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学校饮水卫生安全情况调查登记表.doc

附件 1学校饮水卫生安全情况调查登记表学校名称: 性质:城市( )农村( )地 址: 法人代表(主要负责人): 联系电话: 学生人数: 教职工人数: 饮水卫生管理责任部门名称: 管理人员姓名: 联系电话: 1、是否属集中式供水: 供水水厂名称: 2、是否属二次供水: 供水单位名称: 二次供水设施清洗、消毒: 次/年水质消毒: 次/年 送 检 次/ 年检测结果是否由学校存档备查: 3、是否属自备水(水井、手压井水)供水: 自备水样送检: 次/年检测结果是否由学校存档备查: 自备水周边 30 米内有否污染源: 自备水清洗、消毒: 次/年4、供管水人员是否体检培训 培训人数 个5、学校是否供应开水: 供应开水学生数: 个尚未供应开水的原因: 供应开水需投入经费数额: 2000 年以来因饮水发生中毒、肠道传染病事故起数 起涉及患者人数 人填表人: 审核人: 填表时间:(注:此表由学校填写,共一式三份,一份学校留存,送当地教育、卫生行政部门各一份)

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