1、神经源性肺水肿,定义：神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)是指在没有心肺原发性疾病和损伤的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。1Fontes R B，Aguiar P H，Zanetti M V，et a1Acute neurogenic pulmonary edema：case reports and literature review JJ Neurosurg Anesthesiol，2003，15(2)：144150 2刘正元 ，蔡方云，李振富浅谈神经源性肺水肿与脑部疾患J医学理论与实践，2004，17(11)：12871288
2、,特点： 起病急，进展快，治疗困难，死亡率极高。 是颅脑外伤后的一种严重并发症，也是导致病员死亡的主要原因之一。 脑损伤后神经源性肺水肿的发生与脑损伤严重程度有关。3谷建平，丛斌，瓮健康，等颅脑外伤后神经源性肺水肿尸解资料分析J中国法医学杂志，2003，18(6)：347 349 4刘敏，廖志钢，张永亮，等闭合性颅脑损伤后神经源性肺水肿的回顾性研究 J华西医科大学学报，1998，29(1)：99101,流行病学 1874年 Nathnagel首次描述实验动物中枢神经系统损伤后发生的急性肺水肿后， Moutier于1918年报道了战伤后有关脑伤患者常常发生致命性肺水肿 ，并将之命名为神经源性肺水
3、肿。随后 ，不断有 NPE的研究报道。,NPE的发生率：据文献报道，NPE在颅脑外伤中的发生率为50，尸检报告的发生率一般在 11-70之间，NPE在颅脑损伤死亡病人中的发生率甚至高达80，特别是儿童文献报道死亡率可达90。国内谷建平等报道，严重颅脑损伤合并NPE的发生率为6667。,发病机制 对NPE发病机制的研究，一直是医学界一个比较活跃的领域。尽管前人对此做了大量的研究工作，但其确切机理至今仍不清楚。有关NPE的发病机制，主要有动力性学说、通透性学说和冲击伤学说。,Colice -动力性学说 ： 该学说认为，NPE的发生主要是肺循环过载和肺血管收缩所致，脑的原发或继发性损害导致交感肾上腺
4、髓质系统过度兴奋，血中儿茶酚氨含量升高 ，继而引起全身血管收缩，动脉压急剧增高，外周血管阻力增加，左心负荷加重，左心房及肺静脉压力增高，肺泡毛细血管通透增强等血流动力学障碍。Colice G LNeurogenic pulmonary edemaJAm RevRespir Dis，1984，130：941949,通透性学说 发现 NPE的水肿液含有高浓度蛋白，据此有人提出 NPE发生的血管通透性学说。该学说认为，颅脑损伤后交感神经系统持续兴奋致使肺组织中肾上腺素受体活性相对增强，一方面可介导肺血管收缩 ，引起肺血管液体静压升高，增加了血管的滤过压；另一方面又可引起的细胞内钙聚集，且可介导膜性结
5、构的损伤，使内皮细胞收缩和脱落以及肥大细胞释放炎症介质的，导致毛细血管通透性增加。,另外，交感神经兴奋，可引起肺泡表面活性物质减少 ，导致弥漫粟粒型肺泡萎陷或多灶性肺不张，形成肺水肿 ，甚至造成肺泡表面透明膜的出现 。10Lu H，Hui G Z，Tang Z F，et a1Hemodynamlc mechanism of neurogenic pulmonary edema following severe brmn injury in dogsJChin J Traumatol，2002，18(6)：345348,Theodore等在1975年就提出了著名的冲击伤理论： 认为 CNS损伤后
6、机体发生过度应激，交感神经过度兴奋引起儿茶酚胺类物质大量释放可引起短暂而剧烈的体循环血管收缩，大量静脉血回流引起肺循环短暂而严重的高压，不仅可引起压力性肺水肿，而且由于冲击伤作用直接损伤肺毛细血管内皮细胞间连接，导致大量血浆蛋白外渗，并且这一现象在肺循环压力回降后仍继续存在。,冲击伤理论把血液动力性学说和肺毛细血管通透性学说有机结合在一起 ，故得到了一些学者的支持，并认 为可能是 NPE发生的最终决定因素。童广宇，郭伟，陈建良神经源性肺水肿研究现状J 国外医学(神经病学神经外科分册 )，2004，31(2)：171-173,病理变化 肺脏呈红褐色或暗红色，体积明显增大，重量明显增加；被膜紧张，
7、边缘变钝，肺间裂和肺表面点片状浆膜下出血；切面气道内分泌物显著增加和肺实质有大量泡沫状液体流出。 光镜下可肺泡壁毛细血管扩张，肺小动脉及毛细血管淤血和大量炎性细胞浸润，部分可见透明血栓；肺泡间隔加宽及炎性细胞侵润，部分肺泡萎陷及肺泡内充满红染均质蛋白性液体、红细胞及脱落的上皮细胞。,临床表现 NPE与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)临床表现相似，因此有人认为是ARDS的一种特殊类型。 NPE常发生于年龄较轻(平均年龄444195岁)、颅脑损伤较重的患者，格拉斯哥评分(GCS)均在8分以下。,中枢神经病变引起的神经系统表现如神经系统定位体征、颅内压增高等引起的临床症状外，临床上以下几点有助于明确诊
8、断NPE： (1)重型颅脑损伤后出现的进行性呼吸困难，发绀及咳粉红色或白色泡沫痰，双肺听诊闻及广泛湿性哕音，一般吸氧等处理无效 ；(2)无快速、过量输血、输液等心源性肺水肿的诱因，发病前心、肺功能正常；,(3)呼吸频率进行性加快，30次分，而氧合指数(PaO：FiO：)呈进行性下降，当 PaO：FiO 300即可确诊。给氧时血气分析PaO52mmHg。 中心静脉压测定大多增高。 (4)在 x线胸片或肺 cT上NPE与ARDS表现极为相似，表现为不同程度的肺水肿。,NPE的治疗 ：处理上应以预防为主。发生 NPE后应尽早采取各种措施综合处理 ，应包括原发病与肺水肿两方面，具体措施： 病因治疗 由
9、于 NPE的发生与脑损伤程度有关，因此积极治疗脑损伤，改善脑功能尤为重要。,肺水肿的治疗 : 头高脚低位 ，及时吸痰 ，保持呼吸道通畅，改善肺通气 ，高浓度面罩吸氧，应用 50酒精消泡，必要时行气管切开，尽早进行机械通气。机械通气强调肺保护策略：限制潮气量，限制吸气平台压。,维持循环功能稳定 适当使用强心、利尿剂、血管活性药物控制血压，降低血管阻力，降低肺循环负荷 ，减轻肺水肿，减少渗出。血压稳定后尽早应用扩血管药、山莨菪碱及氨茶碱等，以改善微循环。,山莨菪碱对重型颅脑损伤患者NPE的发生有良好的预防作用。 适当使用胶体溶液，每天使用白蛋白20 g，减少肺泡渗出。刘岩松，卢君强，凌 云，等山莨
10、菪碱预防神经源性肺水肿的临床研究J，中国急救医学，2007，27(11)：97981,应用肾上腺皮质激素 早期、大剂量、短疗程使用，可有效控制脑水肿，控制颅内压，促进肺泡表面物质形成，减轻肺、脑毛细血管和肺泡膜的通透性，有助于水肿液的吸收和消退，提高细胞缺氧的耐受力，对肺、脑水肿有主要治疗作用。,应用镇静剂、中枢神经抑制药物 适当应用镇静剂 、中枢神经抑制药物，如巴比妥类药或安定，减少神经兴奋性，提高机械通气同步性。 应用乌司他丁能抑制相关酶的释放和活性，稳定溶酶体膜，改善微循环状态，可清除自由基及抑制炎症介质的释放，减轻脑水肿和肺水肿。,应用利多卡因，研究发现其能显著抑制颅脑损伤后交感神经系
11、统过度兴奋引起的血流动力学的急剧变化，并通过增加脑血管对PaCO2反应敏感性提高脑血流量，改善颅脑损伤后脑缺血、缺氧状况。26Hall SR，Wang L，Milne B，et a11ntrathecal lidocaine prevents car diovascular collapse and neurogenic pulmonary edema in a rat model of acute intracranial hypertensionJAnesth Analg，2002，94(4)： 948-53,国外学者近来提出提高麻醉程度能降低NPE发生和发展的风险。Sed J，Urdzfkovd L，Likavcanovd K，et a1Low concentration of isoflurane promotes the development of neurogenic pulmonary edema in spinal cordinjured ratsJNeurotrauma，2007，24(9)：1487-501,谢谢！,
