1、 宁波市鄞州区第二医院神经外科1病例一患者，女性， 42岁，头痛 1月，加重 4天入院。反复询问无外伤史。既往史等无特殊。查体：血压 141/91mmHg，余无明显特殊， GCS4-5-6分。辅助检查：急诊头颅 CT：右侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿，中线结构左偏，蛛网膜下腔出血可疑，脑组织肿胀。入院相关化验检查均特殊异常。诊断：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑肿胀。2病例一第 1天急诊 CT片：3病例一入院第二天头颅 MRI：4病例一入院第 4天（月经期过后）头痛明显加剧，难以忍受。局麻下行 “ 钻孔引流术 ” ，手术顺利，手术后头痛症状立即好转。术后第二天 CT：病例一术后 40
2、小时，因患者症状明显好转，头痛几乎消失，连续 40小时引流量约27ml，术后第二天几乎无新鲜引流液，予以拔除引流管。过程顺利。拔管后当天晚上患者头痛逐渐加剧，次日下午因头痛难以忍受再次复查头颅 CT：硬膜下积液，中线偏移明显。病例一当天观察，次日患者头痛仍有加重，不断地口服止痛片。再次复查 CT：硬膜下积液增加。再次局麻下手术 “ 钻孔引流术 ” 。术中观察颅内压较高，流出液体几乎全为淡黄色脑脊液。病例一术后当即复查头颅 CT：手术效果不完全满意，但患者头痛马上得到缓解，不需服用止痛片。病例一手术 7天后拔管，但术后引流液很少，以至于考虑应用尿激酶冲洗血肿腔。拔管后复查头颅 MRI及 MRV。
3、硬膜下血肿残余，但中线基本居中。 MRV无明显阳性发现。病例一出院前 CT复查：疗效基本满意，但仍有占位效应，侧脑室有受压表现。安全出院。病例一问题：1.患者年龄不大， 42岁，外伤不明确，发病机制？2.术后早期复发的原因？拔引流管的时机？复发慢性硬膜下血肿的处理？3.治疗过程有没有明显缺陷？病例二病史介绍：患者，男性， 48岁，意识不清伴呕血 10小时 4月 28日 0： 30入院神经内科。查体：生命体征尚稳定，体温36.7 ， Bp140/70mmHg，呼吸 21次 /分，脉搏79次 /分。双侧瞳孔 2.5mm，对光反射灵敏。四肢躁动不合作，病理征未引出。 GCS1-2-4。辅助检查：血常
4、规： WBC21.45x109/L， N:91%。余无特殊。头颅 CT：蛛网膜下腔出血，侧脑室及三脑室扩大。诊断：左侧后颅窝硬膜下血肿，小脑挫伤，蛛网膜下腔出血，急性脑积水4月 28日急诊头颅 CT13病例二治疗经过：入院后追问病史，患者在卫生间摔倒。入院后 8小时（ 9： 36）复查头颅 CT：左侧小脑挫伤，小脑硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑积水。转入 ICU。10小时后神经外科接手。建议手术，患者家属带片子展转其他医院咨询。入院 14小时接受 “ 脑室外引流术 ” ，术后继续 ICU治疗。术后次日（ 4.9， 10： 13）复查头颅 CT：无明显改善，12： 00再次手术 “ 开颅血肿清除
5、术 ” 。术后病情迅速得到缓解。5月 3日基本清醒，能指令动作。5月 5日（ 1周）转回神经外科病房。5月 6日因痰不能咳出行 “ 气管切开术 ” 。5月 8日夹闭脑室引流管 24小时复查头颅 CT后拔除。4月 28日复查 4月 29日术后复查155月 2日复查头颅 CT：165月 8日夹闭引流管 24小时后复查：17病例二5月 9日下午（住院 11天）拔管第二天，患者突然昏迷不醒。复查头颅 CT：急性脑积水。急诊再次行 “ 左侧侧脑室外引流术 ” 。术后患者逐渐转清醒，手术效果满意。5月 16日查出脑脊液培养：鲍曼不动杆菌（ +）（污染？）5月 26日（第二次外引流手术后 16天）反复脑脊液
6、常规、生化及培养无炎症表现。患者已经基本清醒，简单合作，主动抓持物品，试夹管 24小时无变化。予以拔除脑室引流管（患者反复置管腰大池引流，可以少量取样，但均无脑脊液流出）。5月 22日复查头颅 CT：195月 9日患者昏迷后复查头颅 CT：205月 10日左侧外引流后复查头颅 CT：21病例二5月 26日当晚（入院 28天）患者昏迷，复查头颅 CT：脑积水加重。再次行 “ 脑室外引流术（第三次） ” 。术后患者又逐渐清醒。 6月 6日能正确按指令动作。但是脑室外引流管自此不能试夹闭，一夹即昏迷，开放就清醒。5月 26日拔管后当晚昏迷，复查头颅 CT：23病例二脑室外引流管不能拔除，腰大池又没有
7、作用，脑脊液清亮，但脑脊液常规潘氏试验（ +），白细胞 20个。怎么办？转上级医院继续治疗？6月 17日局麻下继续行 “ 右侧侧脑室 Ommaya置入术 ” ，利用 Ommaya穿刺并拔除左侧侧脑室引流管。患者病情逐渐好转。6月 22日再次转回神经外科。6月 27日上午撤除 Ommaya穿刺针。下午即出现意识障碍。重新穿刺后神志清。引流量需要 300ml/24小时左右效果最佳。6月 19日 OMMAYA囊植入后 2天及 6天后头颅 CT：25病例二不能无限期穿刺 Ommaya，怎么办？转上级医院？7月 21日（住院 85天， Ommaya放置 34天）行 “ 脑室腹腔分流术 ” ，术后患者神志
8、清，反应良好。7月 22日连续出现 2次癫痫大发作，但发作后神志清，能配合动作。7月 24日，患者突然昏迷不醒，血压下降，心率变慢，双瞳散大固定。复查头颅 CT：脑积水。重新穿刺 Ommaya囊，压力达到 400mm水柱。生命体征逐渐稳定，但仍然昏迷不醒。当晚行 “ 分流管探查 ” ，脑室端分流阀堵塞，予以重新更换。但患者自此不再苏醒，瞳孔 2.0mm，对光反射消失。次年 1月 14日死亡。历时 261天。7月 22日分流术后次日复查头颅 CT：27病例二问题：1.脑积水脑室外引流的放置时间， Ommaya囊穿刺引流时间？2.引流管拔管时机？3.脑脊液不能满足及时分流时的处理措施？4.分流后短期内堵塞的处理？
