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会,2005第一部中国乙肝防治指南编写背景,背景: 中国乙肝感染率高,危害严重 治疗乙肝的药物和疗法种类繁多 各种广告宣传严重误导患者和公众 近年抗乙肝病毒药物发展很快 专业人员也亟需更新观念 目的: 规范我国乙肝诊疗,提高我国乙肝防治水平,抗乙肝病毒治疗药物的研究进展,1992,IFN 被批准 CHB 治疗1,1998,拉米夫定,*核准上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19. 2. GSK. Zeffix (lamivudine)
2、 EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera (adefovir) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004;351:15211531. 5 Roche. Pegasys (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:6573. 8. Iloeje U, et al. Gastroenterology
3、 2006;130:678686. 9. Novartis. Sebivo (telbivudine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.,2003,2005,2007,2008,PegIFN,阿德福韦,恩替卡韦,替比夫定,替诺福韦,2004,2006,国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新,2001,2005,2007,2004,2006,2008,2003,中国指南,AASLD9,Keeffe治疗流程10,APASL11,Keeffe治疗流程8,Keeffe治疗流程5,AASLD6,EASL4,A
4、PASL3,AASLD2,2000,APASL1,NIH13,2009,EASL12,1. APASL working party. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841. 2. Lok AS 150:104-110.,2010,中国指南,AASLD13,2010年版指南特点,表达更简洁 条理更清晰 对抗病毒治疗和核苷(酸)类似物耐药更重视 对特殊情况的处理更具临床操作性,HBV复制过程 基因型 AI 9个 临床意义：疾病进展IFN治疗应答,2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点,流行病学,HBV感染呈世界性流行，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5
5、亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。 2006年流行病学调查，我国1-59岁人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,In 1992 9.75% 9.67%( 5 yr),In 2006 7.18% 0.96%( 5 yr),Liang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 65507,5岁以下人群HBsAg阳性率降至1%以下,Liang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 65
6、507,中国已经由HBV感染高度流行区域成为中度流行区域,HBsAg Prevalence,8% - High,2-7% - Intermediate,2% - Low,CDC,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症,慢性HBV感染的自然史,免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制 再活动,HBsAg,Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682 Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181,自发性血清转换 HBeAg血清转换率 年约
7、2%15% 影响因素 年龄104(105)拷贝/ml 肝硬化患者中每年3%-6%发生HCC,慢性HBV感染的自然史,乙肝预防措施包括：,中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891,乙型肝炎疫苗预防 母亲HBsAg的新生儿 母亲HBsAg- 的新生儿 免疫功能低下或无应答者,意外暴露HBV后预防 血清学检测 HBV DNA HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBc 主动免疫与被动免疫,切断传播途径,对患者和携带者的管理,慢性乙型肝炎诊断,临床诊断 慢性HBV感染的定义及临床类型 实验室检查 生化学检测 血清学检测 病毒学、基因型和变异检测 影像学检查 目的及方法(B超、CT、MRI、肝
8、脏弹性测定的优缺点) 病理学诊断 肝组织活检的目的 慢性乙型肝炎的病理学特点 组织学诊断内容(概述),最大限度的长期抑制 HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间,慢乙肝治疗总体目标,抗病毒治疗的一般适应证,HBeAg +, HBV DNA105 拷贝/mL （104 IU/mL） HBeAg-, HBV DNA 104 拷贝/mL （103 IU/mL） ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN， TB2ULN； 如ALT 2 ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI 4， 或炎症坏死G2， 或纤
9、维化 S2 。,抗病毒治疗的原则,慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN- 或核苷 (酸) 类似物治疗。 对年龄40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。 明确乙肝停药标准，突出可操作性,对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗,对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。 对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如Knodell HAI 4
10、，或G2，或S2，应积极给予抗病毒治疗（II）。 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。,HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证,代偿期肝硬化 HBeAg+:HBV DNA 104拷贝/ML （103 IU/ML） HBeAg-: HBV DNA 103拷贝/ML （102 IU/ML） ALT正常或升高 失代偿期肝硬化 只要能检出HBV DNA 不论ALT或AST是否升高 建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。,HBeAg+ CHB应用 NA的疗程和停药标准,在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg
11、 血清学转换后 再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变 且总疗程至少已达2年者，可考虑停药 但延长疗程可减少复发,HBeAg- CHB应用 NA的疗程和停药标准,在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后， 至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变 且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。 由于停药后复发率较高，可以延长疗程。,抗HBV的一线药物,普通干扰素 IFN a2a IFN a2b IFN a1b PEG-IFN PEG-IFN a2a PEG-IFN a2b,核苷(酸)类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定,干扰素治疗 普通干
12、扰素 PegIFN加大篇幅 干扰素抗病毒疗效的预测因素(1) 治疗前ALT水平较高；(2) HBV DNA 2108 拷贝ml； 4107 IU/mL (3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母婴传播；(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出。 其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素 干扰素治疗的监测和随访 干扰素的不良反应及其处理 流感样症候群 一过性外周血细胞减少 中性粒细胞绝对计数 0.75109/L和（或）
13、血小板 50109/L 应降低剂量中性粒细胞绝对计数 0.5109/L和（或）血小板 30109/L 应停药 精神异常 自身免疫性疾病 其他少见的不良反应 干扰素的禁忌症 治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L和（或）血小板计数 50 109/L改为相对禁忌症,干扰素治疗,总体AE与 LAM相似,疗效 肯定,HBeAg - 5年疗效,核苷（酸）类似物治疗,ADV+LAM联合治疗 LAM-r的慢性乙型肝炎 LAM-r的代偿/失代偿肝硬化,ETV 1.0mg治疗 LAM-r不宜再提倡,34 CK更高,52w 7.5% (3.1%) 104w 12.9%(4.1%),耐药率： 1年5% 2年5.1
14、%,肯定LAM的安全性，尤其在特殊患者中的应用。,3年耐药率1.73.3%,CHB治疗的一般流程图,优化治疗,首次提出优化治疗的策略: 优化治疗就是根据病人的基线状况、早期应答情况，综合考虑疗效、安全性和治疗费用，对治疗进行适当的调整 对提高病人的依从性、预防耐药、提高疗效和降低医疗费用极为重要 依据国内外大量研究数据而提出的优化治疗策略，充分考虑了患者的利益和医生的用药经验，符合中国国情，此次被纳入指南，意义重大。,核苷（酸）类似物治疗的相关问题,除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率98, 101。国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念102，
15、强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗,要严格掌握抗病毒治疗适应证 需要谨慎选择核苷（酸）类药物 治疗中密切监测、及时联合治疗 尽量避免单药序贯治疗 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗 拉米夫定，替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，加用阿德福韦酯联合治疗 对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗，亦可换用恩替卡韦 对于NA发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用,除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率98, 101。国外据此提出了核苷（酸）类似
16、物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念102，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。,预测疗效 优化治疗,2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量及早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。,密切监测 及时联合,2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点,一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，
17、抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定（I）、替比夫定联合治疗（III）,耐药挽救,2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点,尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。,避免单药序贯,2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点,增强机体非特异性免疫功能 不耐受或不愿接受IFN或NUC治疗者可选用 与抗病毒药物的联合应用需扩大样本研究证据,免疫调节,中药及中药制剂治疗,抗病毒作用需进
18、一步验证,2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点,特殊情况的处理,NAIFNs, IFNs NA 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 HBV/HCV 合并感染患者的治疗 HBV和HIV合并感染患者的治疗 乙型肝炎导致的肝衰竭 乙型肝炎导致的HCC 肝移植患者 妊娠相关情况处理 儿童患者,应用化疗和免疫抑制剂治疗者 HBsAg+ 治疗前1周开始服用NUC HBsAg- 抗HBc+ 密切随访HBV DNA和HBsAg 预期疗程12m者 可选用 LAM（I）或LdT 预期疗程更长者 优先选择ETV或 ADV（II） 根据病情决定停药时间 HBV DNA103cp/ml 停药标准同普通CHB 停药后易复发
19、 干扰素应避免使用,2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点,HBV/HCV合并感染 确定病毒优势决定治疗方案,HBV DNA104cp/ml且HCV RNA-,先治疗HBV感染,HBV DNA且 HCV RNA,Peg-IFNRibavirin,3m HBV DNA 无应答或升高,2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点, LAM（I）/ET（III）/ADV（I）,乙肝导致肝衰竭者 HBV DNA+ 均应NUC抗病毒 乙肝导致的HCC HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议NUC抗病毒 肝移植患者 术前13m LAM 术中 LAM HBIG 术后 LAM +HBIG LAM耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 复发低危者，LAM+ADV,2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点,妊娠相关情况处理儿童患者,12岁以上 体重35kg,普通IFN,2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要点,LAM（） 或ADV（III）,慢性乙型肝炎治疗流程图,正确认识指南的指导作用,指南不是强制性标准 不可能包括或解决慢性乙肝诊治中的所有问题 个体化诊治是原则和方向1、最佳临床证据2、患者具体病情和意愿3、医师的知识、经验4、可利用的资源,谢谢！,
