1、异 常 分 娩 (abnormal labor),诸城市人民医院 产二科 王惠 15863667896,第一次妊娠剖宫产，第二次？ 顺产的第一次，第二次哪次快？ 臀位的都怎么生？ 剖宫产横切口好，还是竖切口好？ 多少周的胎儿能有较大存活的把握？ 剖宫产比例怎样？,决定分娩的四个主要因素?,决定分娩的四个主要因素产力、产道、胎儿及精神心理因素中，这些因素既相互适应又互为因果关系。任何一个或一个以上因素异常及四个因素间相互不能适应，而使分娩进程受到阻碍，称为异常分娩abnormal labor（简称难产，dystocia ）,本章主要讲述,产力异常,产道异常,胎位异常,产力异常,指在分娩过程中，
2、子宫收缩的节律性、对 称性，极性不正常或强度频率有改变。产力是分娩的动力。但受胎儿、产道和产妇精神因素的制约。,子宫收缩乏力病因,1、头盆不称或胎位异常 为继发性宫缩乏力的最常见原因 2、子宫局部因素 子宫肌纤维过度伸展，子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌纤维变性、子宫手术史 3、精神因素 产妇恐惧精神过度紧张使大脑皮质功能紊乱,子宫收缩乏力病因,4、内分泌失调 缩宫素、乙酰胆碱、前列腺素分泌合成释放不足，或子宫敏感性降低，雌激素不足或缩宫素受体减少。胎儿胎盘单位合成分泌硫酸脱氢表雄酮量少 5、药物因素 妊娠晚期或临产后不恰当地应用镇静剂、宫缩抑制剂,临床表现,宫缩乏力(uterine atony
3、)分为1、协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力hypotonic uterine atony）2、 不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力hypertonic uterine atony）,1、协调性宫缩乏力,节律性、对称性和极性正常，但收缩力弱，宫腔内压力低，收缩的高峰期有指压性凹陷(低张性)，持续时间短，宫缩间歇时间长或不规律。先露部下降慢，宫口扩张不顺利，产程进展不明显。产妇无不适感，对胎儿影响不大，宫内窘迫少见。 原发性和继发性,2、不协调性宫缩乏力,宫缩极性倒置、失去对称性、节律性，此起彼伏，为无效宫缩，宫缩期宫壁并不很坚硬，间歇期宫腔内压仍较高，张力大。属于无效宫缩，产程进展停滞。 产妇自觉宫
4、缩强，腹痛剧烈，精神紧张、疲劳，酸中毒，宫内窘迫出现早，多出现在潜伏期。假临产，肌注哌替啶100mg.,对母儿影响,1、对产妇的影响 产程延长、休息不好，进食少，精神体力消耗，疲乏无力、肠胀气、排尿困难，手术产率升高。第二产程延长，产伤、产褥感染、产后出血。 2、对胎儿的影响 产程延长，胎儿窘迫。手术助产率升高，新生儿产伤、窒息、颅内出血及吸入性肺炎,胎儿电子监护,协调性宫缩乏力 子宫收缩持续时间短，间歇期长，宫腔内压力低 不协调性宫缩乏力 子宫收缩频率高，持续时间长，宫缩间期宫腔压力高（20mmHg),宫缩时强度弱,产程图异常,1、潜伏期延长 (prolonged latent phase)
5、 初产妇超过16h(正常8h)，经产妇超过8h。 2、活跃期延长(prolonged active phase) 8小时(初产妇正常4h)，或初产妇宫口扩张1.2cm/h,经产妇1.5cm/h 。 3、活跃期停滞（protracted active phase) 活跃期宫口扩张停止达4h以上。,4、第二产程延长（protracted second stage) 初产妇超过2h，经产妇超过1h，硬膜外麻醉无痛分娩以3小时为标准。 5、胎头下降延缓（protracted descent)宫口扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇lcm/h，经产妇2cm/h 6、胎头下降停滞（protracted
6、descent)减速期后胎头下降停止达1h 7、滞产(prolonged labor) 总产程超过24h 以上产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在。,宫颈异常扩张曲线,对母儿影响,对产妇影响 宫缩乏力，产程延长，产妇体力消耗大，进食少，睡眠不足，疲劳，肠管胀气、尿潴留、进而更影响宫缩力，造成恶性循环。 对胎儿影响 先露部下降缓慢，手术产率增加；宫内窘迫、新生儿窒息、感染、产伤及颅内出血发生率增加。,协调性宫缩乏力的处理,第一产程,一般处理 解除紧张情绪，休息，调节饮食，保证热量及营养成分的补充，排空膀胱及直肠，纠正酸中毒，及时阴道检查，了解头盆关系，适时矫正头方位，破膜12小时应给予抗生
7、素预防感染。 排除假临产,Bishop评分,Bishop(美国医生，1964年首先提出Pelvic scoring of elective induction Obstet Gynecol )提出用宫颈成熟度评分法估计加强宫缩措施的效果。若产妇得分在3分及3分以下，人工破膜均失败，应改用其他方法。46分的成功率约为50，79分的成功率约为80，9分以上均成功。,Bishop Scoring System,加强宫缩,1、人工破膜 活跃期，可看羊水情况 2、缩宫素 无明显头盆不称及胎位异常可应用催产素，有宫内窘迫及严重心肺功能不良者禁用。应从小剂量开始，2.5U，4-5滴/分 3、地西泮静脉推注
8、能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫颈扩张。适用于宫颈扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg静脉推注，与催产素联合应用效果更佳。,前列腺素类（PGs) 地诺前列酮（普贝生）10mg置于阴道后穹隆，可发生宫缩过强、恶心、呕吐、腹泻等，一般不需处理。试产24小时产程仍不进展、胎儿窘迫时及时剖宫产,第二产程,第二产程若无头盆不称，出现子宫收缩乏力时，应加强子宫收缩，给予催产素静脉滴注促进产程进展。若胎头双顶径已越过坐骨棘平面，等待自然分娩，或 行会阴侧切，行胎头吸引术(vacuum extraction)或产钳助产(forceps delivery)；若胎头尚未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术
9、。,第三产程,预防产后出血，抗生素预防感染,不协调宫缩乏力,必须彻底休息，调节子宫收缩，使其恢复正常节律性和极性。首选镇静剂，可给予哌替啶、吗啡肌注或安定静脉推注 在未恢复协调性宫缩前，禁用催产素，因在不协调宫缩基础上加强宫缩，反会加重对母儿损害。,子宫收缩过强,协调性宫缩过强 不协调性宫缩过强强直性子宫收缩（tetanic contraction of uterus)子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus),协调性子宫收缩过强,子宫收缩的节律性、对称性和极性正常，但收缩力过强、过频。若产道无阻力，分娩可在短时间内结束，总产程不足3h，称为急产(precipi
10、tate delivery)。 若存在产道梗阻或瘢痕子宫，可出现病理性缩复环，可发生子宫破裂。,对母儿的影响,对产妇的影响 产道损伤；羊水栓塞；感染；产后出血 对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫、新生儿窒息；新生儿感染；新生儿颅内出血和产伤,协调性子宫收缩过强的处理,有急产史的孕妇应提前住院，慎用缩宫药物，作好接产及抢救新生儿窒息的准备。 因急产来不及消毒新生儿娩出者，新生儿肌注维生素K1 10mg及精制破伤风抗毒素1500u预防颅内出血及破伤风。 产后仔细检查软产道，及时缝合软产道裂伤，并给予抗生素预防感染。,不协调子宫收缩过强 1、强直性子宫收缩,特点：子宫全层平滑肌陷于痉挛性收缩状态，失去节律性
11、，无宫缩间歇期，呈强直性宫缩。多因有明显头盆不称同时宫缩剂使用不当所致 临床表现及诊断：产妇烦躁不安，腹痛剧烈，恐惧感，胎位触不清，胎心听不清。可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。,强直性子宫收缩的处理,及时给予宫缩抑制剂。25硫酸镁20ml加入5-10%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射（不少于5分钟）；肾上腺素1mg+5%葡萄糖250ml静滴。 有明显头盆不称或先兆子宫破裂征象立即行剖宫产分娩。 胎死宫可用乙醚吸入麻醉，不缓解可剖宫产。,子宫痉挛性狭窄环,子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩，位于胎体的某一部位，如胎颈、胎腰或胎先露部前形成一缩紧环，称子宫痉挛性狭窄环。 多由于产妇疲劳、精神紧
12、张、不适当的宫缩剂或粗暴的宫内操作引起。,子宫痉挛性收缩环,临床表现,持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，产程延长甚至停滞，阴道检查在子宫腔内触摸到较硬而无弹性的环状狭窄，不随宫缩上升，不会发生子宫破裂 对产妇影响 羊水栓塞、胎盘嵌顿、产后出血 可致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息,处理,应仔细分析、查找原因，针对病因及时处理。 停止一切操作，给予镇静止痛药，如吗啡、杜冷丁、安定、硫酸镁等， 给予宫缩抑制剂肾上腺素、硫酸镁及沙丁胺醇抑制宫缩。 痉挛性狭窄环松解后，在宫口开全且胎头已达坐骨棘下时，可行阴道助产 痉挛不能放松者需行剖宫产术。,产力异常的处理,宫缩抑制剂,Question？,产道异常,骨产道
13、异常 软产道异常,骨产道异常,骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆（ contracted pelvis),分类,入口平面狭窄 中骨盆及出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 均小骨盆 畸形骨盆 其他骨盆异常 少见 骨盆骨骼的肿瘤,入口平面狭窄,单纯扁平骨盆,入口横扁圆形，骶岬向前下突，前后径短，横径正常,佝偻性扁平骨盆,入口呈肾形，骶岬前突，骶骨下段变直后翘，尾骨前翘，入口前后径缩短，坐骨结节间径增大，耻骨弓角增大。,中骨盆及出口平面狭窄,我国常见漏斗骨盆和横径狭窄骨盆两种类型。,骨盆出口平面狭窄,级 临界性狭窄：坐骨结节间径7.
14、5cm；坐骨结节间径+出口后矢状径15.0cm 级 相对性狭窄：坐骨结节间径6.07.0cm；坐骨结节间径+出口后矢状径12.0cm14.0cm 级 绝对性狭窄：坐骨结节间径5.5cm；坐骨结节间径+出口后矢状径11.0cm,漏斗骨盆,入口各径线正常，两侧骨盆壁内聚， 盆腔呈漏斗形。常见于男性骨盆,横径狭窄骨盆,似类人猿型骨盆，横径均狭窄，前后径长，纵椭圆形。影响胎头内旋转，易形成持续性枕后位或枕横位。,骨盆三个平面狭窄 均小骨盆,骨盆三个平面均狭窄，各径线小于正常值2cm或更多，多见于身材矮小、体形匀称妇女,畸形骨盆,骨软化症骨盆：罕见，由于缺乏钙、磷、VitD及紫外线照射不足所致。入口三角
15、形，坐骨结节间径明显缩短，一般不能从阴道分娩。,偏斜骨盆：骨盆两侧侧斜径及侧直径之差大于1cm 骨盆骨折 尾骨骨折 尾骨尖上翘或骶尾关节融合,骨盆入口平面狭窄临床表现,胎头衔接受阻，跨耻征阳性，尖腹或悬垂腹 胎位异常如臀位、面先露或肩先露的发生率高。扁平骨盆 前不均倾 后不均倾 产程进展异常 潜伏期及活跃早期延长，常出现胎膜早破及继发性宫缩乏力。 若骨盆绝对性狭窄，胎头不能入盆，常发生梗阻性难产，导致子宫破裂。,中骨盆平面狭窄的临床表现,胎头能正常衔接， 潜伏期及活跃早期进展顺利， 影响胎头俯屈及内旋转，出现持续性枕横位或枕后位,活跃期晚期及第二产程延长。 胎头软组织水肿形成产瘤。 易发生软产
16、道裂伤和新生儿产伤 若中骨盆狭窄程度严重，宫缩又较强，可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。,骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆狭窄合并存在 若单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，胎头达盆底受阻，第二产程停滞，继发性宫缩乏力，双顶径不能通过出口横径，强行阴道助产，可致软产道损伤和新生儿损伤。,诊断,病史 佝偻病史，脊髓灰质炎、骨关节结核，外伤史，既往分娩史，新生儿产伤史 全身检查 身高，体型，步态，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹 腹部检查 腹部形态，宫高，腹围，超声，胎位 骨盆外测量，骨盆内测量,评估头盆关系（跨耻征）,骨盆内测量,对角径 骶骨前面弯曲度 坐骨棘间径 骶棘韧带
17、宽度 坐骨结节间径,狭窄骨盆对产妇影响,产程延长，母体疲劳、酸中毒、宫缩乏力、产后出血 先露部长时间压迫母体软产道可致组织缺血、水肿、坏死、形成瘘管， 胎膜早破发生率增加 产褥感染率升高 手术助产率增加 先兆子宫破裂和子宫破裂,对母儿的影响,对母体的影响 胎位异常 继发性宫缩乏力 增加难产机会 产道裂伤 对胎儿及新生儿的影响 宫内窘迫、新生儿窒息发生率高。 新生儿手术产率高、产伤及感染机率高,狭窄骨盆的处理,入口平面狭窄,临界性骨盆 正常胎儿绝大多数可自然分娩 相对性狭窄：充分试产24小时（人工破膜、加强宫缩）；如胎头仍不入盆或出现胎儿窘迫，剖宫产 绝对狭窄：剖宫产分娩 易造成头盆均倾不均,头
18、盆均倾不均：由于骨盆入口前后径窄，胎头两顶骨先后入盆，称不均倾式入盆 前不均倾：前顶骨先入盆，矢状缝偏后，足月活胎不能分娩 后不均倾：后顶骨先入盆，矢状缝偏前，胎儿较小时可分娩,中骨盆及出口狭窄,易发生持续性枕横位和持续性枕后位，活跃期或第二产程延长或停滞，继发宫缩乏力，分娩受阻 宫口开全后，胎头达坐骨棘以下，可阴道助产；否则应剖宫产 临产发现出口狭窄时，应测后矢状径，二者之和15cm时，不能经阴分娩；15cm，可经阴分娩,均小骨盆,胎儿不大，胎位正常，可试产 胎儿较大，明显头盆不称时，剖宫产分娩,畸形骨盆,严重畸形者，不能经阴分娩,软产道异常,外阴异常,会阴坚韧 初产妇 外阴水肿 重度子痫前
19、期、肾炎、重度贫血 外阴瘢痕,阴道异常,阴道横隔 阴道纵隔 阴道狭窄 阴道尖锐湿疣 阴道囊肿和肿瘤,宫颈异常,宫颈瘢痕或宫颈管狭窄 宫颈水肿 宫颈两侧注射利多卡因 上推宫颈 宫颈坚韧 宫颈癌及宫颈肌瘤,子宫异常,子宫畸形 瘢痕子宫,盆腔肿瘤,子宫肌瘤 卵巢肿瘤,Next class,胎儿异常 异常分娩诊治要点,胎位异常,分为胎位异常和胎儿发育异常。,分娩时正常胎位约占90，而胎位异常约占10，其中胎头位置异常居多，包括持续性枕横位、持续性枕后位；面先露、额先露；高直位、前不均倾位等，总计约占6%7%。胎先露异常的臀先露(breech presentation) 约占3%4，胎产式(fetal
20、lie)异常的肩先露(shoulder presentation) 已极少见。此外还有复合先露(compound presentation) 。,持续性枕后位、持续性枕横位 (persistent occiput posterior position persistent occiput transverse position),在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，临产后，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135或90，转成枕前位而自然分娩。若胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。头位难产中发生率最高。,病
21、因,骨盆异常：多见于男性骨盆，类人猿骨盆，其特点是骨盆腔前窄后宽，不适合胎头枕部衔接，而且影响内旋转。 胎头俯屈不良 宫缩乏力 二者互为因果 其他：前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段肌瘤影响胎头内旋转,诊断 1.临床表现,胎头衔接晚，俯屈不良，导致宫缩乏力和宫口扩张缓慢。 肛门区坠胀和排便感，过早使用腹压，引起宫颈水肿和疲劳 活跃期及第二产程延长、胎头下降停滞,腹部触诊,2.,3.肛门检查或阴道检查,枕后位：盆腔后部空虚，矢状缝位于骨盆斜径上，前囟位于骨盆前方，后囟位于后方 枕横位：矢状缝位于骨盆横径上，囟门位于骨盆侧方 4.超声检查,分娩机转 枕后位,当胎头与骨盆相适应时, 枕骨向前旋转135度成
22、正枕前位，按枕前位分娩机转娩出；胎儿枕骨也可向后旋转45度成正枕后位，依胎头俯屈程度，可利用不同支点娩出胎头；当头盆不称时，胎头不能入盆或不能下降和完成内回转，不能从阴道分娩。,胎头俯屈好时分娩方式：以前囟为支点，进一步俯屈,胎头俯屈不良时分娩方式：以鼻根部为支点，进一步俯屈，然后仰伸娩出,枕横位分娩机转,多需用手或行胎头吸引或产钳将胎头转成枕前位娩出,对母儿影响,对产妇影响：宫缩乏力，产程延长，手术产机会增加，软产道损伤、产后出血及感染几率增加，生殖道瘘 对胎儿影响：胎儿窘迫、新生儿窒息及产伤，围生期死亡率升高,处理,潜伏期：充分休息，体位纠正，加强宫缩 活跃期：注意宫缩，不要过早屏气用力。
23、如宫口扩张1cm/h以上，伴胎先露下降，可经阴分娩。如进展不大或出现胎儿窘迫，需行剖宫产 第二产程：胎头双顶径达坐骨棘平面以下时，可徒手旋转胎头，自然分娩或助产。如胎头位置较高，疑头盆不称时，需行剖宫产 第三产程：注意防止产后出血及感染,枕后位徒手旋转： 将一手插入骶凹，置于枕部后令胎头俯屈,其它头位异常,胎头高直位(sincipital presentation) 胎头呈不屈不伸姿势以枕额径衔接，其矢状缝位于骨盆入口前后径上 枕骨在耻骨联合后方为高直前位（枕耻位occipito-pubic position)，枕骨位于骶岬前方为高直后位（枕骶位occipito-sacral position
24、) 高直前位胎头极度俯屈有可能经阴道分娩，高直后位不能经阴道分娩,前不均倾位(anterior asynelitism) 胎头以枕横位入盆，如双侧顶骨同时入盆，称均倾位。前顶骨先进入骨盆，矢状缝靠近骶骨称为前不均倾位 若胎头以后顶骨先入盆，矢状缝靠近耻骨联合，为后不均倾（posterior asynelitism) 胎头矢状缝与骨盆入口横径一致，但向骶骨岬方向偏斜，盆腔后部空虚 不能经阴道分娩，需剖宫产,前不均倾位(anterior asynelitism),耻骨联合后面直而且没有凹陷， 前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后 后顶骨无法越过骶岬而入盆剖宫产,额先露 胎头呈半仰伸状态以额为先露入盆 为暂时
25、性的不稳定胎位，或进一步仰伸成面先露，或进一步俯屈成枕先露 持续性额先露不能经阴道分娩,面先露（face presentation) 胎头以颜面部为先露,以极度仰伸姿势通过产道 临产后由额先露继续仰伸而成 以颏为指示点分为颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后六种胎方位 颏前位时，如无头盆不称、胎儿不大、产力良好，胎头极度仰伸后可经阴分娩；颏后位不能经阴道分娩,臀先露 Breech presentation,是产前最常见的异常胎位，约占妊娠足月分娩总数的3%-4%。臀先露的胎儿位于母体纵轴上，胎头在宫底部，先露部为胎儿的臀、足或膝。由于小而软的胎臀先娩出，大而硬的胎头后娩出，可能导致胎
26、头娩出困难；小而不规则的胎臀(尤其是足先露)与子宫下段结合不紧密，易发生脐带脱垂，从而增加围产儿死亡率。,对于臀位的处理有许多争议，在理论和临床工作中有一定的距离，臀位的分娩方式是争论的焦点之一。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前(left sacro-anterior,LSA)、骶左横(left sacro-transverse,LST)、骶左后(left sacro-posterior LSP)，骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。,病因,妊娠30周以后多可转成头先露 胎儿宫内活动度过大 羊水过多 经产妇 胎儿宫内活动受限 多胎妊娠 羊水过少 骨盆异常 子宫畸形 胎头衔接受阻 骨盆狭窄 胎儿过大
27、前置胎盘 肿瘤阻塞骨盆 胎儿畸形 脐带因素,分类,不完全臀先露 Incomplete breech presentation,完全臀先露 Complete breech presentation,单臀先露 Frank breech presentation,诊断,1.临床表现 自觉肋下有圆而硬的胎头 2.腹部检查：宫底部触及胎头，耻骨联合 上触及胎臀，胎心位于脐上方 3.肛诊及阴道检查：鉴别颜面与胎臀，胎手与胎足 4. 超声,臀位四步触诊法,鉴别胎手与胎足,分娩机转,以右骶前为例，简述分娩机转,臀娩出,胎儿粗隆间径衔接于骨盆右斜径上，下降，遇盆底阻力作内旋转，使粗隆间径与母前后径一致。胎体为适
28、应母骨盆侧弯，先娩出后臀再出前臀，随继下肢娩出,肩娩出,胎肩衔接于骨盆右斜径，胎体下降，旋转，双肩径与母骨盆前后径一致，顺骨盆弯先出后肩再下压胎体或旋转胎体180度出前肩，双上肢顺势在胎胸前由里向外娩出,头娩出,胎头双顶径以枕前位衔接在骨盆入口右斜径上，下降，旋转胎体，使胎头俯屈达盆底呈正枕前位，以位于耻骨弓下的枕骨为支点，胎头继续俯屈，胎额、面、额、顶相继娩出。,对产妇影响,胎膜早破 继发性宫缩乏力 产后出血 产褥感染 软产道损伤,对胎儿影响,脐带脱垂，胎儿窘迫 后出头困难，新生儿窒息，臂从神经损伤，颅内出血 围产儿发病率及死亡率增加,妊娠期处理,30周之前无需处理 30周以后 寻找臀位原因
29、 改变母体位以纠正臀位 激光或艾灸至阴穴 外倒转术32-34周 决定分娩的最佳方式,改变孕妇体位，纠正臀位,膝胸卧位,臀高位,手置于耻骨上抬高臀位,将臀位胎儿推入髂窝，助手俯曲胎头,胎儿现处于横位，使用超声监测进展和胎心率,胎儿经过横位，轻轻引导胎头进入顶先露位置,超声证实胎儿先露,分娩期处理,根据产妇年龄、产次、骨盆类型、胎儿大小、臀先露类型、有无合并症决定分娩方式,择期剖宫产指征,产道异常 胎儿体重超过3500g 胎儿窘迫 高龄初产 难产史 不完全臀先露 瘢痕子宫 B超胎头过度仰伸，脐带先露或膝先露,阴道分娩,第一产程 左侧卧位，禁止灌肠，少作肛查，注意胎心变化，破膜后注意有无脐带脱垂 宫
30、口开达4cm以后，“堵外阴”，使阴道宫颈充分扩张和胎臀下降。单臀先露不需“堵”。,第二产程,接产前，应导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式 自然分娩 无需任何干涉。适用于胎儿小，骨盆宽大者 臀位助产 胎臀自然娩出至脐部，其余部分由助产者娩出，自脐部娩出至胎儿娩出不超过8分钟。 臀位牵引 完全由助产者牵拉娩出，适用于紧急情况，少用。,第三产程,注意防止产后出血，胎盘娩出后应用宫缩剂 防止产褥感染，应用抗菌素 新生儿 应用抗菌素及维生素K,手轻轻托住出现的臀部 保持骶前位,臀位阴道分娩：胎臀娩出,娩出双腿-选择手法,轻轻牵拉 胎儿臀部,经阴道臀牵拉术中的前臂分娩,MSV手法和耻骨上施
31、压,其它胎位异常,肩先露（shoulder presentation) 胎儿呈横产式，与母体纵轴垂直,先露部为肩 以肩胛骨为指示点，根据胎头方向分为肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四种胎位 足月胎儿不能经阴道分娩 破膜后一侧上肢脱入阴道，胎头和胎臀分别嵌入两侧髂窝，形成忽略性横位或称嵌顿性横位，处理不及时可发生病理性缩复环和子宫破裂 剖宫产是处理肩先露的首选方法,复合先露 胎头或胎臀伴有上肢或下肢同时进入骨盆入口 头手先露最常见 可引起产程延长 有头盆不称或胎儿窘迫应行剖宫产,胎儿发育异常,脑积水 脑室有大量脑脊液 无脑儿 无颅脑 巨大胎儿（fetal macrosomia) 体重达到或超过4000g。巨大胎儿的胎头娩出后，显著增大的双肩娩出困难，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿，称肩难产（shoulder dystocia),小结,产力异常的分类 宫缩乏力的临床表现，对母儿影响 协调性宫缩乏力的处理 宫缩过强的临床表现及处理 狭窄骨盆的分类 持续性枕后位或枕横位的临床表现及处理 臀先露的临床分类及妊娠期处理,
