1、葡萄膜疾病,马华锋 重庆医科大学附属第二医院,眼与全身病,与,葡萄膜(uvea),虹膜(iris) 睫状体(ciliary body) 脉络膜(choroid),葡萄膜炎 (uveitis),概念：,狭义： 葡萄膜炎葡萄膜炎 广义 视网膜炎视网膜血管炎玻璃体炎,感染因素：细菌、真菌、病毒、螺旋体、寄生虫自身免疫因素：花生四烯酸代谢产物的作用：手术、外伤,病因和发病机制,分类,1病 因 感染性 非感染性 2解剖位置 前葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎 3临床病理特点 肉芽肿性 非肉芽肿性 4病 程 急性：3个月 慢性：3个月,概念 又称虹膜睫状体炎（iridocyclitis），为
2、虹膜炎和睫状体炎的总称。 包括：虹膜炎 虹膜睫状体炎 按病程分类： 急性 慢性,前葡萄膜炎(anterior uveitis),症状： 眼痛 畏光、流泪 视物模糊、视力减退,急性前葡萄膜炎临床表现,体征：,睫状充血或混合充血,体征：,睫状充血或混合充血 角膜后沉着物（KP）keratic precipitates,体征：,睫状充血或混合充血 角膜后沉着物（KP）,炎症细胞或色素沉积于角膜后表面 其形成需角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在 形态分三种类型： 尘状 细点状（中等大小） 羊脂状 组成： 中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞 单核巨噬细胞和类上皮细胞,睫状充血或混合充血 角膜后沉着物（KP
3、） 前房闪辉aqueous flare,体征：,睫状充血或混合充血 角膜后沉着物（KP） 前房闪辉,体征：,Tyndall征由于血房水屏障功能破坏，蛋白进入房水造成的。,体征：,睫状充血或混合充血 角膜后沉着物（KP） 前房闪辉 前房细胞,体征：,睫状充血或混合充血 角膜后沉着物（KP） 前房闪辉 前房细胞,裂隙灯下呈大小一致的灰白色尘状颗粒炎性细胞是前葡萄膜炎的可靠指标大量炎性细胞可沉积于下方前房角形成前房积脓（hypopyon）,体征：,睫状充血或混合充血 角膜后沉着物（KP） 前房闪辉 前房细胞 虹膜改变,体征：,睫状充血或混合充血 角膜后沉着物（KP） 前房闪辉 前房细胞 虹膜改变,虹
4、膜水肿，纹理不清 虹膜后粘连 虹膜膨隆 虹膜前粘连 房角粘连 虹膜结节,体征：,睫状充血或混合充血 角膜后沉着物（KP） 前房闪辉 前房细胞 虹膜改变 瞳孔改变,梅花状、梨状、不规则状 瞳孔闭锁 瞳孔膜闭,梅花状、梨状、不规则状 瞳孔闭锁,瞳孔缩小 梅花状、梨状、不规则状,体征：,睫状充血或混合充血 角膜后沉着物（KP） 前房闪辉 前房细胞 虹膜改变 瞳孔改变 晶体改变,并发症： 并发性白内障 继发性青光眼 低眼压及眼球萎缩,诊断,临床诊断： 病史 症状 体征 充血 瞳孔缩小 KP 房水炎症细胞 虹膜粘连 病因诊断： 病史 有关实验室检查,鉴别诊断,急性结膜炎急性闭角性青光眼- 前房浅、瞳孔散
5、大、 眼压 角膜炎其它类型葡萄膜炎等,治疗原则,迅速抑制炎症反应散大瞳孔，防止虹膜后粘连等并发症消除病因,治疗方法,睫状肌麻痹剂：防止虹膜后粘连 局部散瞳极为重要预防和拉开虹膜后粘连，避免并发症解除睫状肌、瞳孔扩约肌痉挛，减轻充血水肿及疼痛 糖皮质激素的应用 局部：点眼、严重才作结膜下注射 全身：严重、伴有黄斑及视神经受累 非甾体类消炎药 病因治疗 并发症治疗：并发性白内障 继发性青光眼,中间葡萄膜炎,概念 炎症累及睫状体扁平部、 玻璃体基底部、周边视 网膜和脉络膜的炎症性 和增殖性疾病,临床表现,症状：发病隐匿 轻者无任何症状 重者视物模糊、视力减退,体征：,眼前段改变 玻璃体及睫状体扁平部
6、改变 视网膜脉络膜损害,并发症：,黄斑病 并发性白内障 其他,后葡萄膜炎,概念 炎症累及脉络膜、视网膜、 视网膜血管、玻璃体 包括：脉络膜炎 脉络膜视网膜炎 视网膜脉络膜炎 视网膜血管炎,症状：,眼前黑影飘动 闪光感、视物变形、暗点 视力减退,体征：,前段无炎症或炎症轻微 玻璃体混浊 脉络膜视网膜多形性病灶 视网膜水肿、渗出、出血、坏死 视网膜血管充盈、扩张、血管鞘 视乳头充血、水肿 黄斑水肿、渗出,全葡萄膜炎,概念 炎症累及整个葡萄膜 常伴有视网膜和玻璃体炎症 临床表现 前葡萄膜炎症状和体征 后葡萄膜炎症状和体征,几种常见的特殊葡萄膜炎,关节强直性脊椎炎 Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎 Vog
7、t-小柳原田综合征 Behcet病 交感性眼炎 急性视网膜坏死综合征,交感性眼炎,概念：系一眼受穿通性外伤或内眼手术后发生的双眼非坏死性、肉芽肿性葡萄膜炎,眼与全身病,眼与系统性疾病的关系极其密切。许多系统性疾病会引起眼病，或出现眼部改变通过对眼部病变的检查，有助于系统性疾病的早期诊断和治疗，了解系统性疾病的严重程度和判断预后。治疗全身病时也不要忽视眼部并发症的治疗,为什么要学习这些内容?,希望能达到什么目的,在碰到所谓属于”眼科”的疑难问题时能经常想到全身疾病可能.了解临床上常见的，典型的所谓”全身病”在眼部的表现,眼与内科病,高血压 糖尿病肾病 血液病.,动脉硬化,(which could
8、 be the precursor of BRVO or CRVO )概念;主要是指老年退化性硬化与小动脉硬化。因为动脉粥样硬化多发生在大，中动脉.视网膜中央动主干不过100。眼科诊断的意义,视网膜动脉硬化表现,小动脉反光带增宽，轻度动静脉交叉改变 明显小动脉反光带增宽和动静脉交叉改变 铜丝动脉和明显的静脉交叉改变银丝动脉和严重的静脉交叉改变,高血压视网膜病变分级,视网膜小动脉普遍变细视网膜小动脉变细及局部管径不规则+视网膜出血，渗出(软，硬)+视乳头水肿,高血压视网膜病变分级,视网膜小动脉普遍变细视网膜小动脉变细及局部管径不规则+视网膜出血，渗出(软，硬)+视乳头水肿,高血压视网膜病变分级,
9、视网膜小动脉普遍变细视网膜小动脉变细及局部管径不规则+视网膜出血，渗出(软，硬)+视乳头水肿,高血压视网膜病变分级,视网膜小动脉普遍变细视网膜小动脉变细及局部管径不规则+视网膜出血，渗出(软，硬)+视乳头水肿,高血压视网膜病变分级,视网膜小动脉普遍变细视网膜小动脉变细及局部管径不规则+视网膜出血，渗出(软，硬)+视乳头水肿,高血压改变还见于,妊娠高血压综合症恶性高血压嗜铬细胞瘤等肾炎,WHY 糖尿病?,主要致盲原因；发病率在不断上升；治疗棘手；影响眼部多种组织；,糖尿病导致的眼部疾病,眼表疾病：眼睑疖痈，球结膜微循环改变 屈光改变 眼肌麻痹 调节改变 白内障 葡萄膜炎 视神经病变 青光眼 糖尿
10、病视网膜病变-严重影响患者的视力,1.定义：DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病,糖尿病视网膜病变（DR）,糖尿病患者视网膜病变的发生率为21%36%糖尿病病程10 年者发生眼底病变的几率50%特别是在血糖失控的情况下更易导致并发症。,概况,眼底改变,微血管瘤 出血斑 硬性渗出-一般认为它是水肿后神经组织分解产生的脂类 软性渗出(棉絮/绒斑) 视网膜水肿 视网膜动脉改变；动脉硬化， 小动脉闭锁 新生血管 玻璃体脱离 视网膜前出血与玻璃体出血 视乳头水肿 缺血性视乳头病变 糖尿病黄斑病变,期,微血管瘤及小出血点,新生血管及纤维增殖,棉绒
11、斑及出血点,新生血管及玻璃体出血,期,期,期,期,期,新生血管及纤维增殖并视网膜脱离,硬性渗出及出血点,分期,DR分期,DR国内的分期标准（1985年）,糖尿病性视网膜病变国际临床分期,Ophthalmology, 2003;110:1679,3.DR分期-2014,延续了我国1985年中华医学会眼科分会眼底病学组的分期方法，在内容中与国际分类相衔接NPDR:I、II、III期PDR：IV、V、VI期,I期（轻度非增生期，Mild NPDR）,仅有毛细血管瘤样膨出改变,II期（中度非增生期，Moderate NPDR）,介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬渗和（或）棉絮斑,出现
12、以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征： 每象限20处视网膜内出血点 2个象限出现静脉串珠样改变 至少有1个象限视网膜内微血管异常（IRMA） 无明显特征性增生性DR,III期（重度非增生期，Severe NPDR）,出现视网膜新生血管（neovascular elsewhere,NVE）或视乳头新生血管（neovascular of the disc,NVD）,当NVD1/4-1/3视乳头直径(DA)或NVE大于1/2DA，或伴视网膜前出血或玻璃体出血时称“高危增生型。,IV期（增生早期，early PDR）,V期（纤维增生期，fibrous proliferation）,出现纤维膜，可伴
13、有视网膜前出血或玻璃体出血,VI期（增生晚期，advanced PDR）,牵拉性视网膜脱离合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的NV,3.糖尿病黄斑水肿定义及分类,定义：黄斑区内毛细血管渗漏致黄斑中心2个DA视网膜增厚。,糖尿病视网膜病变的治疗,药物治疗激光治疗手术治疗,1. 药物治疗,优化内科治疗 控制高血糖 HbA1c 7% 控制高血压 SBP 130mmHg 控制高血脂 甘油三酯2.0mmol/L 胆固醇2.5mmol/L芪明颗粒、羟苄磺酸钙、复方血栓通等,2. 激光治疗,3. 手术治疗,严重性的增生性糖网病变（V期、VI期）,适应证 玻璃体出血 视网膜前膜 玻璃体牵引
14、 视网膜脱离,肾脏疾病,慢性肾炎 50%以上有眼底改变 眼底改变类似高压视网膜病变表现 全身病好转后可逐渐减轻 当出现视盘水肿和视网膜棉绒斑时预后不良,星芒状硬性渗出,血液病,视网膜出血眼眶浸润,视网膜深层点状出血或浅层火焰状出血,视网膜前出血Roth斑:视盘附近有视网膜出血和渗出,出血大小,形态不一,渗出多为圆形或椭圆形白点状,单独存在或位于出血斑中央.,血液病,视网膜出血眼眶浸润,绿色瘤:急性粒细胞性白血病,因眶内组织受白细胞浸润,造成眼球突出,眼球运动障碍,上睑下垂,结膜充血水肿等,在眶缘可触及坚硬的肿物.,强制性脊柱炎,主要累及脊柱关节和底髂关节的自身免疫性疾病 并发急性非肉芽肿性虹膜
15、炎 HLA-B27抗原 青年男性复发性前葡萄膜炎,甲状腺相关性眼病 (TAO),TAO (Thyroid-associated Ophthalmopathy, TAO) = Graves Ophthalmopathy,眼部表现,睑裂增大 Dalrymple (由于交感神经兴奋-mullers muscle使眼睑退缩) 上睑翻转困难 Gifford 上睑不能随同眼球下垂Von Graefe 瞬目运动减少 Stellwag 辐辏功能减弱 Moebius 虹膜对肾上腺素反应敏感，易散瞳 Loewi,治疗,无特效治疗 有自愈趋势。 抗甲状腺药物； 皮质类固醇 131碘或深部照射脑垂体 对症治疗；如眼膏
16、， 外科减眶压,眼与外科病,What will happen afterwards?,远达性视网膜病变,Purtscher病 一般挤压伤后1-2天 主诉视力下降 眼底改变：视网膜静脉充盈、迂曲，火焰状或线状出血，类圆形棉绒斑,颅脑损伤,视神经管损伤颅底骨折眼眶损伤,眼与其它全身病,妇产科 儿科耳鼻喉科 药物.,眼与儿科病,早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)未完全血管化的视网膜对氧产生血管收缩和血管增生而引起毛细血管内皮细胞损伤,血管闭塞,刺激纤维血管组织增生.孕期34周以下,出生体重小于1500g,生后吸氧史.目前ROP尚无根本性治疗手段，主要在
17、预防，首先应控制早产儿用氧时间，尽量短期使用,眼与妇产科疾病,高血压，蛋白尿，水肿,妊娠中毒可导致,眼睑及结膜水肿 妊娠毒血症性视网膜病变 眼底表现；1 此时视网膜血管痉挛，管径粗细不一，-可引起视网膜表面或下面出现灰白色水肿。2 如果血压继续升高-出现高血压性视网膜病变-渗出性视网膜脱离。3 脉络膜血管梗塞-脉络膜缺血-视网膜色素上皮功能障碍-神经上皮脱离。,治疗及预后,预后； 多数在妊娠结束后2-3个月后眼底自发恢复。如果视网膜病变出现早，多数全身情况也差，应考虑终止妊娠。治疗按妊毒症处理.,眼与神经科病,重症肌无力-突然起病,上睑下垂,复视等等脑部肿瘤-所有视力或视野下降者尤其是伴有脑神
18、经受损者排除前段和视网膜的疾病后都要考虑.多发性硬化-较常见,眼与神经科病,肝豆状核变性-Wilson病，系铜代谢障碍。锥体外系症状、肝硬化和肾损害，眼部K-F环重要体征癔症-,眼与耳鼻喉科,抓住其解剖学特征就不难理解;无论是炎症; 肿瘤都可能侵犯的眼部,副鼻窦炎鼻咽癌,全身免疫异常,Sjogren 综合征 侵犯唾液腺和泪腺为主的慢性炎症性自身免疫病，女性，40-50 干眼症重症肌无力 自身免疫，主要损害横纹肌。20-40女性多 眼外肌受损，多眼睑下垂，复视为首发症状系统性红斑狼疮，SLE 多系统损害的自身免疫性疾病，多20-40女性 眼表损害，眼底改变,药源性眼病,糖皮质激素洋地黄安定药：氯
19、丙嗪乙胺丁醇,糖皮质激素,Glaucomacataract, under the posterior capsulecornealinfection both germinal or virousdelaying the healing of the wound,乙胺丁醇,抗结核药 in all together, some 2% of all patients may suffer inflammation of optic nerve. Visual decrease, central scotoma, colour disturbance.,Thank you for your attention,Dont be afraid of the huge information, and you will survive probably.,欢迎联系我：13983397619：hf_,重点内容,糖尿病视网膜病变与分期高血压视网膜病变分级,
