1、眼外伤 (ocular trauma),重庆医科大学第二临床学院 眼科汤永强,光感 0.25,正确！ 及时！ 合理！,眼外伤 是失明的主要原因 !儿童失明的首要因素 !75%单盲是外伤所致 !,眼科技术的进步使眼外伤的愈后得到大幅度的改善：显微缝合技术在外伤眼一期缝合中的使用，使术后获得0.02以上视力从6%上升到36%、 玻璃体手术，在外伤眼二期视功能修复创造了条件。,5,概述,特点: 多为男性青壮年；视力下降或丧失；多组织、结构损伤，伤情复杂；伤后并发症多；交感性眼炎；药物渗透差，神经组织坏死性损伤无法修复,6,概述,分类、分级、分区诊治要点处理和预防,致伤原因分类 机械性 钝挫伤 穿通伤
2、 异物伤 非机械性 热烧伤 化学伤 辐射伤 毒气伤,7,概述,按损伤程度分类 轻度 表浅部位擦伤 I碱烧伤 中度 撕裂伤 角膜浅层异物 II碱烧伤 重度 眼球穿通伤 眼球钝挫伤 眼内异物 III碱烧伤,分类、分级、分区诊治要点处理和预防,8,概述,国际眼外伤学会分类闭合性 钝挫伤 板层裂伤 表浅异物 开放性 眼球破裂 裂伤穿通伤贯通伤眼内异物,分类、分级、分区诊治要点处理和预防,9,概述,分级据伤后初检最佳矫正视力 I级：0.5 II级：0.4-0.2 III级：0.19-0.025 IV级：0.02-光感 V级：无光感,分类、分级、分区诊治要点处理和预防,10,概述,分区（开放性损伤） I区
3、：局限于角膜、角巩缘 II区：角巩缘后5mm内 III区：角巩缘后5mm外 多个伤口以最后的为准 异物伤以入口为准 贯通伤以出口为准,分类、分级、分区诊治要点处理和预防,11,概述,分区（闭合性损伤） I区：眼表表层结膜、角膜、巩膜表层 II区：眼前节角膜内皮到晶体后囊，睫状突 III区：眼后节晶体后囊及睫状体平坦部之后,分类、分级、分区诊治要点处理和预防,12,概述,分类、分级、分区诊治要点处理和预防,全面询问病史 受伤的详细情况 伤前眼状态 急诊处理 眼部检查 外眼 裂隙灯检查 瞳孔及眼底检查 特殊检查 CT、MRI B超 电生理等,13,概述,分类诊治要点处理和预防,急诊处理原则 分级处
4、理一级：化学伤、毒气伤、热烧伤二级：复杂眼外伤三级：简单眼外伤 先全身后局部，抢救生命为重 先内眼，后外眼 化学伤应就地冲洗 开放性损伤应首先闭合伤口 合理的全身治疗（TAT、抗生素、激素等）,14,概述,分类诊治要点处理和预防,流行病学特征 男性居多，单眼为主 致伤原因复杂 致盲率、眼球摘除率高 儿童眼外伤的特殊性 预防 健康宣教 安全教育 儿童管理,15,钝挫伤(ocular blunt trauma),由机械性钝力引起，可造成眼附属器或眼球的损伤，引起眼内多种结构的病变。如房角后退、前房或玻璃体积血，晶状体脱位、脉络膜破裂、黄斑裂孔、巩膜破裂以及间接损伤等。 包括拳头、球类、跌撞、交通事
5、故、爆炸伤等 注意着力部位的区别,16,角膜挫伤,角膜上皮擦伤角膜刺激征继发感染复发性上皮剥脱角膜基质层损伤,17,角膜挫伤,角膜上皮擦伤角膜基质层损伤基质混浊水肿后弹力层皱褶内皮功能障碍,18,虹膜睫状体挫伤,虹膜及瞳孔异常前房积血房角后退外伤性低眼压,19,虹膜睫状体挫伤,虹膜及瞳孔异常前房积血房角后退外伤性低眼压,20,虹膜睫状体挫伤,虹膜及瞳孔异常前房积血房角后退外伤性低眼压,21,虹膜睫状体挫伤,虹膜及瞳孔异常前房积血房角后退外伤性低眼压,22,虹膜睫状体挫伤,虹膜及瞳孔异常前房积血房角后退外伤性低眼压,23,虹膜睫状体挫伤,虹膜及瞳孔异常前房积血房角后退外伤性低眼压,24,虹膜睫状
6、体挫伤,虹膜及瞳孔异常前房积血房角后退外伤性低眼压,治疗瞳孔缘或基质裂口无特殊处理虹膜根部离断外伤性瞳孔散大,25,虹膜睫状体挫伤,虹膜及瞳孔异常前房积血(hyphema)房角后退外伤性低眼压,26,虹膜睫状体挫伤,虹膜及瞳孔异常前房积血(hyphema)房角后退外伤性低眼压,分级 级：积血2/3治疗 半卧位休息 一般不扩瞳或散瞳 监测眼压 手术适应症,27,虹膜睫状体挫伤,虹膜及瞳孔异常前房积血(hyphema)房角后退外伤性低眼压,分级 级：积血2/3治疗 半卧位休息 一般不扩瞳或散瞳 监测眼压 手术适应症,28,虹膜睫状体挫伤,虹膜及瞳孔异常前房积血房角后退外伤性低眼压,29,晶状体挫伤
7、,晶状体脱位或半脱位(dislocation of lens)挫伤性白内障 (contusive cataract),30,晶状体挫伤,晶状体脱位或半脱位挫伤性白内障 (contusive cataract),治疗,31,玻璃体积血,Vitreous hemorrhage睫状体、视网膜或脉络膜血管损伤引起,治疗,32,视网膜脉络膜损伤,视网膜震荡(commotio retinae) 一过性视网膜水肿 视网膜挫伤(contusion of retina) 明显的光感受器损伤 视网膜外层变性坏死 视网膜裂孔与脱离 黄斑裂孔(macula hole) 锯齿缘离断 脉络膜裂伤,治疗,33,眼球破裂(e
8、ye ball rupture),严重的钝挫伤所致常见部位：角巩膜缘隐匿性巩膜破裂 直肌下 后部巩膜,34,眼球破裂(eye ball rupture),严重的钝挫伤所致常见部位：角巩膜缘隐匿性巩膜破裂 直肌下 后部巩膜,眼压多降低 球结膜出血 常有前房或玻璃体积血 眼球运动向破裂方向受限或疼痛治疗 一期缝合 二期玻璃体等手术,35,眼球穿通伤,眼球穿通伤是由锐器的刺入、切割造成眼球壁的全层裂开，伴或不伴有眼内损伤或组织脱出。以刀、针、剪刺伤等较常见。,角膜穿通伤(penetrating corneal trauma)角巩膜穿通伤(penetrating corneoscleral traum
9、a)巩膜穿通伤(scleral perforating wound),36,眼球穿通伤,37,眼球穿通伤,38,眼球穿通伤,39,眼球穿通伤,40,眼球穿通伤,治疗原则初期缝合伤口 防治感染等并发症 必要时行二期手术,伤口处理 小的角膜伤口，如前房存在、闭合好，可包扎伤眼。 3mm以上，前房消失的需缝合。 眼内容物处理： 虹膜嵌顿时，用抗生素冲洗，根据情况及伤口时间决定剪除或送还眼内。 脱出的睫状体应予复位。 脱出的晶体和玻璃体予以切除。 巩膜裂伤伤口要缝合。术后抗感染及扩瞳。,41,眼球穿通伤,治疗原则初期缝合伤口 防治感染等并发症 必要时行二期手术,外伤后眼内炎 致病微生物侵入眼内引起的急
10、性化脓性炎症，后果严重 表皮葡萄球菌最常见，绿脓杆菌尤其严重 充分散瞳 局部及全身大剂量抗生素和激素 玻璃体腔注射或玻切手术 交感性眼炎 外伤性增生性玻璃体视网膜病变,42,眼球穿通伤,治疗原则初期缝合伤口 防治感染等并发症 必要时行二期手术,白内障手术玻璃体视网膜手术其他：角膜移植、抗青光眼手术等,43,眼异物伤,眼球外异物 眼睑异物结膜异物角膜异物 浅层 深层 眶内异物,44,眼异物伤,眼球外异物 眼睑异物结膜异物角膜异物 浅层 深层 眶内异物,45,眼异物伤,眼球外异物 眼睑异物结膜异物角膜异物 浅层 深层 眶内异物,46,眼内异物伤,眼内异物是一种较常见和严重的致盲眼病，占住院眼外伤的
11、，大约的眼球穿透伤伴有眼内异物是严重危害视力的一类眼外伤。任何眼部或眶外伤都应怀疑并排除异物。常见原因：敲击金属异物，其次为爆破、凿石、机床切屑、及锻压等。异物以金属为多，非金属其次，动植物组织最少。金属异物中大部分为磁性，多为单个，但也见多个并存。,47,损害程度取决于异物的化学成分、位置和有无感染异物的成分及化学性质； 化学性活跃的金属：铁及合金、 铜、铅、锌、铝、汞 化学性安定的金属：金、白金（铂）、银等 非金属异物：沙石、玻璃等 植物性或动物性：木屑、毛发等,眼内异物的病理和临床表现,48,眼内异物的病理和临床表现,铜质沉着症 铜离子亲和膜性结构 角膜的铜沉着症的周边部的后弹力层最为明
12、显,临床上呈现Kayser-Fleischer环（K-F环）的典型表现。 绿色房水颗粒，虹膜变绿色， 向日葵样白内障，棕红玻璃体混浊。 视网膜血管上和黄斑区有金属斑。 金属弥散后，摘除异物不能减轻损害。,49,眼内异物的病理和临床表现,铁质沉着症 铁最容易沉着在上皮组织 角膜基质铁锈色沉着， 虹膜呈棕色，扩大及反应迟钝 晶状体前囊下出现棕色颗粒，玻璃体液化呈棕褐色。 光感受器和色素上皮最敏感，表现夜盲、向心性视野缺损直至失明 铁离子聚集在小梁网，继发青光眼,50,眼内异物的诊断,病史：受伤的时间、原因、致伤物的种类和性质、环境、致伤物作用方向以及受伤后经过和处理。 眼部检查： 寻找入口 观察异
13、物通道的病变和异物位置 发现并发症 影像学检查及超声扫描,51,眼内异物的处理,目的：保存伤眼的最佳视力清除异物对眼内组织的损害 一般应及早手术取出,52,眼化学伤,化学性烧伤由化学物品的溶液、粉尘或气体接触眼部所致。致眼损伤的化学物质大致有十余大类，最主要为酸和碱类烧伤。,53,酸碱化学伤,酸性烧伤 酸可使组织蛋白发生凝固变性和坏死，在损伤表面形成“屏障”，阻止向深层渗透扩散 损伤区界限较分明，创面较浅，深部组织损伤较轻 一般修复较快，预后相对较好 氢氟酸可迅速进入前房，损伤严重,碱性烧伤 常见由NaOH、生石灰、氨水所致 可溶解脂肪、蛋白质，快速扩散渗透到深部组织 损伤区界限模糊，深浅难定
14、，持续性破坏 持续性眼表损伤，角膜溃疡迁延不愈 诱发新生血管长入形成瘢痕，后期易形成结膜囊缩窄、睑球粘连等 修复时间长，病情易反复，久治不愈，预后极差,54,临床表现与并发症,眼化学伤的临床过程 烧伤始发期：接触即刻。评估指标为眼表损伤面积、角膜缘苍白范围、角膜混浊的面积和程度、是否有眼压升高及晶体混浊 急性期：迅速发生的进行性眼表及眼内炎症，伴有周边部角膜细胞增生移行，重建眼表上皮 早期修复期：眼表早期上皮再生，急性炎症向慢性炎症、基质修复和瘢痕形成过渡，上皮及基质细胞显著增生，损伤区表面上皮化；但重度烧伤易出现基质溃疡及穿孔 晚期修复期：眼表上皮化已完成或近于完成，重症患者则表现为广泛血管
15、翳，睑球粘连及眼睑畸形、干眼症、青光眼、白内障、低眼压、葡萄膜炎、眼球萎缩等后遗症,55,临床表现与并发症,I度烧伤,眼睑结膜轻度充血水肿 角膜上皮损伤 角膜缘无缺血区,56,临床表现与并发症,眼睑皮肤或睑缘充血、水肿和水泡，无后遗症。结膜血管稀少、贫血角膜基质浅层水肿混浊角膜缘缺血区1/4周,II度烧伤,57,临床表现与并发症,眼睑皮肤及结膜坏死，修复期出现睑球粘连角膜基质深层水肿混浊，角膜缘缺血区1/41/2周治愈后可遗留角膜斑翳，影响视力,III度烧伤,58,临床表现与并发症,大多为强碱引起眼睑结膜全层坏死角膜全层混浊呈瓷白色，基质溶解，穿孔角膜缘缺血区1/2周并发症多：葡萄膜炎、继发性
16、青光眼、白内障多遗留角膜白斑,IV度烧伤,59,临床表现与并发症,60,急救和治疗,争分夺秒现场彻底冲洗眼部，是处理眼化学伤的最重要一步 冲洗方法 就地取材 翻转眼睑，转动眼球， 至少冲洗30分钟 直至结膜囊pH值为7,急救,61,急救和治疗,急救后继治疗,始发期：创面清创，散瞳，抗感染，严重碱烧伤可行前房穿刺或结膜切开 急性期 抗生素预防感染 合理使用激素，抑制炎症及新生血管形成 促进眼表修复，减少组织溶解和溃疡形成早期修复期：加强眼表修复，必要时睑裂缝合；预防睑球粘连晚期修复期：根据病情选择适当的手术 后遗症治疗,62,其它眼外伤,热烧伤及冻伤辐射性眼外伤眼电击伤应激性损伤,电光性眼炎 “雪盲” 紫外线损伤,63,重点内容,穿通性眼外伤的临床表现化学性眼外伤的急救及处理原则眼球钝挫伤（前房积血、虹膜及睫状体损伤）的诊断及处理,
