附件 1学校饮水卫生安全情况调查登记表学校名称： 性质：城市（ ）农村（ ）地 址： 法人代表（主要负责人）： 联系电话： 学生人数： 教职工人数： 饮水卫生管理责任部门名称： 管理人员姓名： 联系电话： 1、是否属集中式供水： 供水水厂名称： 2、是否属二次供水： 供水单位名称： 二次供水设施清洗、消毒： 次/年水质消毒： 次/年 送 检 次/ 年检测结果是否由学校存档备查： 3、是否属自备水（水井、手压井水）供水： 自备水样送检： 次/年检测结果是否由学校存档备查： 自备水周边 30 米内有否污染源： 自备水清洗、消毒： 次/年4、供管水人员是否体检培训 培训人数 个5、学校是否供应开水： 供应开水学生数： 个尚未供应开水的原因： 供应开水需投入经费数额： 2000 年以来因饮水发生中毒、肠道传染病事故起数 起涉及患者人数 人填表人： 审核人： 填表时间：（注：此表由学校填写，共一式三份，一份学校留存，送当地教育、卫生行政部门各一份）
